PERMOHONAN MUTASI ATLET

Nomor : Praya, 30 Desember 2022

Sifat :-
Lampiran : 1 (Satu) gabung
Perihal : Perpindahan/Mutasi Atlet

Kepada YTH.
Ketua Pengcab IMI Kabupaten Lombok Tengah
Di-
Praya

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUPRIADI
Jabatan/Club : KETUA CLUB BR ADVENTURE

Dengan ini mengajukan Permohonan Mutasi/perpindahan Atlet Grastrack/GTX dari

Club BR ADVENTURE dalam rangka mengikuti Pekan Olah Raga Provinsi Nusa Tenggara
Barat (Porprov NTB) tahun 2023 ke Kabupaten Lombok Barat. Nama atlet yang akan mutasi
adalah :

1. MUHAMMAD DAFFA DAMIA ( Club BR ADVENTURE )

2. MUQTADA FASYA ALSADR ( Club BR ADVENTURE )

Adapun alasan Permohonan Mutasi adalah: untuk meningkatkan prestasi atlet ,

selanjutnya bersama ini kami lampirkan semua persyaratan yang diatur dalam Peraturan
Mutasi Atlit.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas kerjasamanya disampaikan terima
kasih.

Ketua Pengcab IMI Lombok Tengah Ketua Club BR ADVENTURE

LALU FIRMAN WIJAYA, ST.,MT SUPRIADI

Tembusan :
1. Ketua KONI Kabupaten Lombok Tengah;
2. Ketua KONI Provinsi NTB.
 PENGCAB IMI LOMBOK TENGAH

Nomor : Praya, 02 Januari 2023

Sifat :-
Lampiran : 1 (Satu) gabung
Perihal : Rekomendasi Perpindahan/Mutasi Atlet

Kepada YTH.
Ketua Pengcab IMI Kabupaten Lombok Barat
Di-
Tempat

Salam Olahraga

Sehubungan dengan surat permohonan Mutasi/perpindahan Atlet Grastrack/GTX dari

Club BR ADVENTURE TEAM tanggal 30 Desember 2022 untuk mengikuti Pekan Olah
Raga Provinsi Nusa Tenggara Barat (Porprov NTB) tahun 2023 ke Kabupaten Lombok Barat.
Nama atlet yang akan mutasi adalah :

3. MUHAMMAD DAFFA DAMIA (Club BR ADVENTURE )

4. MUQTADA FASYA ALSADR (Club BR ADVENTURE )

Setelah melakukan klarifikasi dan verifikasi terhadap permohonan mutasi atlet yang
bersangkutan , maka kami memberikan Rekomendasi untuk Menerima Mutasi Atlet dengan
alasan Mutasi adalah : untuk meningkatkan prestasi atlet .

Demikian Rekomendasi Mutasi Atlet ini dikeluarkan untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya dan dilaksanakan dengan rasa tangggungjawab.

Mengetahui : Ketua
Ketua KONI Lombok Tengah Pengcab IMI Kab.Lombok Tengah

M. SYAMSUL QOMAR LALU FIRMAN WIJAYA, ST.,MT

Tembusan :
3. Ketua KONI Kabupaten Lombok Barat;
4. Ketua KONI Provinsi NTB.