Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)


DEWAN MAHASISWA FMIPA
Jalan Semarang 5, Malang 65145
Telepon. (0341) 551-312 Psw. 265, Faksimile: 0341-562180
Laman:www.um.ac.id

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI STAFF FUNGSIONARIS


DEWAN MAHASISWA FAKULTAS MIPA 2020
UNIVERSITAS NEGERI MALANG

Saya yang bertandatangan dibawah ini:


Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Jurusan/Progam Studi :
NIM :
Alamat Sekarang :
Tlp/Hp :

Dengan ini menyatakan bahwa:


1. Saya bersedia menjadi staff fungsionaris DMF MIPA 2020 hingga akhir
kepengurusan
2. Saya akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku di DMF MIPA 2020

Malang, Februari 2020


Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.3000,00

(Nama Lengkap)
(NIM)

Anda mungkin juga menyukai