PERSATUAN BULUTANGKIS SEMEN GRESIK

(BADMINTON ASSOCIATION OF SEMEN GRESIK)

SEKRETARIAT: GEDUNG UTAMA PT SEMEN INDONESIA (PERSERO) Tbk.
JL. VETERAN , GRESIK – JAWA TIMUR
TELP.(031) 3981732, 3981745 EXT. 3448/3191 FAX. (031) 3983209,3972264

SURAT IJIN MUTASI

Nomor : 002.1/PBSI/PBSG/2/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Perkumpulan : PB SEMEN GRESIK
Pengkab/ Pengkot Asal : Pengkab/ Pengkot PBSI Gresik
Pengprov : PBSI Jawa Timur
Bahwa terhitung mulai tanggal 1 Februari 2017 memberikan ijin mutasi Atlit kepada :
Nama : Aghisna Fatkhul Laili
Kelahiran : Blitar, 02 Januari 1997
Perkumpulan Tujuan : PB SENDAWAR BADMINTON CLUB (SBC)
Pengkab/ Pengkot Tujuan : PBSI Kutai Barat
Pengprov Tujuan : Kalimantan Timur
Sehubungan dengan mutasi atlet tersebut di atas, disampaikan hal-hal sebagai berikut :
Inisiator mutasi : Atlet bersangkutan / Perkumpulan Tujuan
Kesepakatan kompensasi : Rp. 0,- atau Rp. ..........................
(batasan nilai kompensasi sesuai peraturan)
Hak Pengkab/ Pengkot Asal : Rp. ......................................
(prosentase dari nilai kompensasi sesuai peraturan)
Hak Pengprov asal : Rp .......................................
(prosentase dari nilai kompensasi sesuai peraturan)
Demikian surat ijin mutasi atlit ini dibuat untuk tujuan legalitas perpindahan atlit antar
perkumpulanPBSI, hal-hal lain yang berkaitan dengan hak dan kewajiban atlit pada PORPROV dan/atau
Pra PON/ PON mengikuti Peraturan yang berlaku dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Gresik, 1 Februari 2017

PB SEMEN GRESIK PENGKAB PBSI GRESIK
SEKRETARIS UMUM KETUA

Achmad Fauzan Mahin S. Pd., MM.

PENGPROV PBSI JAWA TIMUR

KETUA

Wijanarko Adi Mulya

Tembusan :
1) Pengprov PBSI Jawa Timur
2) Bidang Keabsahan dan SI PP PBSI
3) Pihak terkait
4) Arsip