DEATH CASE

SEORANG PRIA 65 TAHUN DENGAN ACUTE CORONARY

SYNDROME DAN OEDEM PULMO

DISUSUN OLEH:
HAFIZH NUR SANTOSO G991902026
JOSHUA JOTA ROMADHONA G991906018

PEMBIMBING :
dr. AMINAN, Sp. JP(K)., FIHA.

KEPANITERAAN KLINIK/ PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOEHADI PRIJONEGORO
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan kasus kematian ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan

Klinik Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Fakultas Kedokteran
Universitas Sebelas Maret / RSUD Dr. Soehadi Prijonegoro Sragen. Laporan kasus
kematian dengan judul:

Seorang Pria 65 Tahun Dengan Acute Coronary Syndrome dan

Oedem Pulmo

Hari, tanggal : Jumat, 13 Desember 2019

Oleh:
Hafizh Nur Santoso G991902026
Joshua Jota Romadhona G991906018

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Laporan Kasus Kematian

dr. Aminan, Sp. JP(K)., FIHA.

NIP. 19650718 200312 1 004

1
 STATUS PASIEN

A. Anamnesis
1. Identitas Penderita
Nama : Tn. H
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Banaran Rt : 04/01, Plosorejo, Kerjo,
Karanganyar
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Buruh
No. Rekam Medis : 580860
Tanggal Masuk : 2 Desember 2019 (21:00 WIB)
Tanggal Meninggal : 5 Desember 2019 (24:00 WIB)

2. Keluhan Utama : Nyeri dada

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar oleh keluarga ke IGD RSUD Dr. Soehadi
Prijonegoro Sragen dengan keluhan nyeri dada. Nyeri dada sudah dirasakan
sejak 6 jam SMRS. Nyeri dada kiri menjalar sampai punggung tetap
dirasakan >15 menit dan >2 kali dalam sehari. Selain itu pasien juga
mengeluh sesak nafas Sesak nafas sudah dirasakan sejak 6 jam SMRS.
Sesak nafas tetap dirasakan meskipun pada saat istirahat. Sesak nafas
dirasakan membaik apabila dalam posisi duduk. Sesak nafas tidak
dipengaruhi oleh makanan, debu, cuaca, dan tidak terdengar suara ngik-
ngik. Pasien tidak mengeluhkan mual dan muntah. BAB dan BAK tidak ada
keluhan.

2
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat keluhan serupa : disangkal
b. Riwayat penyakit jantung : disangkal
c. Riwayat penyakit paru : disangkal
d. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
e. Riwayat Diabetes Mellitus : (+) tidak terkontrol
f. Riwayat penyakit ginjal : disangkal
g. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
h. Riwayat stroke : disangkal
i. Riwayat sakit tenggorokan berulang : disangkal
j. Riwayat mondok : disangkal

4. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

a. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
b. Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
c. Riwayat penyakit ginjal : disangkal
d. Riwayat penyakit paru : disangkal
e. Riwayat penyakit jantung : disangkal
f. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

5. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat makan : makan teratur setiap hari
b. Riwayat olahraga : tidak suka berolahraga
c. Riwayat merokok : disangkal
d. Riwayat minum alcohol : disangkal

6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi

Pasien seorang buruh. Pasien menggunakan BPJS untuk biaya
pengobatannya. Pasien makan teratur dengan porsi banyak.

7. Anamnesis sistem dari alloanamnesis

a. Keluhan utama : Nyeri dada

3
b. Sistem saraf pusat : pusing (-), kejang (-), kaku kuduk (-), nyeri
kepala (-).
c. Mata : pandangan berkunang-kunang (-), ikterik (-),
pandangan dobel (-), pandangan berputar (-),
pandangan kabur (-).
d. Hidung : mimisan (-), pilek (-).
e. Telinga : pendengaran berkurang (-), berdenging (-),
keluar cairan (-), darah (-).
f. Mulut : sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), gusi
berdarah (-), mulut kering (-).
g. Leher : JVP meningkat (-), limfadenopati (-)
h. Tenggorokan : sakit menelan (-), sulit menelan (-), suara serak
(-).
i. Sistem respirasi : sesak nafas (+), batuk (-), dahak (-), batuk darah
(-), tidur mendengkur (-).
j. Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat beraktivitas dan istirahat
(+), palpitasi (-), nyeri dada (+)
k. Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (-), nafsu makan berkurang (-
), nyeri perut (-), BAB tidak ada keluhan,
ampeg (-), nyeri ulu hati (-), kembung (-)
l. Sistem muskuloskeletal : lemas (+), nyeri sendi (-) dan kaku sendi (-).
m. Sistem genitourinaria : sering kencing (-), air kencing berwarna merah
(-), nyeri saat kencing (-), darah (-), kencing
nanah (-), sulit memulai kencing (-), kencing
sedikit (-).
n. Ekstremitas atas : luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),
kesemutan (-), bengkak (-), sakit sendi (-),
panas (-), berkeringat (-).
o. Ekstremitas bawah : bekas luka (-), tremor (-), ujung jari terasa
dingin (-/-), kesemutan (-), mati rasa (-),
bengkak (-/-).

4
 p. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tak
stabil (-), menggigil (-).
q. Sistem integumentum : kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), keringat
dingin (-).
r.

B. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada tanggal 2 Desember 2019

1. Keadaan umum : keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran
compos mentis (E4V5M6).
2. Tanda vital
Tensi : 150/90 mmHg
Respirasi : 22 kali per menit.
Nadi : 135 kali per menit, reguler
Suhu : 36,7 °C.
3. Antropometri
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 21,5 kg/m2
4. Kulit : ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-),
bekas garukan (-), purpura (-), krusta (-).
5. Kepala : mesocephal, rambut warna hitam, uban (-), luka (-)
6. Mata : edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor diameter
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-).
7. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan
fungsi pendengaran (-).
8. Hidung : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi
penghidung baik.

5
9. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-),
pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka pada
sudut bibir (-).
10. Leher : JVP R+2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar getah bening (-).
11. Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-),
sela iga melebar (-).
12. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak.
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat.
Perkusi : Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dekstra.
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra.
Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.
Batas jantung kiri bawah: SIC V linea Midclavicularis sinistra
Kesan : batas jantung tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas meningkat, regular, bising (-).
13. Pulmo
a. Depan
Inspeksi : Statis : normochest, simetris.
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Statis : simetris
Dinamis : pergerakan kanan = kiri
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Kanan : sonor.
Kiri : sonor.
Batas paru hepar : pekak relatif di SIC V
pekak absolut di SIC VI
Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing
(-), ronki basah kasar (+), ronki
basah halus (+)

6
 Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing
(-), ronki basah kasar (+), ronki
basah halus (+)
b. Belakang
Inspeksi : Statis : normochest, simetri, sela iga tidak
melebar, retraksi (-).
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri,
sela iga tidak melebar, retraksi
interkostalis (-).
Palpasi : Statis : simetris
Dinamis : fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : sonor.
Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing
(-), ronki basah kasar (+), ronki
basah halus (+).
Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing
(-), ronki basah kasar (+), ronki
basah halus (+).
14. Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri
ketok
costovertebra (-/-).
15. Abdomen
Inspeksi : dinding sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal.
Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-).
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
16. Sitem genitourinaria : ulkus (-), discharge (-), tanda-tanda radang (-).
17. Ekstremitas
Superior dekstra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-
), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat (-),
jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas
(-), tremor halus (-).

7
 Superior sinistra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-
), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat (-),
jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas
(-), tremor halus (-).
Inferior dekstra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-
), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat (-),
jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas(-), tremor halus(-).
Inferior sinistra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-
), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat (-),
jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas
(-), tremor halus (-).

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (2 Desember 2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin* 13,19 g/dL 12,2-18,1
Eritrosit 4,73 juta/ µL 4.04 – 6.13
Hematokrit* 40,,6 % 37.7 - 53.7
Index erirosit
 MCV 85,7 fL 80 – 97
 MCH 27,9 pg 27 – 31.2
 MCHC 32,5 g/dL 31.8 – 35.4
Leukosit 4,89 ribu/µL 4.5 – 11.5
Trombosit 144 ribu/µL 150 – 450
RDW-CV 11,48 % 11.5 – 14.5
MPV 9,187 fL 0 – 99.9
Hitung Jenis
 Neutrofil 78,1 % 37 – 80
 Limfosit 15,7 % 19 – 48

8
  Monosit 5,7 % 0 – 12
 Eosinofil 0,0 % 0–7
 Basofil 0,5 % 0 – 2.5

 Total Neutrofil 3,818 Ribu/uL 1,5-7

 Total Lymphosit 0,76 Ribu/uL 1-3,7

 Total Monosit 0,28 Ribu/uL

Ribu/uL
 Total Eosinofil 0,0
Ribu/uL
 Total Basofil 0,03

KIMIA KLINIK
GDS 268 mg/dL <200
Kreatinin 0,63 mg/dL 0.6 – 1,1
Ureum 34,2 mg/dL 10 – 50

9
 2. Hasil EKG (25 Oktober 2019)

Irama : Sinus
Heart rate : 135 x/menit
Axis : Left Axis Deviation
Gelombang P : 0.10 detik
Interval PR : 0.16 detik
Durasi QRS : 0.08 detik
Hipertrofi :-
Infark : QS di V1-V3 OMI Anteroseptal
Kesan : Sinus ritmis dengan HR 80 x/menit disertai OMI
anteroseptal
D. Resume
Pasien datang diantar oleh keluarga ke IGD RSUD Dr. Soehadi
Prijonegoro Sragen dengan keluhan nyeri dada. Nyeri dada sudah dirasakan
sejak 6 jam SMRS. Nyeri dada kiri menjalar sampai punggung tetap dirasakan
>15 menit dan >2 kali dalam sehari. Selain itu pasien juga mengeluh sesak
nafas Sesak nafas sudah dirasakan sejak 6 jam SMRS. Sesak nafas tetap

10
 dirasakan meskipun pada saat istirahat. Sesak nafas dirasakan membaik apabila
dalam posisi duduk. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh makanan, debu, cuaca,
dan tidak terdengar suara ngik-ngik. Pasien tidak mengeluhkan mual dan
muntah. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan kondisi umum pasien tampak lemah
dan compos mentis, tekanan darah 150/90 mmHg, respirasi 22 kali per menit,
frekuensi nadi 135 kali per menit, reguler, pada pemeriksaan cor didapatkan
ictus kordis tidak kuat angkat, bunyi jantung I-II intensitas meningkat, regular,
bising (-), ronki basah kasar (+) pada kedua lapang paru, ronki basah halus (+)
pada kedua lapang paru. Bacaan hasil lab didapatkan Anemia dan peningkata
ureum kreatinin. Dari bacaan EKG didapatkan kesimpulan sinus ritmis dengan
HR 80 x/menit disertai OMI anteroseptal

E. Diagnosis
Diagnosis etiologi : Penyakit Jantung Koroner
Diagnosis anatomi : Oklusi LAD (Left Anterior Descenden)
Diagnosis fungsional : Killip II

F. Terapi (DPH-0)
a. Non-medikamentosa
 O2 3-5 lpm
 Pemasangan DC (dwelling catheter)
b. Medikamentosa
 Infus Ringer Laktat 20 tpm mikro
 Injeksi Furosemid SP 5-20 mg/ Jam
 Spironolacton 1 x 100 mg
 Atorvastatin 1 x 20 mg
 KSR 1x600mg
 ISDN 3x5mg
 Aspilet 1x80mg

11
G. Evaluasi
 Evaluasi keluhan pasien : sesak nafas, nyeri dada, tanda syok, tanda edema
pulmo
 Evaluasi output urin dan defisit cairan
 Evaluasi KUVS

H. Plan
 Rawat Inap ICCU (Intensive Cardiovascular Care Unit)
 Foto thorax (setelah pasien stabil)
 Echocardiografi (setelah pasien stabil)

I. Prognosis
Ad Vitam : dubia ad malam.
Ad Sanam : dubia ad malam.
Ad Fungsionam : dubia ad malam.

12
 Follow up 3 Desember 2019 (DPH-1)

S = Pasien mengeluh masih sesak napas, ampek, mual

O=
1. Keadaan umum : keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran
compos mentis (E4V5M6).
2. Tanda vital
Tensi : 150/90 mmHg
Respirasi : 32 kali per menit.
Nadi : 150 kali per menit, reguler
Suhu : 36,7 °C.
3. Antropometri
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 21,5 kg/m2
4. Kulit : ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-),
bekas garukan (-), purpura (-), krusta (-).
5. Kepala : mesocephal, rambut warna hitam, uban (-), luka (-)
6. Mata : edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor diameter
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-).
7. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan
fungsi pendengaran (-).
8. Hidung : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi
penghidung baik.
9. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-),
pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka pada
sudut bibir (-).
10. Leher : JVP R+2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar getah bening (-).

13
11. Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-),
sela iga melebar (-).
12. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak.
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat.
Perkusi : Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dekstra.
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra.
Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.
Batas jantung kiri bawah: SIC V linea Midclavicularis sinistra
Kesan : batas jantung tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas meningkat, regular, bising (-).
13. Pulmo
c. Depan
Inspeksi : Statis : normochest, simetris.
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Statis : simetris
Dinamis : pergerakan kanan = kiri
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Kanan : sonor.
Kiri : sonor.
Batas paru hepar : pekak relatif di SIC V
pekak absolut di SIC VI
Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing
(-), ronki basah kasar (+), ronki
basah halus (+)
Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing
(-), ronki basah kasar (+), ronki
basah halus (+)

14
 d. Belakang
Inspeksi : Statis : normochest, simetri, sela iga tidak
melebar, retraksi (-).
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri,
sela iga tidak melebar, retraksi
interkostalis (-).
Palpasi : Statis : simetris
Dinamis : fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : sonor.
Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing
(-), ronki basah kasar (+), ronki
basah halus (+).
Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing
(-), ronki basah kasar (+), ronki
basah halus (+).
14. Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri
ketok
costovertebra (-/-).
15. Abdomen
Inspeksi : dinding sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal.
Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-).
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
16. Sitem genitourinaria : ulkus (-), discharge (-), tanda-tanda radang (-).
17. Ekstremitas
Superior dekstra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-
), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat (-),
jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas
(-), tremor halus (-).
Superior sinistra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-
), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat (-),

15
 jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas
(-), tremor halus (-).
Inferior dekstra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-
), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat (-),
jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas(-), tremor halus(-).
Inferior sinistra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-
), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat (-),
jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas
(-), tremor halus (-).
Lab : CKMB 31

P=
1. Terapi (DPH-1)

a. Non-medikamentosa
 O2 3-5 lpm
 Pemasangan DC (dwelling catheter)
b. Medikamentosa
 Infus Ringer Laktat 20 tpm mikro
 Injeksi Furosemid SP 5-20 mg/ Jam
 Spironolacton 1 x 25 mg
 Atorvastatin 1 x 20 mg
 KSR 1x600mg
 ISDN 3x5mg
 Aspilet 1x80mg
 CPG 1x75mg
 Ramipril 1 x 0,25mg (bila CKMB<30)
 Fargoxin (tunda)

2. Evaluasi

16
  Evaluasi keluhan pasien : sesak nafas, nyeri dada, tanda syok, tanda
edema pulmo
 Evaluasi output urin dan defisit cairan
 Evaluasi KUVS

3. Plan

 Konsul TS interna

Follow up 4 Desember 2019 (DPH-2)

S = Pasien mengeluh masih sesak napas membaik, mual berkurang

O=
1. Keadaan umum : keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran
compos mentis (E4V5M6).
2. Tanda vital
Tensi : 113/80 mmHg
Respirasi : 30 kali per menit.
Nadi : 130 kali per menit, reguler
Suhu : 36,7 °C.
3. Antropometri
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 21,5 kg/m2
4. Kulit : ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-),
bekas garukan (-), purpura (-), krusta (-).
5. Kepala : mesocephal, rambut warna hitam, uban (-), luka (-)
6. Mata : edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan

17
 subkonjungtiva (-/-), pupil isokor diameter
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-).
7. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan
fungsi pendengaran (-).
8. Hidung : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi
penghidung baik.
9. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-),
pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka pada
sudut bibir (-).
10. Leher : JVP R+2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar getah bening (-).
11. Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-),
sela iga melebar (-).
12. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak.
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat.
Perkusi : Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dekstra.
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra.
Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra.
Batas jantung kiri bawah: SIC V linea Midclavicularis sinistra
Kesan : batas jantung tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas meningkat, regular, bising (-).
13. Pulmo
e. Depan
Inspeksi : Statis : normochest, simetris.
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Statis : simetris
Dinamis : pergerakan kanan = kiri
fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Kanan : sonor.
Kiri : sonor.
Batas paru hepar : pekak relatif di SIC V

18
 pekak absolut di SIC VI
Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing
(-), ronki basah kasar (+), ronki
basah halus (+)
Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing
(-), ronki basah kasar (+), ronki
basah halus (+)

f. Belakang
Inspeksi : Statis : normochest, simetri, sela iga tidak
melebar, retraksi (-).
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri,
sela iga tidak melebar, retraksi
interkostalis (-).
Palpasi : Statis : simetris
Dinamis : fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : sonor.
Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing
(-), ronki basah kasar (+), ronki
basah halus (+).
Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing
(-), ronki basah kasar (+), ronki
basah halus (+).
14. Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri
ketok
costovertebra (-/-).
15. Abdomen
Inspeksi : dinding sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal.
Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-).
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

19
16. Sitem genitourinaria : ulkus (-), discharge (-), tanda-tanda radang (-).
17. Ekstremitas
Superior dekstra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-
), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat (-),
jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas
(-), tremor halus (-).
Superior sinistra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-
), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat (-),
jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas
(-), tremor halus (-).
Inferior dekstra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-
), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat (-),
jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas(-), tremor halus(-).
Inferior sinistra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-
), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat (-),
jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas
(-), tremor halus (-).
Lab : CKMB 31

P=
1. Terapi (DPH-2)

c. Non-medikamentosa
 O2 3-5 lpm
 Pemasangan DC (dwelling catheter)
d. Medikamentosa
 Infus Ringer Laktat 20 tpm mikro
 Injeksi Furosemid SP 5-20 mg/ Jam
 Spironolacton 1 x 25 mg
 Atorvastatin 1 x 20 mg
 KSR 1x600mg

20
  ISDN 3x5mg
 Aspilet 1x80mg
 CPG 1x75mg
 Arixtra SC (h-1)

2. Evaluasi

 Evaluasi keluhan pasien : sesak nafas, nyeri dada, tanda syok, tanda
edema pulmo
 Evaluasi output urin dan defisit cairan
 Evaluasi KUVS

3. Hasil konsul TS Interna

 O : GDS 451
 A : DM II
 P : Apidra 3 x 12 iu

21
Progress Note di ICU
4 Desember 2019

Pukul 23.30
- Lapor dr. Aminan
- Pasien Apneu, dilakukan RJP
- Td 46/24 HR 47
- Furosemid Stop
- Levosol (NE)
- Debutamin

Pukul 23.50
- TD 52/25, HR 35
- SA 2amp 2x
- Adrenalin 2x
- Doa (+) Motivasi (+)

Pukul 23.55
- TD -/- , HR - ,Pupil Midriasis, Nadi Carotis tidak teaba, EKG Flat
- Pasien dinyatakan meninggal di hadapan keluarga dan perawat

22