LEMBAR PENGANTAR Assalamu ‘alaikum Wr. Wb.

PERBAIKAN NILAI (REMEDIAL) Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Guru : ……………………………………………

Kepada Yth.
Mapel / Kompetensi : ……………………………………………
Bapak / Ibu. …………………………………….
Kelas : .................................
Pengampu Mata Pelajaran / Kompetensi
Semester : ..............................
…………………………………………………..
Tahun Pelajaran :.................................

Assalamu ‘alaikum Wr. Wb.

Setelah memberikan tugas untuk menempuh perbaikan nilai/remedial
dan mempertimbangkan syarat-syarat sesuai dengan ketentuan yang
Yang bertanda tangan di bawah ini, wali kelas dari :
berlaku, dengan ini saya memberikan nilai kepada siswa:
Nama Siswa : ……………………………………………
Nama : ……………………………………………
Kelas : ……………………………………………
Kelas : ……………………………………………

Memohonkan ijin siswa tersebut di atas untuk memperbaiki nilai :

Nilai Sebelum Perbaikan Nilai Setelah Perbaikan
Mapel / Kompetensi : …………………………………………… Angk Huruf Angk Huruf
a a
Kelas : ..............…………………………………
Semester : ..............…………………………………

potong di sini
Tahun Pelajaran : .........
Demikian lembar pengantar ini disampaikan, atas perhatian dan Demikian lembar nilai ini disampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih. kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih.

Wassalamu ‘alaikum Wr. Wb. Wassalamu ‘alaikum Wr. Wb.

Temon, ………………………………..
Temon, Guru Pengampu,
Wali Kelas

( …………………………………………. )
NIP./NBM.
MUKTINEM S.Pd
NIP.19790225 200801 2 008 Catatan : Lembar ini harap diberikan kepada Wali Kelas Siswa ybs.

LEMBAR NILAI