REFARAT

DISTOSIA

Pembimbing:
dr. Adi Widodo, SPOG (K)

Penulis:
Fiqa Tinfitriya Alkasie
(1102015080)

KEPANITERAAN KLINIK OBTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I R. SAID SUKANTO
PERIODE JANUARI 2020 – MARET 2020

0
 BAB I
PENDAHULUAN
Persalinan adalah proses pengeluaran produk konsepsi yang viabel melalui jalan
lahir dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Kelancaran persalinan tergantung 3
faktor utama yaitu kekuatan ibu (Power), keadaan jalan lahir (Passage), dan keadaan
janin (Passanger). Dengan adanya keseimbangan atau kesesuaian antara faktor tersebut,
persalinan normal diharapkan dapat berlangsung. Bila ada gangguan pada satu atau
lebih faktor, dapat terjadi gangguan pada jalannya persalinan yang disebut distosia.1,2
Distosia berasal dari bahasa Yunani, Dys yang berarti buruk atau jelek dan tosia
berasal dari tocos yang berarti persalinan. sehingga distosia merupakan persalinan yang
sulit, tidak ada kemajuan atau merupakan persalinan yang membawa satu akibat buruk
bagi janin maupun ibu. Kasus distosia amat bervariasi tergantung kriteria diagnosis
yang digunakan. sebagai contoh, suatu penelitian berhasil mengidentifikasi 0,9 persen
dari hampir 11.000 persalinan pervaginam yang dikategorikan sebagai mengalami
distosia di Toronto General Hospital, Kadana. Meski demikian, distosia sejati yang baru
didiagnosis ketika diperlukan manuver lain selain traksi ke bawah dan episiotomi hanya
ditemukan pada 24 kelahiran (0,2 persen).2,3
Data dari Reproductive Health Library menyatakan terdapat 180 sampai 200 juta
kehamilan setiap tahun. Dari angka tersebut terjadi 585.000 kematian maternal akibat
komplikasi kehamilan dan persalinan. Sebab kematian tersebut adalah perdarahan
24,8%, infeksi dan sepsis 14,9%, hipertensi dan preeklampsi/eklampsi 12,9%, distosia
6,9%, abortus 12,9%, dan sebab langsung yang lain 7,9%.4
Distosia sering merupakan indikasi seksio sesar karena komplikasinya. Pada
tahun 2002 terdapat 27,6% seksio sesarea dari seluruh proses kelahiran. Dari angka
tersebut, 19,1% merupakan seksio sesarea primer. Laporan American College of
Obstretician and Gynaecologist (ACOG) menyatakan bahwa seksio sesarea primer
terbanyak pada primigravida dengan fetus tunggal, presentasi vertex, tanpa komplikasi.
Indikasi primigravida tersebut untuk seksio sesarea adalah presentasi bokong,
preeklampsi, distosia, fetal distress, dan elektif. Distosia merupakan indikasi terbanyak
untuk seksio sesarea pada primigravida sebesar 66%. Angka ini menunjukkan
peningkatan dibandingkan penelitian sebelumnya tahun 1985 dan 1994 yang
menyatakan distosia menyebabkan seksio sesarea masing:masing 49,7% dan 51,4%.5

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi
Dalam persalinan harus diperhatikan 3 faktor berikut yaitu, jalan lahir (passage),
janin (passanger), dan kekuatan (power) yang ada pada ibu.
Jalan lahir dibagi menjadi 2:
a) Bagian Tulang : terdiri atas tulang:tulang panggul dengan persendiannya
(artikulasio)
b) Bagian Lunak : terdiri atas uterus, serviks uteri, vagina, perineum, otot:otot,
jaringan-jaringan dan ligamen-ligamen yang berfungsi menyokong alat:- lat
urogenitalis.
2.1.1. Bagian Tulang
Tulang-tulang Panggul (Pelvis)
Pelvis dibatasi oleh dinding yang dibentuk oleh tulang, ligamentum dan otot.
Cavitas pelvis yang berbentuk seperti corong, memberi tempat kepada vesica urinaria,
alat kelamin pelvik, rectum, pembuluh darah dan limfe serta saraf.
Tulang:tulang panggul terdiri atas 3 buah tulang yaitu : Os coxae (disebut juga
tulang innominata) 2 buah kiri dan kanan, os sakrum dan os coccygis.1,2 Os coxae
merupakan fusi dari os ilium, os iskium dan os pubis.
Aartikulasio pada Tulang Pelvis
Tulang:tulang pelvis dihubungkan oleh empat artikulasio :1,6
 Dua sendi kartilago = sendi sacro-coccygis dan simfisis pubis
Sendi-sendi ini dikelilingi oleh ligamentum-ligamentum yang kuat di anterior
dan posteriornya, yang berespons terhadap efek relaxin dan memfasilitasi partus.
 Dua sendi:sendi sinovial = sendi:sendi sacro:iliaca
Sendi-sendi ini distabilisasi oleh ligamentum sacro-iliaca, ligamentum
iliolumbar, ligamentum lumbosacral lateralis, ligamentum sacrotuberous dan
ligamentum sacrospinosus.

2
Pelvis Mayor (False Pelvis) dan Pelvis Minor (True Pelvis)
Pelvis dibagi menjadi pelvis mayor dan pelvis minor dan dipisahkan oleh bidang
datar yang oblik yaitu pada batas. Apertura pelvis superior (pintu atas panggul) yang
dibatasi oleh :6
 Tepi kranial symphysis pubica (upper margin of the symphysis pubis)
 Tepi dorsal crista pubica (pubic crest)
 Pecten os. pubis (pectineal line of the pubis)
 Linea arcuata os. ilium (arcuate line of the ilium/linea terminalis)
 Promontorium os. sacrum (sacral promontory)
 Tepi ventral ala sacralis
Apertura pelvis inferior (pintu bawah panggul) dibatasi oleh :6
 Ke arah ventral oleh tepi kaudal symphysis pubis
 Ke arah ventrolateral pada masing:masing sisi oleh ramus inferior ossis pubis
dan tuber ishiadicum
 Ke arah dorsolateral pada masing:masing sisi oleh ligamentum sacrotuberale
 Ke arah dorsal oleh hujung os coccygis
Bentuk pelvis minor menyerupai suatu saluran yang mempunyai sumbu
melengkung ke depan (Sumbu Crus). $umbu ini adalah garis yang menghubungkan titik
persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera pada pintu atas panggul
dengan titik-titik sejenis di Hodge II, III, dan IV. Sampai dekat Hodge III sumbu itu
lurus, sejajar dengan sacrum, untuk seterusnya melengkung ke depan, sesuai dengan
lengkungan sacrum."
Pintu Atas Panggul
Pintu atas panggul (pelvic inlet) merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh
sacral promontory, linea innominata (terminalis), dan pinggir atas simfisis (upper
margin of the symphysis pubis). Terdapat 4 diameter pada pintu atas panggul, yaitu
diameter anteroposterior, diameter transversa dan 2 diameter oblikua.1,2,6

3
 Gambar 1. Garis Khayal Panggul

Diameter Anteroposterior
 Konjugata vera dan konjugata diagonal
Ialah panjang jarak dari pinggir atas simpfisis ke promontorium. Cara
mengukur konjugata vera ialah dengan jari tengah dan telunjuk dimasukkan ke
dalam vagina untuk meraba promontorium.2
Jarak bagian bawah dari simfisis sampai ke promontorium dikenal
sebagai konjugata diagonalis (diagonal conjugate). Konjugata vera sama dengan
konjugata diagonalis dikurangi 1,5 cm. Apabila promontorium dapat diraba,
maka konjugata diagonalis dapat diukur, yaitu sepanjang jarak antara hujung jari
kita yang meraba sampai ke batas pinggir bawah simfisis.2

4
 Jika jarak antara ujung jari kita sampai ke batas pinggir bawah simfisis
adalah 13 cm, maka konjugata vera lebih dari 11,5 cm (13cm = 1,5 cm).
Biasanya konjugata vera berukuran 11,5 cm atau lebih (moore).2
 True (obstetric) conjugate
Jarak minimum anteroposterior (AP) bagi pintu atas panggul. Jaraknya
ialah dari tengah simfisis bagian dalam (posterosuperior margin) ke tengah
sacral promontorium. Konjugata obstetrika ini adalah jarak tetap paling sempit
(narrowest fixed distance) yang masih membolehkan kepala janin melewatinya
untuk memastikan kelahiran pervaginam. (moore). Namun, jarak ini tidak dapat
diukur secara pemeriksaan dalam karena adanya vesica urinaria.6
Diameter Transversa
Diameter transversa ialah jarak terjauh garis melintang pada pintu atas panggul.
Jaraknya lebih kurang 12,5 – 13 cm.2
Diameter Oblikua
Garis dari artikulasia sacro-ilica ke titik persekutuan antara diameter transversa
dan konjugata obstetrik dan diteruskan ke linea innominata (terminalis). Diameter ini
sepanjang lebih kurang 13 cm.2
Ruang Panggul (Pelvic Cavity)
 Distansia Interspinarum (interspinous distance)
Distansia interspinarum adalah jarak penyempitan (narrowest part of
pelvic canal) di panggul tengah setinggi spina ishiadica. Bagian paling sempit
dari jalan lahir ini juga menentukan apakah kepala janin bisa melewatinya atau
tidak. Namun, ia bukanlah jarak yang tetap (fixed distance ), karena terjadi
relaksasi dari ligamentum-ligamentum pelvis dan peningkatan mobilitas dari
persendian pelvis saat kehamilan.6
 Penilaian tulang sacrum
Sacrum yang kurang melengkung dan kurang cekung akan
mempersempit ruang panggul dan mempersulit putaran paksi dalam, sehingga
dapat terjadi malposisi janin.2
 Penilaian dinding samping panggul
Dinding samping panggul dinilai dari atas ke bawah. Dinding samping
panggul yang baik adalah seperti pada panggul ginekoid yaitu lurus dari atas ke

5
 bawah. Yang kurang baik adalah dinding samping yang lebar dia atas dan
menyempit ke arah bawah.2
 Inklinasi
Kepala janin dapat lebih mudah masuk ke dalam ruang panggul jika
sudut antara sakrum dan lumbal lebih besar , disebut inklinasi. Sudut inklinasi
ini adalah antara 50-60o biasanya 55 o.2
Jenis Panggul
Walaupun secara anatomi perbedaan antara pelvis wanita dan laki-laki begitu
jelas, namun pelvis dari mana:mana individu bisa mempunyai ciri yang tertentu.
Dikenal empat tipe panggul/pelvis, dan yang kelima merupakan tipe kombinasi atau
intermediate-type pelvis dari empat yang klasik tadi.1,6

Gambar 2. Jenis Panggul

Klasifikasi Caldwell-Moloy :6
1. Pelvis Ginekoid
Panggul paling baik untuk perempuan. Bentuk pintu:atas panggul hampir
bulat (transverse ellips). Panjang diameter anteroposterior kira-kira sama dengan
diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 45% perempuan.
2. Pelvis Android
Bentuk pintu atas panggul hampir segi tiga. Umumnya pada pria.
Panjang antero-posterior hampir sama dengan diameter transversa. Diameter

6
 transversal mendekati sacrum. Bagian belakang pendek dan gepeng, sedangkan
bagian depannya menyempit ke depan. Jenis ini ditemukan pada 15%
perempuan. Pada wanita dengan panggul seperti ini akan mengalami kesulitan
untuk melahirkan janin secara pervaginam.
3. Pelvis Antropoid
Bentuk pintu atas panggul agak lonjong, seperti telur (Anteroposterior
Ellips). Seperti panggul ginekoid yang diputar 90o. Panjang diameter antero-
posterior lebih besar daripada diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 5%
perempuan.
4. Pelvis Platipelloid
Sebenarnya merupakan jenis ginekoid yang menyempit pada arah antero-
posterior. Ukuran transversa jauh lebih besar daripada ukuran antero-posterior.
Jenis ini ditemukan pada 5% perempuan.
5. Tipe Kombinasi atau Intermediate-type pelvis.
Bidang Hodge

Gambar 3. Bidang Hodge

Bidang:bidang Hodge digunakan untuk menentukan sampai di manakah bagian

terendah janin turun dalam panggul saat persalinan.1
 Hodge I
Bidang datar yang melalui bagian atas simfisis dan promontorium.
Dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul.
 Hodge II
Bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I terletak setinggi bagian
bawah simfisis.

7
  Hodge III
Bidang yang sejajar dengan Hodge I dan Hodge II, terletak setinggi spina
ischiadica kanan dan kiri. Disebut juga bidang O. Kepala yang berada di atas 1
cm disebut (-1) atau sebaliknya.
 Hodge IV
Bidang yang sejajar dengan bidang Hodge I, II, dan III, terletak setinggi
os coccygis.

Pintu Bawah Panggul (Pelvis Outlet)

Pintu bawah panggul bukan merupakan suatu bidang datar, tetapi tersusun atas 2
bidang datar yang masing-masing berbentuk segitiga, yaitu bidang yang dibentuk oleh
garis antara kedua buah tuber os iskii dengan ujung os sacrum dan segitga lainnya yang
alasnya juga garis antara kedua tuber os iskii dengan bagian bawah simfisis. Pinggir
bawah simfisis berbentuk lengkuk ke bawah dan merupakan sudut disebut arkus pubis.
Dalam keadaan normal besar sudutnya ± 90o atau lebih sedikit. Bila kurang dari 90o
maka kepala janin akan lebih sulit dilahirkan karena memerlukan tempat lebih banyak
ke arah dorsal (ke arah anus). Jarak antara kedua tuber os iskii (distansia tuberum) juga
merupakan ukuran pintu bawah panggul yang penting.
Dinding Pelvis
Dinding pelvis dapat dibedakan atas dinding anteroposterior, dua dinding lateral,
dinding dorsal, dan sebuah dasar pelvis :6
 Dinding pelvis Anteroposterior
Dibentuk oleh dua corpus ossis pubis dan ramus ossis pubis serta serta
symphysis pubis. Lebih berfungsi sebagai penahan beban (weight bearing) dari
dinding anterior dalam posisi anatomi.
 Dinding-dinding Pelvis Lateral
Memiliki kerangka tulang yang dibentuk oleh bagian-bagian os coxae.
Musculus obturator internus menutupi hampir seluruh dinding:dinding ini.
Medial terhadap musculus obturator internus terdapat nervus obturatorius dan
pembuluh darah obturatoria, dan cabang:cabang lain dari pembuluh dari iliaca
interna. Masing:masing musculus obturatorius internus meninggalkan pelvis
melalui foramen ishiadicum minus dan membentuk tendinous ke arah posterior
dan kembali ke lateral dan melekat pada trochanter mayor os femur. Permukaan

8
 medial dari otot ini ditutupi oleh fascia obturatorius yang menebal ke arah
tengah membentuk arcus tendon yang memberikan pelekatan pada diafragma
pelvis. Diafragma ini menjadi batas antara pelvis dan perineum, membentuk
dasar dari ruang panggul (pelvic cavity) dan atap dari perineum.
 Dinding Posterior (Dinding posterolateral dan atap)
Pada posisi anatomi, dinding posterior pelvis terdiri dari dinding tulang
dan atap pada midline (dibentuk dari os sacrum dan os coccyx) dan dinding
musculoligamentous posterolateral, dibentuk oleh ligamentum-ligamentum dan
articulasio sacro-iliaca serta musculus piriformis. Medial dari musculus
piriformis terdapat saraf-saraf dari plexus sacralis dan pembuluh iliaca interna
serta cabangnya.
 Dasar Pelvis / Pelvic Diaphragm
Dasar pelvis dibentuk oleh diafragma pelvis yang berbentuk seperti
mangkok (bowl-shaped ) atau corong (funnel-shaped) dan terdiri dari musculus
levator ani dan musculus coccygeus serta fascia-fascia yang menutupi
permukaan superior dan inferior dari muskulus:muskulus ini. Dasar pelvis
memisahkan ruang panggul dari perineum diantara pelvis minor.

2.1.2. Bagian Lunak

Uterus
Uterus berbentuk seperti buah avokad atau buar pir yang sedikit gepeng ke arah
anterior posterior. Ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya
terdiri dari otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm , lebar di atas 5,25
cm, tebal 2,5 cm dan tebal dinding 1,25 cm. Letak uterus yang fisiologis adalah
anteversiofleksio (serviks ke depan dan membentuk sudut dengan vagina, sedangkan
korpus uteri ke depan dan membentuk sudut dengan serviks uteri.1,2
Uterus terdiri atas : fundus uteri, korpus uteri dan serviks uteri. Fundus uteri
adalah bagian uteri proksimal; di situ kedua tuba Fallopi masuk ke uterus. Dalam klinis,
penting untuk diketahui sampai di mana fundus uteri berada, oleh karena tuanya
kehamilan dapat diperkirakan dengan perabaan pada fundus uteri. Korpus uteri adalah
bagian uterus yang terbesar. Pada kehamilan bagian ini mempunyai fungsi utama
sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat di korpus uteri disebut kavum

9
uteri (rongga rahim. Serviks uteri, terdiri atas pars vaginalis servisis uteri yang
dinamakan portio dan pars supravaginalis servisis uteri yaitu bagian serviks yang berada
di atas vagina.1,2,6
Ligamentum Penyokong Uterus
Uterus sebenarnya terapung-apung dalam rongga pelvis, tetapi terfiksasi dengan
baik oleh jaringan ikat dan ligamentum yang menyokongnya.2,7
 Lig.Kardinal (Mackenrodt) kiri dan kanan, ligamen yang penting yang
mencegah uterus tidak turun.
 Lig. Sacro-uterina kiri dan kanan, yakni ligamentum yang menahan uterus
supaya tidak banyak bergerak. Berjalan dari serviks bagian belakang kiri dan
kanan ke arah os sakrum kiri dan kanan.
 Lig.Fotundum kiri dan kanan. Ligamentum yang menahan uterus dalam
antefleksi. Berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan, ke daerah inguinal
kiri dan kanan. Pada kehamilan kadang terasa sakit di daerah inguinal waktu
berdiri cepat, karena uterus berkontraksi kuat dan lig.Fotundum menjadi
kencang serta mengadakan tarikan pada daerah inguinal. Pada persalinan pun
teraba kencang dan terasa sakit bila dipegang.
 Lig.Latum kiri dan kanan.Ligamentum yang meliputi tuba, berjalan dari uterus
ke arah lateral. Tidak banyak jaringan ikat. Kurang memiliki arti dalam
memfiksasi uterus.
 Lig.Infundibulo-pelvikum kiri dan kanan. Ligamentum yang menahan tuba
Fallopii. Berjalan ke arah infundibulum ke dinding pelvis.
Pendarahan
Uterus diberi darah oleh arteria uterina kiri dan kanan yang terdiri atas ramus
asendens dan ramus desendens. Pembuluh darah ini berasal dari arteria iliaka interna
(a.Hipogastrika) yang melalui dasr lig.4atum masuk ke dalam uterus di daerah serviks.1
Kadang dalam persalinan terjadi perdarahan banyak oleh karena robekan serviks
ke lateral sampai mengenai cabang:cabang arteria uterina. Robekan ini disebabkan
antara lain oleh pimpinan persalinan yang salah, persalinan dengan alat (Frseps) yang
tidak dilakukan dengan cermat. Pembuluh darah lain yang memberi darah ke uterus
ialah arteria Ovarika kiri dan kanan.1

10
Persarafan
Inervasi uterus terutama terdiri atas sistem saraf simpatetik dan untuk sebagian
terdiri atas parasimpatetik. Sistem parasimpatetik berada dalam panggul sebelah kiri dan
kanan os sacrum, berasal dari saraf sacral 2,3 dan 4 yang selanjutnya memasuki pleksus
Frankenhauser. Sistem simpatik masuk ke rongga panggul sebagai pleksus
hipogastrikus melalui bifurkasio aorta dan promontorium terus ke bawah menuju
pleksus Frankenhauser. Kedua sistem simpatik dan parasimpatik mengandung unsur
motorik dan sensorik. Kedua sistem bekerja antagonistik saraf simpatik menimbulkan
kontraksi dan vasokonstriksi, sedangkan yang parasimpatik sebaliknya, mencegah
kontraksi dan menimbulkan vasodilatasi.

Gambar 4. Uterus

Vagina
Vagina adalah saluran musculomembran (panjang 7-9 cm), kepanjangan dari
serviks uteri ke arah vestibulum, celah di antara labia minora yang di situ terdapatnya
vagina, orificium uretra eksterna dan pembukaan dari 2 glandula vestibular.1
Pendarahan

11
 Pembuluh darah yang mengantar darah kepada superior vagina berasal dari
arteria uterina. Arteri vaginalis yang memasok darah kepada bagian tengah dan bagian
vagina lainnya berasal dari arteri rectalis media dan arteri pudenda interna.
Vena vaginalis membentuk plexus venosus vaginalis pada sisi-sisi vagina dan
dalam membran mukosa vagina. Vena:vena ini mencurahkan isinya ke dalam vena
iliaca interna dan berhubungan dengan plexus venosus vesicalis, plexus uterina dan
plexus rectalis
Persarafan
saraf:saraf vagina berasal dari plexus uterovaginalis yang terletak antara kedua
lembar ligamentum latum uteri bersama arteria uterina.

Gambar 5. Vagina

Perineum
Perineum adalah daerah yang sempit, yaitu daerah antara vagina dan anus. Pada
posisi anatomis, perineum adalah adalah bagian proksimal kedua paha, namun jika
kedua paha terkangkang, perineum merupakan daerah berbentuk belah ketupat yang
meluas dari symphisis pubis di sebelah ventral ke tuber ischiadicum di sebelah lateral
dan ujung os coccygis di sebelah dorsal.2,7
Bangunan yang membatasi perineum ialah :
• Simfisis pubis (anterior)

12
 • Ramus inferior pubic dan ramus ischial (anterolateral)
• Tuberositas ischiadicum (lateral)
• Ligamentum sacrotuberale (posterolateral)
• Sacrum bagian paling inferior dan coccyx (posterior)
Pada perineum wanita, vagina menembus diafragma urogenital, dan urethra
terdapat dalam dinding ventral vagina. Fascia perinei superficialis terdiri dari satu lapis
yang mengandung jaringan lemak dan satu lapis profunda yang berupa selaput jaringan
ikat subkutan. Kedua lapis ini bersatu pada labium mayora pudendi. Lapis yang berupa
selaput ke arah medial melekat pada symphisis pubis dan ke arah lateral pada corpus
ossis pubis.2

2.2. Definisi
Distosia berasal dari bahasa Yunani, Dys atau dus berarti buruk atau jelek, tosia
berasal dari tocos yang berarti persalinan, sehingga distosia merupakan persalinan yang
sulit, tidak ada kemajuan dalam persalinan atau merupakan persalinan yang membawa
satu akibat buruk bagi janin maupun ibu.2

2.3. Etiologi
Distosia terjadi karena beberapa faktor, yaitu kelainan power, passage, dan
passanger :
a. Kelainan Power
Power adalah kekuatan ibu mendorong janin, yaitu kekuatan his dan
kekuatan ibu dalam mengejan. His normal yaitu his yang timbul dominan pada
fundus uteri, simetris, kekuatannya semakin lama semakin kuat dan sering serta
mengalami fase relaksasi yang baik. Kelainan his ini dapat berupa inersia uteri
hipertonik atau inersia uteri hipotonik. Kontraksi uterus atau his secara normal
terjadi pada awal persalinan yakni pada kala I, pada awal kala I his yang timbul
masih jarang yaitu 1 kali dalam 15 menit dengan kekuatan 20 detik, his ini
semakin lama akan timbul semakin cepat dan sering yakni interval 2 sampai 3
kali dalam 10 menit dengan kekuatan 50 sampai 100 detik. Apabila kontraksi
tidak adekuat, maka serviks tidak akan mengalami pembukaan, sehingga pada
kondisi tersebut dilakukan induksi persalinan, dan apabila tidak ada kemajuan

13
 persalinan maka dilakukan seksio sesaria, namun pada persalinan kala II apabila
ibu mengalami kelelahan maka persalinan dilakukan dengan menggunakan
vacum ekstraksi. Persalinan kala III yaitu melahirkan plasenta, apabila plasenta
belum lahir dalam waktu 30 menit maka hal ini terjadi karena tidak ada
kontraksi uterus atau karena adanya perlengketan sehingga merangsang uterus
maka di berikan pemberian induksi dan melakukan massase uterus.1,3
b. Kelainan Passage
Distosia karena adanya kelainan Passage yaitu karena adanya kelainan
pada jalan lahir, jalan lahir sendiri terbagi atas jalan lahir lunak dan jalan lahir
keras. Jalan lahir keras atau tulang panggul dapat berupa kelainan bentuk
panggul, dan kelainan ukuran panggul. Sedangkan jalan lahir lunak yang sering
dijumpai karena adanya tumor ovarium yang menghalangi jalan lahir dan adanya
edema pada jalan lahir yang dipaksakan.2
Jenis kelainan pada jalan lahir keras berupa kelainan bentuk yaitu bentuk
panggul yang tidak normal, diantarannya gynecoid, antropoid, android, dan
platipeloid. Terutama pada panggul android distosia sulit diatasi, selain itu
terdapat kelainan panggul yang disertai dengan perubahan bentuk karena
pertumbuhan intrauterine yaitu panggul Naegele, rorbert, split pelvis dan
panggul asimilasi. Perubahan bentuk panggul juga dapat terjadi karena adanya
penyakit seperti riketsia, osteomalasia, neoplasma, fraktur, maupun penyakit
pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea. Penyakit tulang belakang seperti
kifosis, skoliosis dan spondilolistesis serta penyakit pada kaki seperti koksiis,
luksasio koksa dan atrofi atau kelumpuhan satu kaki merupakan termasuk
penyulit dalam proses persalinan pervaginam.2
c. Kelainan Passanger
Kelainan passanger merupakan kelainan pada letak, ukuran ataupun
bentuk janin, kelainan letak ini termasuk dalam kelainan presentasi dan kelainan
posisi, pada kondisi normal, kepala memasuki pintu atas panggul dengan sutura
sagitalis dalam keadaan melintang atau oblik sehingga ubun-ubun kecil berada
dikanan atau dikiri lintang atau dikanan atau kiri belakang, setelah kepala
memasuki bidang tengah panggul (Hodge III), kepala akan memutar ke depan
akibat terbentur spina ischiadika sehingga ubun-ubun kecil berada di depan

14
 (putaran paksi dalam), namun terkadang tidak terjadi putaran sehingga ubun-
ubun kecil tetap berada dibelakang atau melintang, keadaaan ini disebut dengan
deep transvere arrest, oksipitalis posterior persisten atau oksipitalis transversus
persisten, keadaan ini akan mempersulit persalinan.2
Presentasi muka merupakan salah satu kelainan janin, diagnosis
presentasi muka berdasarkan pemeriksaan luar yakni dada akan teraba seperti
punggung, bagian belakang kepala berlawanan dengan bagian dada, dan daerah
dada ada bagian kecil denyut jantung janin terdengan jelas, dan berdasarkan
pemeriksaan dalam umumnya teraba mata, hidung, mulut dan dagu atau tepi
orbita. Pada presentasi dahi pada umumnya merupakan kedudukan sementara
sehingga biasanya dapat menjadi presentasi belakang kepala dan presentasi
muka.1
Letak sungsang merupakan keadaan dimana letak janin memanjang
dengan kepala dibagian fundus uteri dan bokong dibagian bawah cavum uteri
hal ini pula merupakan penyulit dalam persalinan. Selain letak sungsang, letak
lintang pula cukup sering terjadi, presentasi ini merupakan presentasi yang tidak
baik sama sekali dan tidak mungkin dilahirkan pervaginam kecuali pada keadaan
janin yang sangat kecil atau telah mati dalam waktu yang cukup lama.1
Beberapa kelainan dalam bentuk janin yaitu karena adanya pertumbuhan
janin yang berlebihan, berat neonatus pada umunya adalah 4000 gram,
makrosomia atau bayi besar apabila lebih dari 4000 gram, umumnya hal ini
karena adanya faktor genetik, kehamilan dengan diabetes mellitus, kehamilan
post matur atau pada grande multipara. Hidrocephalus pula merupakan kelainan
bentuk janin, hal ini merupakan keadaan dimana cairan serebrospinal dalam
ventrikel janin berlebih sehingga kepala janin menjadi besar dan keadaan ini
dapat menyebabkan Cephalo-Pelvic Disproportion.2
2.3.1. Distosia Karena Kelaianan Power
2.3.1.1. Hypotonic Uterine Contraction
Definisi
Inersia uteri hipotoni atau hipotonic uterine contraction merupakan suatu
keadaan dimana kontraksi uterus terkoordinasi namun tidak adekuat dalam membuat
kemajuan dalam persalinan, biasanya his yang muncul kurang kuat, terlalu lemah,

15
pendek dan jarang. Inersia uteri terbagi menjadi dua macam, yakni inersia uteri primer
dan inersia uteri sekunder. Inersia uteri primer adalah ketika his yang timbul sejak awal
lemah, sedangkan inersia uteri sekunder his lemah timbul setelah sebelumnya
mengalami his yang kuat.1
Etiologi
Penyebab inersia uteri umumnya belum diketahui secara pasti, namun ada
beberapa yang menyebutkan penyebab terjadinya inersia uteri karena ibu merupakan
primi tua, psikis ibu dalam kondisi ketakutan, peregangan uterus yang berlebih
umumnya pada kondisi gemeli dan hidramnion, herediter, uterus bikornis, atau karena
bagian janin tidak merapat pada segmen bawah rahim dalam hal ini kelainan letak atau
CPD (Cephalo-Pelvic Disproportion).2
Secara normal his muncul sejak memasuki persalinan kala I, his yang timbul
dominan pada bagian fundus uterus, terjadi secara simetris, kekuatan his semakin lama
semakin sering dan mengalami fase relaksasi, sehingga his yang baik akan memberikan
kemajuan persalinan. Apabila sejak awal his yang timbul bersifat lemah, atau kurang
kuat, pendek serta jarang, maka hal ini disebut dengan inersia uteri primer hal ini
umumnya terjadi pada kala I fase laten. Namun apabila sebelumnya his baik, lalu
menjadi lemah, kurang kuat, pendek serta jarang, biasanya terjadi pada kala I dan II
serta saat pengeluaran plasenta, maka hal ini dinamakan inersia uteri sekunder.2
Tatalaksana
Penanganan kasus inersia uteri hipotoni yaitu dilakukan pengawasan yang
meliputi tekanan darah, denyut jantung janin, dehidrasi serta tanda-tanda asidosis,
diberikan diet cair sebagai persiapan operasi, infus D5% atau NaCl dan apabila nyeri
diberikan pethidine 50 mg, serta dilakukan pemeriksaan dalam di analisa apakah ada
CPD menggunakan pelvimetri atau MRI.2
Apabila pasien inersia uteri dengan CPD maka dilakukan seksio sesaria, apabila
tidak ditemukan CPD maka perbaiki terlebih dahulu keadaan umum pasien, apabila
kepala atau bokong sudah masuk panggul maka pasien di edukasi untuk aktivitas
berjalan, lakukan pemecahan ketuban, berikan oksitosin drip 5 IU per D5% dimulai 8
tetes permenit sampai dengan 40 tetes permenit, pasien harus diawasi terus menerus
mengenai kekuatan interval his dan denyut jantung janin dan apabila oksitosin drip
gagal, maka dilakukan seksio sesaria.2

16
2.3.1.2. Hypertonic Uterine Contraction
Definisi
His terlampau kuat atau juga disebut hypertonic uterine contraction. Aalaupun
pada golongan incoordinated hypertonic uterine contraction bukan merupakan
penyebab distosia, namun hal ini dibicarakan di sini dalam rangka kelainan his. His
yang terlalu kuat dan yang terlalu efisien menyebabkan persalinan selesai dalam waktu
yang singkat. Partus yang sudah selesai kurang dari tiga jam, dinamakan partus
presipitatus : sifat his normal, tonus otot di luar his juga biasa, kelainannya terletak pada
kekuatan his. Bahaya partus presipitatus bagi ibu ialah terjadinya perlukaan luas pada
jalan lahir, khususnya serviks uteri, vagina dan perineum, sedangkan bayi bisa
mengalami perdarahan dalam tengkorak karena bagian tersebut mengalami tekanan kuat
dalam waktu yang singkat.2
Batas antara bagian atas dan segmen bawah atau lingkaran retraksi menjadi
sangat jelas dan meninggi. Dalam keadaan demikian lingkaran dinamakan lingkaran
retraksi patologik atau lingkaran Bandl. Ligamentum rotundum menjadi tegang secara
lebih jelas teraba, penderita merasa nyeri terus menerus dan menjadi gelisah. Akhirnya,
apabila tidak diberi pertolongan, regangan segmen bawah uterus melampaui kekuatan
jaringan; terjadilah ruptura uteri.2
Etiologi
Kelainan his pertama kali ditemukan pada primigravida, khususnya primigravida
tua. Sampai seberapa jauh faktor emosi mempengaruhi kelainan his, belum ada
persesuaian paham antara para ahli. Hipertonic uterine contraction dan incoordinate
uterine contraction sering terjadi bersama-sama yang ditandai dengan peningkatan
tekanan uterus, kontraksi yang tidak sinkron dan peningkatan tonus otot di segmen
bawah rahim serta frekuensi kontraksi yang menjadi lebih sering. Hal ini pada
umumnya berhubungan dengan solutio plasenta, penggunaan oksitosin yang berlebihan,
CPD dan malpresentasi janin.1
Tatalaksana
Dalam menghadapi persalinan lama oleh sebab apapun, keadaan wanita yang
bersangkutan harus diawasi dengan seksama. Tekanan darah diukur tiap empat jam,
pemeriksaan ini perlu dilakukan lebih sering apabila ada gejala preeklampsia. Denyut
jantung janin dicatat dalam setengah jam dalam kala I dan lebih sering kala II.

17
Kemungkinan dehidrasi dan asidosis harus mendapat perhatian sepenuhnya. Karena
pada persalinan lama selalu ada kemungkinan untuk melakukan tindakan pembedahan
dengan narkosis, hendaknya wanita jangan diberi makanan biasa melainkan dalam
bentuk cairan. Sebaiknya diberikan infus larutan glukosa 5% dan larutan NaCl isotonik
secara intravena berganti-ganti. Untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberi pethidin 50
mg yang dapat diulangi; pada permulaan kala I dapat diberi 10 mg morfin. Pemeriksaan
dalam perlu diadakan, akan tetapi harus selalu disadari bahwa tiap pemeriksaan dalam
mengandung bahaya infeksi. apabila persalinan berlangsung 24 jam tanpa kemajuan
yang berarti, perlu diadakan penilaian yang seksama tentang keadaan. Selain penilaian
keadaan umum, perlu ditetapkan apakah persalinan benar-benar sudah mulai atau masih
dalam tingkat false labour, apakah ada inersia uteri atau incoordinate uterine action dan
apakah tidak ada CPD walaupun ringan. Untuk menetapkan hal terakhir ini, jika perlu
dilakukan pelvimetri roentgen atau MRI (Magnetis Resonence Imaging). apabila serviks
sudah terbuka sedikit-dikitnya 3 cm, dapat diambil kesimpulan bahwa persalinan dapat
dimulai. Dalam menentukan sikap lebih lanjut perlu diketahui apakah ketuban sudah
atau belum pecah. apabila ketuban sudah pecah, maka keputusan untuk menyelesaikan
persalinan tidak boleh ditunda terlalu lama berhubung dengan bahaya infeksi.
Sebaiknya dalam 24 jam setelah ketuban pecah sudah dapat diambil keputusan apakah
perlu dilakukan seksio sesaria dalam waktu singkat, atau persalinan dapat dibiarkan
berlangsung terus.1
His terlalu kuat. Pada partus presipitatus tidak banyak yang dapat dilakukan
karena biasanya bayi sudah lahir tanpa ada seorang yang menolong. Kalau seorang
wanita pernah mengalami partus presipitatus, kemungkinan besar kejadian ini akan
berulang pada persalinan berikutnya. Karena itu sebaiknya wanita dirawat sebelum
persalinan, sehingga pengawasan dapat dilakukan dengan baik. Pada persalinan keadaan
diawasi dengan cermat, dan episiotomi dilakukan pada waktu yang tepat untuk
menghindarkan terjadinya ruptura uteri. Dalam keadaan demikian janin harus segera
dilahirkan dengan cara yang memberikan trauma sedikit-sedikitnya bagi ibu dan anak.1
2.3.1.3. Incoordinate Uterine Action
Tonus uterus otot meningkat, juga di luar his, dan kontraksinya tidak
berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi antara kontraksi bagian-
bagiannya. Tidak adanya koordinasi antara kontraksi bagian atas, tengah dan bawah

18
menyebabkan his tidak efisien dalam mengadakan pembukaan. Di samping itu tonus
otot uterus yang meningkat menyebabkan rasa nyeri yang lebih keras dan lama bagi ibu
dan menyebabkan hipoksia dalam janin. His jenis ini juga disebut sebagai
uncoordinated hypertonic uterine contraction. Kadang-kadang dalam persalinan lama
dengan ketuban yang sudah lama pecah, kelainan his ini menyebabkan spamus sirkuler
setempat, sehingga terjadi penyempitan kavum uteri pada tempat itu. Ini dinamakan
lingkaran kontraksi atau lingkaran konstriksi.1,2
Secara teoritis lingkaran ini dapat terjadi dimana-mana, akan tetapi biasanya
ditemukan pada batas antara bagian atas dan bagian segmen uterus. Lingkaran
konstriksi tidak dapat diketahui dengan pemeriksaan dalam, kecuali pembukaan sudah
lengkap, sehingga tangan dapat dimasukkan ke dalam kavum uteri. Oleh sebab itu jika
pembukaan belum lengkap, biasanya tidak mungkin mengenal kelainan ini dengan pasti.
Adakalanya persalinan tidak maju karena kelainan pada serviks yang dinamakan
distosia servikalis. Kelainan ini bisa primer atau sekunder. Distosia servikalis
dinamakan primer kalau serviks tidak membuka karena tidak mengadakan relaksasi
berhubungan dengan incoordinate uterin action. Penderita biasanya seorang
primigravida. Kala I menjadi lama, dan dapat diraba jalan serviks yang kaku. Kalau
keadaan ini dibiarkan, maka tekanan kepala uterus terus menerus akan menyebabkan
nekrosis jaringan serviks dan dapat mengakibatkan lepasnya bagian tengah serviks
secara sirkuler. Distosia servikalis sekunder disebabkan oleh kelainan organik pada
serviks, misalnya karena jaringan parut atau karena karsinoma. Dengan his kuat serviks
bisa robek, dan robekan ini dapat menjalar kebagian bawah uterus. Oleh karena itu
setiap wanita yang pernah mengalami operasi pada serviks, selalu diawasi persalinannya
di rumah sakit.2
2.3.2. Distosia Karena Kelaianan Passage
Definisi
Distosia karena kelainan panggul adalah persalinan yang sulit yang disebabkan
oleh adanya kelainan dari bentuk panggul atau ukuran panggul. Menurut Caldwell dan
Moloy bentuk panggul di bagi dalam empat jenis, yaitu:1
 Panggul Ginekoid
 Panggul Antropoid
 Panggul Android

19
  Panggul Platipelloid
Dari keempat jenis panggul diatas panggul ginekoid merupakan jenis panggul
dengan prognosa persalinan paling baik, sedangkan ketiga jenis panggul lainnya dapat
menyebabkan terjadinya distosia persalinan.
Etiologi
Distosia karena kelainan ukuran panggul (disproporsi fetopelvik) dapat
disebabkan karena berkurangnya ukuran panggul, ukuran janin yang terlalu besar, atau
kombinasi diantara keduanya. Setiap penyempitan pada diameter panggul baik pintu
atas panggul, pintu tengah panggul, maupun pintu bawah panggul dapat menyebabkan
terjadinya distosia pada persalinan.1
1. Penyempitan pintu atas panggul
Pintu masuk panggul dianggap menyempit apabila diameter
anteroposterior terpendeknya kurang dari 10 cm atau diameter transversa
terbesarnya kurang dari 12 cm.
2. Penyempitan pintu tengah panggul
Pintu tengah panggul dikatakan menyempit apabila jumlah diameter
intraspinarum ditambah diameter sagitalis posterior panggul tengah kurang dari
atau sama dengan 13,5 cm.
3. Penyempitan pintu bawah panggul
Pintu bawah panggul menyempit didefinisikan sebagai pemendekan
diamter intertuberosum hingga 8 cm atau kurang.
Diagnosis
Penegakan diagnosis pada distosia akibat adanya kelainan ukuran panggul dapat
ditegakkan dengan melakukan pengukuran pengukuran kapasitas panggul.1,8
1. Pintu atas panggul
Dilakukan pemeriksaan dalam untuk menentukan konjugata diagonalis
yang diukur dari tepi bawah simphisis phubis hingga ke promomtorium os
sacrum. Pintu atas panggul berukuran cukup apabila promontorium tidak
menonjol dan ukuran konjugata diagonalis lebih besar dari 11,5 cm.
2. Pintu tengah panggul
Dilakukan pemeriksaan dalam untuk mengetahui kapasitas pintu tengah
panggul, pintu tengah dikatakan tidak menyempit apabila spina ischiadika tidak

20
 menonjol, dinding samping tidak teraba melengkung, dan kecekungan os sacrum
tidak dangkal.
3. Pintu bawah panggul
Dilakukan pengukuran diameter intertuberosum dengan meletakkan
tangan terkepal pada perineum diantara kedua tuberositas ischii. Ukuran normal
apabila lebih dari 8 cm.
Tatalaksana
Persalinan dengan distosia akibat adanya kelainan ukuran panggul atau kelainan
bentuk panggul sebaiknya dilakukan melalui perabdominam. Persalinan pervaginam
dapat dilakukan tetapi memiliki resiko kegagalan yang cukup besar dan dapat
menimbulkan terjadinya cedera pada kepala janin.1
2.3.3. Distosia Karena Kelaianan Passanger
2.3.3.1. Posisi Oksipital Posterior Persisten (POPP)
Definisi
Secara normal pada presentasi belakang kepala, kepala yang pertama sampai
kedasar panggul adalah bagian oksiput, sehingga oksiput berputar kedepan karena
panggul luas didepan, pada POPP, oksiput ini tidak berputar kedepan sehingga tetap
dibelakang.1

Gambar 6. Posisi Oksipital Posterior Persisten Kanan dan Kiri

Etiologi
POPP ini dapat disebabkan karena beberapa hal, diantaranya bentuk panggul
antropoid, panggul android karena memiliki segmen depan yang sempit, otot panggul

21
yang sudah lembek biasanya hal ini terjadi pada multipara, dan karena kepala janin yang
kecil dan bulat.1
Tatalaksana
Proses persalinan pada kasus POPP ini apabila dengan presentasi kepala dan
panggung longgar, maka dapat dilahirkan dengan spontan namun dengan proses yang
lama sehingga perlu adanya pengawasan ketat dengan harapan janin dapat dilahirkan
spontan pervaginam. Tindakan baru dilakukan apabila kala II terlalu lama atau adanya
tanda-tanda kegawatan pada janin. Pada persalinan dapat terjadi robekan perineum yang
teratur atau ekstensi dari episiotomi karena mekanisme persalinan pervaginam pada
POPP yaitu ketika kepala sudah sampai pada dasar panggul, ubun-ubun besar dibawah
symphisis sebagai hipomoklion oksiput lahir melewati perineum, jalan lahir dengan
Sirkum Earensia Erontooksipitalis lebih besar dari Sirkum Suboksipito Bregmatika
sehingga kerusakan perineum atau vagina lebih luas. Sebelumnya periksa ketuban
pasien, apabila masih intake maka pecahkan terlebih dahulu ketubannya, apabila
penurunan kepala sudah lebih dari 3/5 diatas PAP atau diatas 2 maka sebagiknya
dilakukan seksio sesaria, apabila pembukaan serviks belum lengkap dan tidak ada tanda
obstruksi maka diberikan oksitosin drip, bila pembukaan lengkap dan tidak ada
kemajuan pada fase pengeluaran, dipastikan kembali tidak adanya obstruksi kemudian
apabila tidak ada tanda obstruksi diberikan oksitosin drip, namun bila pembukaan
lengkap dan kepala masuk tidak kurang dari 1/5 PAP atau pada kala II bila kepala turun
sampai dengan Hodge III dan atau UUK lintang sudah dipimpin namun tak ada
kemajuan sehingga menyebabkan deep transvered arrest maka dilakukan vacum
ekstraksi atau forceps, namun apabila ada tanda obstruksi serta gawat janin maka akhiri
kehamilan dengan seksio sesaria.1
Prognosis persalinan dengan POPP ini persalinan menjadi lebih lama dan
kerusakan jalan lahir lebih besar, selain itu kematian perinatal lebih besar pada POPP
dari pada presentasi kepala dengan UUK di bagian depan.1
2.3.3.2. Presentasi Puncak Kepala
Definisi
Presentasi puncak kepala adalah keadaan dimana puncak kepala janin
merupakan bagian terendah, hal ini terjadi apabila derajat defleksinya ringan atau kepala
dengan defleksi/ekstensi minimal dengan sinsiput merupakan bagian terendah.

22
Presentasi puncak kepala adalah bagian terbawah janin yaitu puncak kepala, pada
pemeriksaan dalam teraba UUB yang paling rendah, dan UUB sudah berputar ke
depan.9

Gambar 7. Presentasi Puncak Kepala

Pada umumnya presentasi puncak kepala merupakan kedudukan sementara yang

kemudian berubah menjadi presentasi belakang kepala. Mekanisme persalinannya
hampir sama dengan posisi oksipitalis posterior persistens, sehingga keduanya sering
kali dikacaukan satu dengan yang lainnya. Perbedaannya pada presentasi puncak kepala
tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal, sedangkan lingkaran kepala yang melalui
jalan lahir adalah sirkumferensia frontooksipitalis dengan titik perputaran.1
Etiologi
Letak defleksi ringan biasanya karena adanya kelainan panggul (panggul picak),
kepala bentuknya bundar, janin kecil atau mati, kerusakan dasar panggul atau karena
penyebab lain yaitu keadaan-keadaan yang memaksa terjadi defleksi kepala atau
keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi kepala, hal ini sering ditemukan pada janin
besar atau panggul sempit, multiparitas, perut gantung, anensefalus, tumor leher bagian
depan.1
Diagnosis
Untuk menentukan diagnosis presentasi puncak kepala, pada pemeriksaan
lokalis abdomen biasanya didapatkan pada bagian fundus uteri teraba bokong dan diatas
panggul teraba kepala, punggung terdapat pada satu sisi, bagian-bagian kecil terdapat
pada sisi yang berlawanan, oleh karena tidak ada fleksi maupun ekstensi maka tidak
teraba dengan jelas adanya tonjolan kepala pada sisi yang satu maupun sisi lainnya.
Pada auskultasi denut jantung janin terdengar paling keras di kuadran bawah perut ibu,
pada sisi yang sama dengan punggung janin. Pemeriksaan dalam didapatkan sutura

23
sagitalis umumnya teraba pada diameter transversa panggul, kedua ubun-ubun sama-
sama dengan mudah diraba dan dikenali, keduanya sama tinggi dalam panggul.
Pemeriksaan radiologis akan membantu dan menegakkan diagnosis kedudukan dan
menilai panggul.1
Tatalaksana
Mekanisme persalinan pada presentasi puncak kepala, putaran paksi dalam
ubun-ubun besar (UUB) berputar ke simfisis, UUB lahir kemudian dengan glabella
sebagai hipomoglion, kepala fleksi sehingga lahirlah oksiput melalui peineum.
Lingkaran kepala yang melewati panggul adalah circum fronto-occiput sebesar kurang
lebih 34 cm, oleh karena itu partus akan berlangsung lebih lama dibandingkan dengan
persalinan normal dimana diameter yang melewati panggul adalah cirkum
suboksipitobregmatikus (32 cm). Kepala masuk panggul paling sering pada diameter
transversa PAP. Kepala turun perlahan-lahan, dengan ubun-ubun kecil dan dahi sama
tingginya (tidak ada fleksi maupun ekstensi) dan dengan sutura sagitalis pada diameter
transversa panggul, sampai puncak kepala mencapai dasar panggul. Sampai di sini ada
beberapa kemungkinan penyelesaiannya, sering kali kepala mengadakan fleksi, ubun-
ubun kecil (UUK) berputar ke depan dan kelahiran terjadi dengan kedudukan
occipitoanterior, atau kepala mungkin tertahan pada diameter transversum panggul,
diperlukan pertolongan operatif untuk deep transverse arrest, atau pada keadaan kepala
mungkin berputar ke belakang dengan atau tanpa fleksi, UUK menuju ke lengkung
sacrum dan dahi ke pubis, mekanisme pada kondisi ini adalah kedudukan UUK
belakang menetap dan kelahiran dapat spontan atau dengan seksio sesaria.1
Presentasi puncak kepala dapat ditunggu hingga memungkinkan kelahiran
spontan, namun bila 1 jam dipimpin mengejan bayi tidak lahir dan kepala bayi sudah
didasar panggul maka dilakukan ekstraksi forceps, umunya persalinan pada presentasi
puncak kepala dilakukan episiotomi.2
Prognosis pada persalinan ini cukup baik baik bagi ibu maupun bagi janin
meskipun sedikit lebih lama dan lebih sukar daripada persalinan normal. Umumnya
terjadi fleksi dan melanjut ke persalinan normal.2
2.3.3.3. Presentasi Muka
Definisi

24
 Pada presentasi muka, kedudukan kepala mengalami defleksi maksimal,
sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah
menghadap ke bawah. Presentasi muka dikatakan primer apabila sudah terjadi sejak
masa kehamilan sedangkan presentasi muka sekunder apabila terjadi saat persalinan.1,9

Gambar 8. Presentasi Muka

Pada presentasi muka, kepala berada dalam posisi hiperekstensi sehingga

oksiput
menempel pada punggung bayi dan dagu (mentum) menjadi bagian terbawah janin.
Muka
janin dapat tampil sebagai dahu anterior atau posterior, relatif terhadap simfisis pubis.
Pada janin aterm, kemajuan persalinan biasanya terhalang oleh presentasi muka mentum
posterior atau dagu belakang karena dahi janin akan tertekan untuk membuka jalan lahir.
Posisi ini menghambat fleksi kepala janin yang diperlukan untuk membuka jalan lahir.
Namun berlawanan dengan hal ini, fleksi kepala dan partus pervaginam sering dijumpai
pada presentasi dagu depan, banyak presentasi dagu posterior yang berubah spontan
menjadi presentasi dagu depan bahkan pada akhir persalinan.1
Etiologi
Presentasi muka umumnya terjadi karena keadaan-keadaan yang memaksa
terjadinya defleksi kepala atau karena keadaan yang menghalangi terjadinya fleksi
kepala. Oleh karena itu presentasi muka dapat ditemukan pada kondisi panggul sempit
atau janin besar. Pada multiparitas dan perut gantung juga merupakan faktor yang
memudahkan terjadinya presentasi muka. Selain itu juga kondisi kelainan janin seperti
anencephalus dan pada tumor leher dapat mengakibatkan presentasi muka.9
Diagnosis

25
 Diagnosis presentasi muka tubuh janin berada dalam keadaan ekstensi sehingga
pada periksa luar didapatkan dada teraba seperti punggung, bagian belakang kepala
berlawanan dengan dada, bagian dada ada bagian kecil dan DJJ terdengan lebih jelas.
Sedangkan pada periksa dalam, teraba dagu, mulut, hidung, tepi orbita, bila ada caput
maka sulit dibedakan dengan bokong, apabila ragu, maka sebaiknya dilakukan
pemeriksaan rontgen atau MRI.1
Tatalaksana
Proses persalinan presentasi muka kepala turun dengan sirkumfarensia trakelo
parietalis dengan dagu lintang atau miring, setelah muka sampai dasar panggul terjadi
putaran paksi dalam, dagu ke depan di bawah arkus pubis, kemudian dengan
submentum menjadi hipomoklion kepala lahir dengan fleksi sampai dahi, UUB,
belakang kepala lewati perineum, kemudian putaran paksi luar dan badan lahir.
Terkadang dagu tidak dapat diputar ke depan, posisi ini merupakan mentoposterior
persistens maka pada situasi ini dilakukan seksio sesaria.2
Pada kondisi dagu belakang prognosis persalinan kurang baik dan tidak dapat
pervaginam, kematian perinatal pada presentasi muka pencapai 2,5 hingga 5%. apabila
pada kondisi presentasi muka tidak disertai CPD dan posisi dagu depan maka
dilahirkan secara spontan. Dagu belakang memiliki kesempatan berputar menjadi dagu
depan bila kala II posisi mentoposterior persistens, dagu diputar kedepan, bila berhasil
maka lahirkan secara spontan dan apabila gagal maka dilakukan seksio sesaria.2
Presentasi muka dapat dicoba diubah menjadi prsentasi belakang kepala dengan
cara tangan dimasukkan ke vagina, tekan bagian muka dan dagu keatas, apabila tidak
berhasil lakukan dengan perasat THORN, bagian belakang kepala dipegang dengan
tangan yang masuk vagina kemudian tarik kebawah tangan yang lain tekan dada dari
luar. Hal ini dilakukan dengan syarat dagu belakang dan kepala belum turun. Indikasi
persalinan dengan seksio sesaria pada presentasi muka yaitu posisi mentoposterior
persistence dan panggul sempit.9
2.3.3.4. Presentasi Dahi
Definisi
Presentasi dahi pada umumnya merupakan kedudukan sementara, posisi ini
dapat berubah menjadi presentasi belakang kepala atau presentasi muka, kejaidan
presentasi dahi ini 1:400.2

26
 Gambar 9. Presentasi dahi

Diagnosis
Diagnosis presentasi dahi berdasarkan pemeriksaan luar seperti pada presentasi
muka namun bagian belakang kepala tidak begitu menonjol, DJJ akan jelas terdengar
pada bagian dada. Pemeriksaan dalam akan teraba sutura frontalis, ujung yang satu akan
teraba UUB dan ujung yang lainnya akan teraba pangkal hidung dan tepi orbita.2
Tatalaksana
Persalinan pada presentasi dahi, apabila terjadi defleksi lagi dan berubah
menjadi presentasi muka maka persalinan menjadi lama dan hanya 15% lewat
persalinan spontan. Kematian perinatal pada presentasi muka sebesar 20%.1
Prognosis persalinan dengan presentasi dahi ditentukan oleh janinnya, jika janin
kecil maka persalinan mungkin terjadi spontan karena bisa jadi janin berubah menjadi
presentasi belakang kepala atau presentasi muka, namun jika janin berat atau besarnya
normal maka persalinan tidak dapat pervaginam sehingga dilakukan seksio sesaria oleh
karena sirkumfarensia maksilo parietalis lebih besar dari lingkaran pintu atas panggul.
Pada kala I persalinan dilakukan prasat THORN, apabila gagal maka janin tetap
dilahirkan perabdominam yaitu seksio sesaria.1
2.3.3.5. Letak Sungsang
Definisi
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan
kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Tipe letak
sungsang yaitu : Frank Breech (50-70%) yaitu kedua tungkai fleksi; Complete Breech
(5-10%) yaitu tungkai atas lurus keatas, tungkai bawah ekstensi; Footling (10-30%)
yaitu satu atau kedua tungkai atas ekstensi, presentasi kaki.1

27
Gambar 10. Kiri: Frank breech. Tengah : Complete breech. Kanan : Incomplete breech

Etiologi
Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah prematuritas, abnormalitas uterus
(malformasi, fibroid), abnormalitas janin (malformasi CNS, massa pada leher, aneploid),
overdistensi uterus (kehamilan ganda, polihidramnion), multipara dengan berkurangnya
kekuatan otot uterus, dan obstruksi pelvis (plasenta previa, myoma, tumor pelvis lain).
Dengan pemeriksaan USG, prevalensi letak sungsang tinggi pada implantasi plasenta
pada cornu-fundal. Lebih dari 50% kasus tidak ditemukan faktor yang menyebabkan
terjadinya letak sungsang.
Diagnosis
Diagnosis letak bokong dapat ditentukan dengan persepsi gerakan janin oleh ibu,
pemeriksaan Leopold, auskultasi denyut jantung janin di atas umbilikus, pemeriksaan
dalam, USG dan Foto sinar-X.
Tatalaksana
Untuk memilih jenis persalinan pada letak sungsang Zatuchni dan Andros telah
membuat suatu indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan
pervaginam atau perabdominan. Jika nilai kurang atau sama dengan 3 dilakukan
persalinan perabdominan, jika nilai 4 dilakukan evaluasi kembali secara cermat,
khususnya berat badan janin; bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam, jika nilai
lebih dari 5 dilahirkan pervaginam. ALARM memberikan kriteria seleksi untuk partus
pervaginam yaitu jenis letak sungsang adalah frank atau bokong komplit, kepala fetus
tidak hiperekstensi dan taksiran berat janin 2500-3600 gram serta tindakan augmentasi
dan induksi persalinan diperbolehkan pada janin letak sungsang.2

28
 Zatuchni dan Andros telah membuat suatu indeks prognosis untuk menilai lebih
tepat apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominan, sebagai
berikut.1

Tabel 1. Skor Zatuchini dan Andros1

0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Umur Kehamilan >39 minggu 38 minggu <37minggu
Taksiran Berat Janin <3630 gr 3629 – 3176 gr >3176 gr
Pernah Letak Sungsang Tidak 1x ≥2x
Pembukaan Serviks <2 cm 3 cm >4 cm
Station <3 <2 ≤1

Arti nilai :
 < 3 : persalinan perabdomen
 4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin bila nilainya
tetap maka dapat dilahirkan pervaginam
 5 : dilahirkan pervaginam
2.3.3.6. Letak Lintang
Definisi
Letak lintang adalah bila dalam kehamilan atau dalam persalinan sumbu panjang
janin melintang terhadap sumbu panjang ibu (termasuk di dalamnya bila janin dalam
posisi oblique). Letak lintang kasep adalah letak lintang kepala janin tidak dapat
didorong ke atas tanpa merobekkan uterus.2

Gambar 11. Letak lintang

29
 Letak lintang dapat dibagi menjadi 2 macam, yang dibagi berdasarkan :
1) Letak kepala
 Kepala anak bisa di sebelah kiri ibu
 Kepala anak bisa di sebelah kanan ibu
2) Letak punggung
 Jika punggung terletak di sebelah depan ibu, disebut dorso-anterio
 Jika punggung terletak di sebelah belakang ibu, disebut dors0-posterior
 Jika punggung terletak di sebelah atas ibu, disebut dorso-superior
 Jika punggung terletak di sebelah bawah ibu, disebut dorso-inferior
Etiologi
Penyebab dari letak lintang sering merupakan kombinasi dari berbagai faktor,
sering pula penyebabnya tetap merupakan suatu misteri. Faktor-faktor tersebut adalah :
 Fiksasi kepala tidak ada karena panggul sempit, hidrosefalus, anesefalus,
plasenta previa, dan tumor pelvis
 Janin sudah bergerak pada hidramnion, multiparitas, atau sudah mati.
 Gemeli
 Pelvic kidney dan rektum penuh
 Multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek
Diagnosis
1) Inspeksi
Perut membuncit ke samping.
2) Palpasi
- Fundus uteri lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan
- Fundus uteri kosong dan bagian bawah kosong, kecuali kalau bahu sudah
masuk ke dalam pintu atas panggul
- Kepala (Ballotement) teraba di kanan atau di kiri
3) Auskultasi
Denyut jantung janin setinggi pusat kanan atau kiri.
4) Pemeriksaan dalam (Vaginal Toucher)
- Teraba tulang iga, skapula, dan kalau tangan menumbung teraba tangan.
Untuk menentukan tangan kanan atau kiri lakukan dengan cara bersalaman.

30
 - Teraba bahu dan ketiak yang bisa menutup ke kanan atau ke kiri. Bila kepala
terletak di kiri, ketiak menutup ke kiri.
- Letak punggung ditentukan dengan adanya skapula, letak dada dengan
klavikula.
- Pemeriksaan dalam agak sukar dilakukan bila pembukaan kecil dan ketuban
intak, namun pada letak lintang biasanya ketuban cepat pecah.
Tatalaksana
Pada permulaan persalinan dalam letak lintang, pintu atas panggul tidak tertutup
oleh bagian bawah anak seperti pada letak memanjang. Oleh karena itu seringkali
ketuban sudah lebih dulu pecah sebelum pembukaan lengkap atau hampir lengkap.
Setelah ketuban pecah, maka tidak ada lagi tekanan pada bagian bawah, sehingga
persalinan berlangsung lebih lama. His berperan dalam meluaskan pembukaan, selain
itu dengan kontraksi yang semakin kuat, maka anak makin terdorong ke bawah.
Akibatnya tubuh anak menjadi membengkok sedikit, terutama pada bagian yang mudah
membengkok, yaitu di daerah tulang leher. Ini pun disebabkan karena biasanya ketuban
sudah lekas pecah dan karena tak ada lagi air ketuban, maka dinding uterus lebih
menekan anak di dalam rahim. Dengan demikian bagian anak yang lebih rendah akan
masuk lebih dulu ke dalam pintu atas panggul, yaitu bahu anak. Karena pada letak
lintang pintu atas panggul tidak begitu tertutup, maka tali pusat seringkali menumbung,
dan ini akan memperburuk keadaan janin.
2.3.3.7. Kehamilan Multipel
Definisi
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua
janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda atau gemelli (2
janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), Luintiplet (5 janin) dan seterusnya.1

31
 Gambar 11. Kehamilan multipel

Etiologi
Terjadinya kehamilan kembar atau multipel umumnya disebabkan oleh adanya
pembuahan satu atau lebih ovum yang berbeda. Pada kehamilan ganda sepertiganya
berasal dari satu ovum yang mengalami pembuahan kemudian membelah menjadi dua
struktur yang serupa. Faktor:faktor lain yang mempengaruhi terjadinya kehamilan
multipel antara lain.1
1) Ras
Kehamilan multipel terjadi pada 1 dari 100 kehamilan pada orang kulit
putih dan 1 dari 80 kehamilan pada orang kulit hitam.
2) Hereditas
Memiliki riwayat keturunan dari ibu lebih banyak mempengaruhi
dibanding riwayat keturunan dari ayah.
3) Usia ibu dan paritas
Kehamilan multijanin umunya terjadi pada ibu dengan usia mulai dari
pubertas hingga usia 37 tahun karena adanya aktivitas ovulasi ganda yang cukup
tinggi pada usia reproduksi aktif yang dipengaruhi oleh peningkatan kadar

32
 hormon FSH. Kehamilan multipel lebih sering terjadi pada ibu nullipara
dibandingkan dengan ibu yang sudah pernah melahirkan sebelumnya.
4) Faktor Gizi
Kehamilan kembar 20 sampai 30 persen lebih sering terjadi pada ibu
yang memiliki ukuran lebih tinggi dan lebih berat dibandingkan dengan ibu yang
memiliki ukuran tubuh yang lebih pendek dan kecil. Selain itu tingginya asupan
gizi sebelum kehamilan dan suplementasi asam folat perikonsepsi dapat
meningkatkan terjadinya kehamilan kembar.
5) Terapi Kesuburan
Induksi ovulasi dengan menggunakan obat-obatan hormonal
gonadotropin dapat meningkatkan terjadinya kehamilan multipel karena adanya
peningkatan secara mendadak hormon gonadotropin dapat memicu adanya
ovulasi ganda.
Tatalaksana
Penyulit dalam persalinan pada kehamilan kembar diantaranya persalinan
preterm, disfungsi uterus, kelainan presentasi, prolaps tali pusat, dan perdarahan post
partum. Sepanjang persalinan pasien harus sudah diberikan infus dengan cairan RL,
penyediaan transfusi darah, ampisilin 2 gram untuk pencegahan infeksi, dan
disiapkannya alat USG untuk mengevaluasi setelah janin pertama lahir. Sebagian besar
janin kembar dalam presentasi kepala-kepala, kepala-bokong, bokong-bokong, kepala-
melintang, dan lain-lain. Presentasi kepala-kepala merupakan presentasi paling stabil
selama persalinan dan memungkinkan untuk terjadinya persalinan pervaginam. Apabila
presentasi janin pertama bokong, dapat menyebabkan terjadinya penyulit dalam
persalinan apabila janin terlalu besar, janin terlalu kecil, adanya prolapsus tali pusat.
apabila ditemui keadaan seperti ini sebaiknya dilakukan persalinan per abdominam.1
2.3.3.8. Makrosomia (Distosia Bahu)
Definisi
Makrosomia dimana janin diperkirakan memiliki berat > 4000 gram. Faktor
resiko terjadinya makrosomia yaitu riwayat melahirkan bayi besar sebelumnya, obesitas
pada ibu, multiparitas, kehamilan postterm, dan ibu dengan diabetes mellitus.
Makrosomia dapat menyebabkan terjadinya penyulit pada persalinan diantaranya
distosia bahu dan CPD.1

33
 Distosia bahu adalah suatu keadaan dimana diperlukannya tambahan manuver
obstetrik oleh karena terjadi impaksi bahu depan diatas simphisis sehingga dengan
tarikan ke arah belakang pada kepala bayi tidak bisa untuk melahirkan bayi.2
Etiologi
Penyebab terjadinya distosia bahu antara lain :
1) Makrosomia (bayi yang dikandung oleh seorang ibu dengan diabetes mellitus,
obesitas, dan kehamilan postterm).
2) Kelainan bentuk panggul.
3) Kegagalan bahu untuk melipat kedalam panggul.
Diagnosis
Penegakan diagnosis pada kondisi terjadinya persalinan dengan distosia bahu
antara lain :2
1) Kepala janin telah lahir namun masih menekan vulva dengan kencang.
2) Dagu tertarik dan menekan perineum.
3) Turtle sign : suatu keadaan dimana kepala sudah dilahirkan gagal melakukan
putaran paksi luar dan tertahan akibat adanya tarikan yang terjadi antara bahu
posterior dengan kepala.
4) Traksi pada kepala tidak berhasil melahirkan bahu.
Tatalaksana
Penanganan persalinan dengan distosia bahu dikenal dengan ALARM (Ask for
help, lift the legs and buttocks, anterior shoulder disimpaction, rotation of posterior
shoulder, manual remover posterior arm).
1) Ask for Help
Meminta bantuan asisten untuk melakukan pertolongan persalinan.
2) Lift the Legs and Buttocks
Melakukan manuver McRoberts yang dimulai dengan memposisikan ibu
dalam posisi McRoberts yaitu ibu terlentang, memfleksikan kedua paha
sehingga posisi lutut menjadi sedekat mungkin dengan dada, dan merotasikan
kedua kaki ke arah luar. Manuver ini dapat menyebabkan terjadinya pelurusan
relatif dari sakrum terhadap vertebra lumbal disertai dengan rotasi simphisis
phubis ke arah kepala ibu serta pengurangan sudut kemiringan panggul.
Mintalah asisten untuk melakukan penekanan suprasimphisis ke arah posterior

34
 menggunakan pangkal tangan (Manuver Massanti). Penekanan ini bertujuan
untuk menekan bahu anterior agar mau masuk ke simphisis. Sementara itu
lakukanlah tarikan pada kepala janin ke arah posterokaudal.1

Gambar 12. Manuver McRoberts

3) Anterior Shoulder Disimpaction

Melakukan disimpaksi bahu depan dengan menggunakan dua cara yaitu
eksternal dan internal. Disimpaksi bahu depan secara eksternal dapat dilakukan
dengan menggunakan Manuver Massanti, sedangkan disimpaksi bahu depan
secara internal dapat dilakukan dengan menggunakan Manuver Rubin. Manuver
Rubin dilakukan dengan cara (masih dalam manuver McRoberts) masukkan
tangan pada bagian posterior vagina, tekanlah daerah ketiak bayi sehingga bahu
berputar menjadi posisi oblique atau transversa dan dengan bantuan penekanan
simphisis maka akan membuat bahu bayi semakin abduksi sehingga diameternya
mengecil.2
4) Rotation of Posterior Shoulder
Melakukan rotasi bahu belakang dengan Manuver Woods. Manuver ini
dilakukan dengan cara memasukkan tangan penolong sesuai dengan punggung

35
 bayi (jika punggung kanan gunakan tangan kanan, dan sebaliknya) ke vagina
dan diletakkan di belakang bahu janin. Bahu kemudian diputar 180 derajat ke
anterior dengan gerakan seperti membuka tutup botol.1

Gambar 13. Manuver Woods. Tangan diletakkan di beelakang bahu posterior

janin. Bahu kemudia diputar 190 derajat searah jarum jam sehingga bahu anteruir bisa
keluar.

5) Manual Remover Posterior Arm

Pelahiran bahu belakang secara manual dapat dilakukan dengan
menggunakan manuver Schwartz. Manuver ini dilakukan dengan cara
memasukkan tangan ke vagina sepanjang humerus posterior janin yang
dipisahkan ketika lengan disapukan ke arah dada, namun tetap terfleksi pada
siku. Tangan janin digenggam dan ditarik sepanjang sisi wajah dan kemudian
lengan belakang dilahirkan dari vagina.1

36
 Gambar 14. Manuver Remover Posterior Arm. A. Tangan operator dimasukkan
ke vagina berikut humerus posterior janin. B. Tangan di putar dan disapukan sepanjang
dada, membiarkan lengan fleksi di bahu. C. tangan janin digenggam dan diekstensikan
sepanjang di sisi wajah. Tangan posterior dilahirkan.
2.3.3.9. Hidrosefalus
Definisi
Hidrosefalus adalah suatu kondisi dimana terjadi penumpukan cairan
serebrospinal yang berlebihan di ventrikel dan mengakibatkan terjadinya pembesaran
dari kranium. Volume cairan biasanya 500-1500 ml namun bisa juga mencapai 5000 ml.

37
Lingkar kepala bayi aterm normal berkisar antara 32 hingga 38 cm, namun pada
hidrosefalus dapat mencapai 50 cm. Pada presentasi apapun umumnya hidrosefalus
dapat mengakibatkan terjadinya cephalo pelvic disproportion yang berat.1

Gambar 15. Hidrosefalus

Etiologi
Hidrosefalus sebagian besar disebabkan oleh tidak lancarnya aliran
serebrospinalis atau berlebihannya produksi cairan serebrospinal pada janin.1
Diagnosis
Hidrosefalus pada janin dapat didiagnosis melalui :
1) Pada letak kepala dapat ditemukan kepala lebih besar dari biasanya sehingga
menonjol diatas simphisis.
2) DJJ terletak lebih tinggi dari biasanya.
3) Pada pemeriksaan VT dapat diraba adanya sutura dan ubun-ubun yang melebar
tegang dan tulang kepala tipis.
4) Pada pemeriksaan USG didapatkan adanya BPD lebih besar dari usia
kehamilannya.
Tatalaksana
Persalinan pada janin dengan hidrosefalus upaya yang pertama kali dilakukan
adalah pengecilan ukuran kepala bayi dengan menggunakan sefalosintesis sehingga bayi
dapat dilahirkan pervaginam atau perabdominam. Namun, sefalosintesis dapat
mengakibatkan terjadinya perdarahan intrakranial pada janin sehingga sebaiknya teknik
ini digunakan pada janin dengan kelainan yang sudah cukup parah. Pada kehamilan
dengan janin hidrosefalus sebaiknya dilakukan pelahiran secara perabdominam.

38
 BAB III
KESIMPULAN

Distosia merupakan persalinan yang sulit, tidak ada kemajuan dalam persalinan
atau merupakan persalinan yang membawa satu akibat buruk bagi janin maupun ibu.
Distosia terjadi karena beberapa faktor, yaitu :
a. Kelainan Power
b. Kelainan Passage
c. Kelainan Passanger
Penanganan distosia tergantung dari jenis distosianya, dapat dilakukan manuver
obsteterik tambahan agar dapat dilahirkan secara pervaginam atau melakukan persalinan
perabdominam.

39
 DAFTAR PUSTAKA

1 Cunnningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, et al. Williams Obstetrics
24th Edition. New York: The McGraw-Hill Companies. 2014.
2 Wiknjosastro H. Ilmu Kebidanan Edisi ke-4. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo. 2009.
3 The American College of Obstetrician and Gynecologists. ACIG practice bulletin
clinical management guidelines for obstetrician:gynecologists. Number 40,
November 2002. Obstet Gynecol 2002; 100::1045.
4 The WHO Reproductive Health Library. Jul 01, 2015. Acessed February 28,
2020. http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/complications/en/.
5 The American College of Obstetrician and Gynecologists and Society for
Maternal-Feetal Medicine. Obstetric Care Consensus Safe prevention of the
primary cesarean delivery. Obstet Gynecol 2014;123:693-711.
6 Moore KL, Dalley AF. Pelvis and Perineum in Clinical Oriented Anatomy 5th ed.
Lippincot Williams and Wilkins. US 2006: 357-471.
7 Berek, Jonathan S. Anatomy of pelvis. Berek & Noval’s Gynecology 14th ed.
Lippincot William and Wilkins. USA 2006. p 76-100.
8 DeChemey, A. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology Ed 10.
McGraw-Hill Companies. 2007.
9 Muchtar F. Bentuk dan Kelainan Panggul. Dalam. Sinopsis obstetri. Penerbit
Buku Kedokteran EC6, Jakarta: 2002: 315-30.

40