Nomor : 015 /TICB/VIII/2019 Boyolali, 15 Agustus 2019

Lamp : 1 bendel
Hal : Permohonan Partisipasi
Kepada
Yth. Ketua Taekwondo Indonesia
Kabupaten / Kota Se- Jawa Tengah
di-
TEMPAT

Sehubungan akan diadakan Kejuaraan Taekwondo se- Jawa Tengah “ BUPATI

BOYOLALI CUP TAEKWONDO CHAMPIONSHIP 2019”. pada besuk :
Hari : Sabtu-Minggu
Tanggal : 5 s/d 6 Oktober 2019
Tempat : Balai Sidang Mahesa Boyolali
Jl. Kates Boyolali
Pengurus Taekwondo Kabupaten Boyolali mohon dengan hormat pada Bapak
Ketua Taekwondo Indonesia Kabupaten / Kota Se- Jawa Tengah untuk dapat berpartisipasi
dalam kegiatan tersebut diatas. (proposal terlampir)
Demikian atas perhatian dan Kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

PANITIA BUPATI BOYOLALI CUP TAEKWONDO CHAMPIONSHIP 2019

MASKUR MUJIONO, S.Psi. S.Pd HERI WIYANTO, S.Pd

Ketua Kegiatan Sekretais

Mengetahui :
PENGURUS TAE KWON DO INDONESIA
KABUPATEN BOYOLALI

GATOT SRI PURWANTO,SE.MM

Ketua

Tembusan Kepada Yth :

1. Ketua Taekwondo Indonesia Provinsi Jawa Tengah
2. Ketua KONI Kab. Boyolali
3. Kepala Dikpora Kab Boyolali
4. Arsip.
 BUPATI BOYOLALI CUP TAEKWONDO CHAMPIONSHIP 2019

A. LATAR BELAKANG

Taekwondo merupakan salah satu cabang olahraga yang sangat populer baik dikalangan
masyarakat umum maupun di sekolah-sekolah yang menjadi bagian dari kegiatan ekstrakulikuler
siswa, bahkan Taekwondo juga merupakan cabang olahraga resmi yang dipertandingkan di Multi
event baik tingkat Daerah, Nasional maupun Internasional.
Perkembangan olahraga Taekwondo di Jawa Tengah pada khususnya dan Indonesia pada
umumnya sudah sedemikian pesatnya dengan jumlah anggota yang mencapai lebih dari
setengah juta orang diseluruh propinsi yang ada di Indonesia.. Kota Magelang sebagai salah
satu Kotamadya di Indonesia telah mengembangkan olahraga Taekwondo dimana pada saat
sekarang ini sedang mengalami peningkatan yang luar biasa dalam perkembangannya,
khususnya dikalangan anak-anak, dewasa maupun orangtua. Untuk itu perlu dilakukan
pembinaan prestasi dengan penyelenggaraan kejuaraan baik tingkat, kota, wilayah, propinsi
atau pun nasional.
Menyikapi perkembangan tersebut, Pengurus Taekwondo Indonesia Cabang Kabupaten
Boyolali bermaksud menyelenggarakan Kejuaran Se- JAWA TENGAH yaitu “BUPATI BOYOLALI
CUP TAEKWONDO CHAMPIONSHIP 2019” Kejuaraan ini merupakan program kerjuaraan
tahunan yang dilaksanakan oleh pengurus Taekwondo cabang Kabupaten Boyolali dan
merupakan salah kejuaraan yang dijadikan barometer di Tingkat Jateng khususnya dan nasional
pada umumnya. Kejuaraan ini dimaksudkan untuk membina atlet level Pra Kadet, Kadet, Yunior
untuk Kelas Festival, Kelas Pemula hingga Kelas Prestasi.
Untuk itu kami selaku pengurus taekwondo indonesia sangat mengharapkan suport dari
seluruh Pengprov dan Pengcab Se Jawa dalam pelaksanaan kegiatan ini.

B. NAMA KEJUARAAN
“ BUPATI BOYOLALI CUP TAEKWONDO CHAMPIONSHIP ”

C. TEMA KEJUARAAN
“ BOYOLALI SPORT AND ART ’’

D. TUJUAN
1. Pembibitan dan peningkatan prestasi atlet-atlet Taekwondo-in di level Pra Kadet, Kadet
dan Yunior untuk kelas Festival, Pemula dan Prestasi
2. Sebagai tolak ukur prestasi Atlet Taekwondo Indonesia pada umumnya dan khususnya
Atlet Nasional
3. Membina persatuan dan kesatuan para Atlet Taekwondo Indonesia.
 Tujuan Eksternal
1. Mengenalkan ikon Kabupaten Boyolali
2. Memperkenalkan Tempat tempat wisata Kabupaten Boyolali

E. PESERTA
Peserta “BUPATI BOYOLALI CUP TAEKWONDO CHAMPIONSHIP” Tahun 2019 adalah atlet
Taekwondo Pra Kadet, Kadet dan Junior baik yang mewakili Pengkab/Pengkot maupun
Club/Dojang yang sudah terdaftar dimasing-masing Pengkab/Pengkot di Jawa Tengah.

F. TARGET PESERTA
Target perserta yang diharapkan adalah 850 peserta.

G. WAKTUPELAKSANAAN
Hari : Sabtu s/d Minggu
Tanggal : 5 s/d 6 Oktober 2019
Waktu : 08.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Balai Sidang Mahesa Boyolali
Jl.Kates Boyolali

H. PENDAFTARAN
1. Entry by name & class:
Tanggal : Sejak Proposal dipublikasikan s/d 25 September 2019
Jam Kerja : 08.00 – 19.00 WIB
Alamat Pengirim Berkas : Sekretariat UKM Taekwondo UNS Gedung Graha UKM Lantai
2 Jl. Soetami No. 36a, Kentingan, Jebres, Surakarta
Email : taekwondo.boyolali@gmail.com
CP : Arif Priambodo (0857 2900 9913)

2. Kelengkapan berkas
a. Semua berkas persyaratan foto copi dan bukti transfer pembayaran pendaftaran
diterima maksimal tanggal 25 September 2019 sampai di lokasi, dikirim ke alamat:
Sekretariat UKM Taekwondo UNS Gedung Graha UKM Lantai 2 Jl. Soetami No. 36a,
Kentingan, Jebres, Surakarta Sekretariat UKM Taekwondo UNS Gedung Graha UKM
Lantai 2 Jl. Soetami No. 36a, Kentingan, Jebres, Surakarta
b. Apabila sampai batas waktu tangal 25 September 2019 tidak memberikan informasi/
konfirmasi Pembayaran kepada Panitia, maka dianggap mengundurkan diri dan tidak
mengikuti kejuaraan.
c. Berkas / persyaratan asli ditunjukan pada saat Technical Meeting.
d. Kuota pendaftaran adalah sebanyak + 850 peserta.
 e. Apabila sebelum Tanggal 25 September 2019 quota sudah terpenuhi, maka
pendaftaran akan ditutup.
f. Seluruh berkas pendaftaran peserta/atlet dimasukkan kedalam map:
 Pra Kadet : Dimasukkan dalam Map warna Merah
 Kadet : Dimasukkan dalam Map warna Biru
 Yunior : Dimasukkan dalam Map warna Hijau
Untuk Kelas Festival, Pemula dan Prestasi agar dibungkus dan diikat secara terpisah.

I. BIAYA
1. Biaya Pendaftaran per Atlet Rp 200.000,- (sama untuk kelas Festival, Pemula dan Kelas
Prestasi).

2. Pendaftaran Tim Rp. 150.000,-/Tim. Apabila mengirimkan lebih dari 1 Tim Kelas Prestasi,
(Tim A dan Tim B) maka biaya pendaftaran tim dihitung dua kali (Rp. 300.000,-).

3. Pendaftaran Atlet Poomsae Pair Prestasi Rp. 300.000,- (2 atlet).

4. Pembayaran Terakhir diterima paling lambat tanggal 25 September 2019, dikirim melalui
Transfer Rekening ke:

Nama di Rekening : VANDY HUTOMO

Nama Bank : Bank JATENG

No. Rekening : 2-026-16458-6

5. Pembayaran atau transfer agar dikonfirmasi ke Bendahara Contact Person :

• Sabeum Vandy Hutomo Hp. - 0856 4223 8878 (Telp)
- 0895 3910 13299 ( WA)
 Sabeum Banyu Samtidar, S.Pd Hp. - 0852 2927 6746
Email : bayusamtidar@gmail.com
Bukti transfer dikirim via WA/email ke alamat dan dibawa pada saat Technical Meeting

J. TECHNICAL MEETING & TIMBANG BADAN

1. Technical Meeting
Hari & Tgl : Minggu / 29 September 2019
Waktu : 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : Balai Bung Karno (Jl. Duren 10 Siswodipuran Boyolali)

Keterangan :
Bagi yang tidak menghadiri Technical Meeting dianggap menyetujui hasil Technical Meeting
serta Drawing Lots yang sudah dilaksanakan.
 2. Timbang Badan
Hari : Jumat & Sabtu
Tanggal : 4 & 5 Oktober 2019 (H-1 sebelum jadwal bertanding)
Waktu : 10.00 s/d.17.00 WIB
Tempat : Balai Sidang Mahesa Boyolali Jl.Kates Boyolali

Keterangan :
Timbang badan dilakukan H-1 sebelum pertandingan (untuk Kyorugy kelas Prestasi). Tidak
ada toleransi kelebihan untuk berat badan. Apabila sampai dengan batas waktu yang
ditentukan berat badan atlet masih di atas berat badan yang diikuti maka akan di
diskualifikasi.

K. KATEGORI PERTANDINGAN

1. KYORUGI “PRA KADET FESTIVAL”

NO PUTRA BERAT BADAN PUTRI BERAT BADAN

1 Under 20 < 20.00 kg Under 18 < 18.00 kg
2 Under 22 20.01 – 22.00 kg Under 20 18.01 – 20.00 kg
3 Under 24 22.01 – 24.00 kg Under 22 20.01 – 22.00 kg
4 Under 26 24.01 – 26.00 kg Under 24 22.01 – 24.00 kg
5 Under 28 26.01 – 28.00 kg Under 26 24.01 – 26.00 kg
6 Under 30 28.01 – 30.00 kg Under 28 26.01 - 28.00 kg
7 Under 32 30.01 – 32.00 kg Under 30 28.01 – 30.00 kg
8 Under 34 32.01 – 34.00 kg Under 32 30.01 – 32.00 kg
9 Under 36 34.01 – 36.00 kg Under 34 32.01 – 34.00 kg
10 Under 38 36.01 – 38.00 kg Under 36 34.01 – 36.00 kg
11 Under 40 38.01 – 40.00 kg Under 38 36.01 – 38.00 kg
12 Under 42 40.01 – 42.00 kg Under 40 38.01 – 40.00 kg
13 Under 44 42.01 – 44.00 kg Under 42 40.01 – 42.00 kg
14 Under 46 44.01 – 46.00 kg Under 44 42.01 – 44.00 kg
15 Over 46 Max 50 kg Over 44 Max 50 kg
Kategori Usia 7 -12 thn (kelahiran tahun 2007- 2012)

2. KYORUGI “PRA KADET PRESTASI”

NO PUTRA BERAT BADAN PUTRI BERAT BADAN
1 Under 31 < 31.00 kg Under 27 < 27.00 kg
2 Under 33 31.01 – 33.00 kg Under 29 27.01 – 29.00 kg
3 Under 35 33.01 – 35.00 kg Under 31 29.01 – 31.00 kg
4 Under 37 35.01 – 37.00 kg Under 33 31.01 – 33.00 kg
5 Under 39 37.01 – 39.00 kg Under 35 33.01 – 35.00 kg
6 Under 41 39.01 – 41.00 kg Under 37 35.01 – 37.00 kg
7 Over 41 – 45 41.01 – 45.00 kg Over 37 - 41 37.01 – 41.00 kg
Kategori Usia 7 -12 thn (kelahiran tahun 2007- 2012)
3. Kategori Poomsae “PRA KADET FESTIVAL” Perorangan Putra dan Putri
NO GEUP / SABUK Wajib 1 Wajib 2
1 Putih sd Kuning Basic 1 Basic 2
2 Kuning Strip sd Hijau Basic 3 Teugeuk 1
3 Hijau Strip sd Biru Teugeuk 2 Teugeuk 3
4 Biru Strip sd Merah Teugeuk 4 Teugeuk 5
Kategori Usia 7 -12 thn (kelahiran tahun 2007- 2012)

4. Kategori Kyorugi “KADET FESTIVAL”

NO PUTRA BERAT BADAN PUTRI BERAT BADAN
1 Under 32 < 32.00 kg Under 29 < 29.00 kg
2 Under 35 32.01 – 35.00 kg Under 32 29.01 – 32.00 kg
3 Under 38 35.01 – 38.00 kg Under 35 32.01 – 35.00 kg
4 Under 41 38.01 – 41.00 kg Under 38 35.01 – 38.00 kg
5 Under 44 41.01 – 44.00 kg Under 41 38.01 – 41.00 kg
6 Under 47 44.01 – 47.00 kg Under 44 41.01 – 44.00 kg
7 Under 50 47.01 – 50.00 kg Under 47 44.01 – 47.00 kg
8 Over 50 – 57 50.01 – < 57.00 kg Over 47 – 50 47.01 – < 50.00 kg
Kategori Usia 13 – 15 thn (kelahiran tahun 2004- 2006)

5. Kategori Kyorugi “KADET PRESTASI””

NO PUTRA BERAT BADAN PUTRI BERAT BADAN
1 Under 33 < 33 kg Under 31 < 31,00 kg
2 Under 36 33,01 – 36,00 kg Under 34 31,01 – 34,00 kg
3 Under 39 36,01 – 39,00 kg Under 37 34,01 – 37,00 kg
4 Under 42 39,01 – 42,00 kg Under 40 37,01 – 40,00 kg
5 Under 45 42,01 – 45,00 kg Under 43 40,01 - 43,00 kg
6 Under 48 45,01 – 48,00 kg Under 46 43,01 – 46,00 kg
7 Under 51 48,01 – 51,00 kg Under 49 46,01 - 49,00 kg
8 Under 54 51,01 – 54,00 kg Under 51 49,01 – 51,00 kg
9 Over 54 – 60 54,01 – < 60,00 kg Over 51 - 55 51,01 - < 55 kg
Kategori Usia 13 – 15 thn (kelahiran tahun 2004 - 2006)

6. Kategori Poomsae “KADET FESTIVAL” Perorangan Putra danPutri

NO GEUP Wajib 1 Wajib 2
1 Putih sd Kuning Basic 1 Basic 2
2 Kuning Strip sd Hijau Teugeuk 1 Teugeuk 2
3 Hijau Strip sd Biru Teugeuk 2 Teugeuk 3
4 Biru Strip sd Merah Teugeuk 4 Teugeuk 5
Kategori Usia 13 – 15 thn (kelahiran tahun 2004 - 2006)

7. Kategori Kyorugi “JUNIOR PEMULA”

NO PUTRA BERAT BADAN PUTRI BERAT BADAN
1 Under 45 < 45.00 kg Under 42 < 42.00 kg
2 Under 48 45.01 – 48.00 kg Under 45 42.01 – 45.00 kg
 3 Under 51 48.01 – 51.00 kg Under 48 45.01 – 48.00 kg
4 Under 54 51.01 – 54.00 kg Under 51 48.01 – 51.00 kg
5 Under 57 54.01 – 57.00 kg Under 55 51.01 – 55.00 kg
6 Under 60 57.01 – 60.00 kg Under 58 55.01 – 58.00 kg
7 Under 63 60.01 – 63.00 kg Under 61 58.01 – 61.00 kg
8 Under 66 63.01 – 66.00 kg Under 64 61.01 – 64.00 kg
9 Under 69 66.01 – 69.00 kg Under 67 64.01 – 67.00 kg
10 Over 69 >. 69.01 kg Over 67 >. 67.01 kg
Kategori Usia 16 – 18 thn (kelahiran tahun 2001 - 2003)

8. Kategori Kyorugi “JUNIOR PRESTASI”

NO PUTRA BERAT BADAN PUTRI BERAT BADAN
1 Under 48 Max 48.00 kg Under 44 Max 44.00 kg
2 Under 51 48.01 - 51.00 kg Under 46 44.01 – 46.00 kg
3 Under 55 51.01 – 55.00 kg Under 49 46.01 – 49.00 kg
4 Under 59 55.01 – 59.00 kg Under 52 49.01 – 52.00 kg
5 Under 63 59.01 – 63.00 kg Under 55 52.01 – 55.00 kg
6 Under 68 63.01 – 68.00 kg Under 59 55.01 – 59.00 kg
7 Under 73 68.01 – 73.00 kg Under 63 59.01 – 63.00 kg
8 Over 73 Min 73.01 kg Over 63 Min 63.01 kg
Kategori Usia 16 – 18 thn (kelahiran tahun 2001 - 2003)

9. Kategori Poomsae “JUNIOR PEMULA” Perorangan Putra dan Putri

NO GEUP / SABUK Wajib 1 Wajib 2
1 Putih sd Kuning Basic 1 Basic 2
2 Kuning Strip sd Hijau Teugeuk 1 Teugeuk 2
3 Hijau Strip sd Biru Teugeuk 2 Teugeuk 3
4 Biru Strip sd Merah Teugeuk 4 Teugeuk 5
Kategori Usia 16 – 18 thn (kelahiran tahun 2001 - 2003)

10. Kategori POOMSAE PRESTASI

Kategori Kelas Poomsae Wajib
PRA KADET Taeugeuk 3, 4, 5, 6, 7, 8
Individual (Putra/Putri) KADET Taeugeuk 4, 5, 6, 7, 8, Koryo,
JUNIOR Taeugeuk 5, 6, 7, 8, Koryo, Keumgang, Taebaek
PRA KADET Taeugeuk 3, 4, 5, 6, 7, 8
Pairs KADET Taeugeuk 4, 5, 6, 7, 8, Koryo,
JUNIOR Taeugeuk 5, 6, 7, 8, Koryo, Keumgang, Taebaek

L. PERSYARATAN PESERTA
1. Mengisi data atlet dan surat ijin orangtua/wali (wajib bermaterai).
2. Fotocopy akte kelahiran dan Sertifikat Sabuk. (Asli dibawa & ditunjukan waktu
pemberkasan (Technical Meeting).
3. Surat keterangan dari Dokter.
4. Foto berwarna, berdobok ukuran 3 X 4 sebanyak 2lembar.
 5. Surat Rekomendasi Pengkab/Pengkot Taekwondo Indonesia Provinsi Jawa Tengah.
6. Persyaratan peserta dimasukan kedalam stopmap bertali.
7. Bagi pelatih & atlit yang terlibat dalam YUTI/UTI PRO/Organisasi yang bergerak diluar PBTI
tidak diperbolehkan ikut serta dalam pertandingan.
8. Diharapkan kejujuran dalam mendaftar dan mengisi data Berat Badan, Tinggi Badan serta
Sabuk untuk atlet yang mengikuti kejuaraan Kyorugi kelas Festival dan Pemula,
mengingat sistem drawing menggunakan parameter tersebut diatas.
9. Apabila ternyata pada saat pertandingan terbukti data yang dimasukkan tidak benar,
maka atlet tersebut akan didiskualifikasi.
10. Biodata Atlet agar diisi secara lengkap dan benar serta menggunakan huruf capital dan
sesuai dengan nama yang tercantum didalam Akta Kelahiran, karena akan dipergunakan
sebagai dasar pembuatan Piagam Penghargaan.
11. Semua berkas persyaratan dibawa saat Tehnicel Metting / TM atau dikirim ke alamat :
Sekretariat UKM Taekwondo UNS Gedung Graha UKM Lantai 2 Jl. Soetami No. 36a,
Kentingan, Jebres, Surakarta, sebelum tanggal 29 September 2019.

M. KETENTUAN TAMBAHAN:
1. Manager/Coach/Pelatih dari setiap tim wajib bertanggung jawab penuh atas segala
tingkah laku atlet maupun pendukungnya, baik didalam maupun diluar pertandingan
selama waktu diselenggarakannya kejuaraan ini
2. Pelatih/coach yang mendampingi atlete bertanding sebanyak 2 orang dan yang
mempunyai berlisensi Pelatih tingkat daerah atau Taekwondoin yang dibuktikan dengan
sertifikat Taekwondo serta harus terdaftar resmi sebagai official/pelatih tim yang
didampinginya.
3. Pelatih yang mendampingi atlete bertanding harus memakai coach-card, pakaian rapi,
bersepatu, dan tidak diperkenankan menggunakan topi dan sandal
4. Pelatih/Coach/Official yang mendampingi atlete mengacu pada poin 2 dan 3, apabila tidak
sesuai dengan ketentuan tersebut maka tidak akan diperkenakankan mendampingi atlete
dalam bertanding

N. SISTEM DAN ATURAN PERTANDINGAN

1. Masing-masing Club/Dojang dapat mengirimkan lebih dari 1 (satu) Tim.
2. Pertandingan menggunakan Competition Rule terbaru yang dikeluarkan WTF.
3. Pertandingan Kategori Kyorugi menggunakan system gugur. Katagori Poomsae Festival
dan Pemula menggunakan system gugur (Battle). Sedangkan Katagori Poomsae Prestasi
apabila peserta tiap kelas lebih dari 8 peserta maka akan diadakan babak kualifikasi.
4. Pertandingan Kyorugi PraKadet, Kadet (Festival dan Prestasi) serta Junior (Pemula)
menggunakan Digital Scoring System (DSS), sedangkan pertandingan Kyorugi Junior
Prestasi menggunakan Full Protector Scorring System (PSS).
5. Keputusan Refree bersifat mutlak dan protes ditiadakan.
 6. Semua peserta kategor ikyorugi wajib menggunakan peralatan pertandingan lengkap
(headguard, gumshield, shin-armguard, hugo, handglove, groinprotector) tanpa terkecuali.
7. Panitia hanya menyediakan peralatan pertolongan pertama secara terbatas, sehingga atlet
diharapkan membawa peralatan medis masing-masing.
8. Penghitungan Juara Umum adalah Perolehan medali kelas prestasi yang merupakan
penggabungan dari katagori poomsae dan kyorugi.
9. Untuk Kyorugi dan Poomsae Kelas Prestasi, apabila peserta disalah satu under/kelas
kurang dari 4 peserta, maka pertandingan akan tetap dilaksanakan sebagai kelas eksibisi
dan perolehan medali tidak dihitung sebagai akumulasi perhitungan JuaraUmum.
10. Peserta yang telah terdaftar wajib melakukan penimbangan badan sesuai dengan entry by
class dengan menggunakan Id card. Apabila penimbangan tidak sesuai dengan id-card
dan berat badannya, maka peserta akan didiskualifikasi.
11. Peserta yang telah didiskualifikasi maka uang pendaftaran dinyatakan hangus.

O. KESEHATAN
Panitia menyediakan layanan P3K ditempat pelaksanaan pertandingan. Apabila ada peserta
yang mengalami cidera dan harus mendapatkan perawatan medis di Rumah Sakit maka biaya
menjadi tanggung jawab masing-masing team.

P. PENGHARGAAN
1. KYORUGI (Festival, Pemula & Prestasi)
• Juara I berhak atas Medali Emas : untuk 1 orang
• Juara II berhak atas Medali Perak : untuk 1 orang
• Juara III berhak atas Medali Perunggu : untuk 2 orang

2. POOMSAE (Festival, Pemula & Prestasi)

• Juara I berhak atas Medali Emas : untuk 1 orang
• Juara II berhak atas Medali Perak : untuk 1 orang
• Juara III berhak atas Medali Perunggu : untuk 2 orang

3. PIAGAM PENGHARGAAN
Semua JUARA mendapatkan Piagam penghargaan dari panitia
• Juara Kelas Prestasi mendapatkan piagam penghargaan bertanda tangan Bupati Boyolali
dan Pengprov Taekwondo Indonesia Jawa Tengah
• Juara Kelas Pemula dan Festival mendapatkan penghargaan bertanda tangan Bupati
Boyolali dan Pengkab Taekwondo Indonesia Kabupaten Boyolali

4.PEMBINAAN, PIALA DAN TROPI

• Juara Umum I Kelas Prestasi : mendapatkan Piala BUPATI BOYOLALI dan Uang
Pembinaan Rp. 5.000.000,-
• Juara Umum II Kelas Prestasi : mendapatkan Piala dan Uang Pembinaan Rp. 3.000.000,-
 • Juara Umum III Kelas Prestasi : Piala Tetap dan Uang Pembinaan Rp.2.000.000,-
• Piala Juara Umum I, II dan III Kelas Pemula
• Piala Juara Umum I, II dan III Kelas Festival
• Tropy Best Player Kyorugi dan Pomsae Kelas Prestasi Atlet Putra dan Putri
• Tropy Best Player Wasit

Q. SUSUNAN PANITIA

SUSUNAN KEPANITIAN
BUPATI CUP TAEKWONDO CHAMPIONSHIP TAHUN 2019

1. Pelindung : BUPATI BOYOLALI

2. Pembina : 1. Kepala DISPORAPAR Kabupaten Boyolali
2. Ketua KONI Kabupaten Boyolali
3. Pengprov TI Jateng
3. Penesahat : 1. Sulis Triyana
2. Haryoko
3. Hidayat
4. Penanggungjawab : Gatot Sri Purwanto, SE.MM

5. Ketua Pelaksana : Maskur Mujiono, S.Psi. S.Pd

6. Sekretaris : Heri Wiyanto, S.Pd
7. Bendahara : 1. Vandy Hutomo
2. Banyu Samtidar, S.Pd
8. Kesekreatriatan, Lapangan & Acara
1. Azis Murtadho, S.Si
2. Arif Priambodo
3. Setiawan
4. Niken Wulandari, SE
9. Perwasitan : Perwasitan Pengprov TI Jateng
10. Humas & Keamanan : 1. Nanang Gunarjo
2. Antok Wahyudi, SH
11. Perlengkapan, Dekorasi & Dokumentasi :
1. Mulato
2. Finis Geren
3. Bayu Ardiyansah
4. Marjianto
5. Condro
 12. Konsumsi : 1. Kanti Rahayu, SH
2. Tri Pujianingsih, S.Pd
13. Keamanan : Polsek Kota Boyolali
14. Medis : Dinas Kesehatan Boyolali / RS Pandan Arang
15. Trasportasi : Dewangga
16. Pendanaan & Sponsor : 1. Joko Wuryanto, SE
2. Sunarno, SE

R. CONTACT PERSON

1. Azis Murtadho, S.Si (+ 62 881 2870 322)

2. Arif Priambodo (+62 857 2900 9913)
3. Heri Wiyanto, SPd (+ 62 858 6711 6916)

S. PENUTUP

Demikian proposal ini kami buat dan kami sampaikan, semoga kejuaraan BUPATI BOYOLALI
CUP TAEKWONDO CHAMPIONSHIP dapat berjalan dengan lancar dan sukses. Atas perhatian,
dukungan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

PANITIA BUPATI BOYOLALI CUP TAEKWONDO CHAMPIONSHIP 2019

MASKUR MUJIONO, S.Psi. S.Pd HERI WIYANTO, S.Pd

Ketua Kegiatan Sekretais

Mengetahui :
PENGURUS TAE KWON DO INDONESIA
KABUPATEN BOYOLALI

GATOT SRI PURWANTO,SE.MM

Ketua
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : ...............................................................................................

Pekerjaan : ...............................................................................................

Alamat Rumah : ...............................................................................................

: ...............................................................................................

Telp./Hp. : ...............................................................................................

Orangtua dari Atlet:

Nama : ...............................................................................................

Jenis kelamin : Laki– laki / perempuan

NamaTeam : ...............................................................................................

Kota/Kabupaten : ...............................................................................................

Dengan ini menyatakaan bahwa kami selaku orangtua/wali atlet bersedia menanggung yang terjadi
pada anak kami dalam mengikuti pertandingan “BUPATI BOYOLALI CUP TAEKWONDO
CHAMPIONSHIP” yang akan diselenggarakan pada tanggal 5 s/d 6 Oktober 2019 di DUM Balai Sidang
Mahesa Boyolali Jl.Kates Boyolali

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar–benarnya, serta tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

.....................,.................................20 ....

OrangTua /Wali

MATERAI Rp6.000

( .....................................................)
 BIODATA ATLET & PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT YUTI/UTI PRO

NamaLengkap : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Jeniskelamin : Laki-laki/ Perempuan (coret yang tidak perlu)
Sabuk : ............................................................................................
Berat&Tinggi : ..........Kg/ ............ Cm
Kelas : Festival/Pemula/Prestasi (coret yangtidakperlu)
Kategori : Kyorugi / Poomsae (coret yangtidakperlu)
Alamat Rumah : ............................................................................................
............................................................................................
Telp/Hp :............................................................................................
Kota/Kab : ............................................................................................

Dengan ini menyatakaan bahwa :

1. Saya akan mengikuti segala peraturan yang berlaku didalam pertandingan dan tidak akan
menuntut pihak panitia atas segala macam bentuk kecelakaan yang diakibatkan selama atau
setelah mengikuti Kejuaraan BUPATI BOYOLALI CUP TAEKWONDO CHAMPIONSHIP
2. Saya tidak terlibat atau bergabung dengan YUTI/UTI PRO maupun pernah bertanding pada
pertandingan yang diadakan oleh YUTI/UTI PRO. Apabila saya telah terdaftar dan terbukti
tergabung dengan YUTI/UTI PRO, maka saya bersedia didiskualifikasi.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar–benarnya, serta tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

................ ....., .................................20....

Atlet

Foto Foto MATERAI Rp 6.000

3Foto
x4 3x4
3x4

( .....................................................)
 SURAT PERNYATAAN KONTINGEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ......................................................................................................................

Tempat /tanggal lahir : ......................................................................................................................

Jeniskelamin : Laki– laki /Perempuan

NamaTeam :.......................................................................................................................

Alamat : ......................................................................................................................

......................................................................................................................

Telp/Hp : .....................................................................................................................

Kota/Kabupaten : .....................................................................................................................

Dengan ini kami bersedia menanggung dan mengganti rugi segala bentuk kerugian yang diakibatkan
oleh Tim / Kontingen ( Official, Atlet dan supporter ) bila terjadi hal–hal yang bersifat merugikan
panitia pelaksana dalam bentuk material selama mengikuti BUPATI BOYOLALI CUP TAEKWONDO
CHAMPIONSHIP yang akan diselenggarakan pada tanggal 5 sd 6 Oktober 2019 di DUM Balai Sidang
Mahesa Boyolali Jl.Kates Boyolali

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar–benarnya, serta tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

....................., ................................. 20 ....

Manager Kontingen

MATERAI Rp 6.000

(..........................................................)
 FORM ISIAN ENTRY BY NAME & BY CLASS

NamaTeam :

Kota / Kab :
NO. NAMA LENGKAP PA TGL.LAHIR KYORUGI/ SABUK TB BB KELAS TINGKAT
/ POOMSAE
PI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

CATATAN :
1. FORM ISIAN ENTRY BY NAME DAN BY CLASS INI DIBUAT DALAM BENTUK EXCELL
2. PENGISIAN DENGAN HURUF CAPITAL
3. NAMA HARUS DIISI NAMA LENGKAP SESUAI DENGAN YANG TERCANTUM DIDALAM AKTA KELAHIRAN
4. PA / PI = PUTRA /PUTRI
5. TANGGAL LAHIR MENGGUNAKAN TGL/BLN/THN (CONTOH. 12/01/2002 = 12 JANUARI 2002)
6. TB = TINGGI BADAN, MENGGUNAKAN UKURAN CM
7. BB = BERAT BADAN, MENGGUNAKAN UKURAN KG
8. KELAS = DITULUS KELAS YANG DIIKUTI, YAITU FESTIVAL ATAU PEMULA ATAU PRESTASI
9. TINGKAT = DITULIS TINGKATAN YANG DIIKUTI, YAITU PRA KADET ATAU KADET ATAU JUNIOR
INFO HOTEL DI BOYOLALI
1. Hotel Pondok Indah
Jl. Merapi No. 27 Boyolali
Telp. 0276 321497
081286286990
Jarak dengan lokasi Kejuaraan + 1 Km / 5 menit
2. Hotel Boyolali Indah
Jl. Raya Boyolali – Solo KM 2 Boyolali
Telp. 0276 321660
087836576996
Jarak dengan lokasi Kejuaraan + 1 Km / 5 menit
3. Hotel Puri Merbabu Asri
Jl. Prof Soeharso No. 7 Boyolali
Telp. 0276 321551
Jarak dengan lokasi Kejuaraan + 2 Km / 10 menit
4. Hotel Mutiara Indah
Jl. Raya Boyolali – Semarang KM 1 Boyolali
Telp. 0276 334578
Jarak dengan lokasi Kejuaraan + 2 Km / 10 menit
5. Hotel MINA
Jl. Merbabu No. 96 Boyolali
Telp. 0276 321555
Jarak dengan lokasi Kejuaraan + 1 Km / 5 menit
6. Hotel Permata
Jl. Raya jatimom- Boyolali Jomboran Kemiri
Telp. 0857 2598 9816
Jarak dengan lokasi Kejuaraan + 2 Km / 10 menit