ASUHAN KEPERAWATAN An.

D DENGAN PNEUMONIA (GAGAL NAFAS)

DI RUANG PICU RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Syarat

Tugas Praktik Program Profesi Ners Stase Anak

Disusun Oleh :

1. Rika Safetyka (J230195129)

2. Tri Astutik (J230195139)
3. Vevi Herliani (J230195142)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN An. D DENGAN PNEUMONIA (GAGAL NAFAS) DI
RUANG PICU RSUD Dr. MOEWARDI

Nama Mahasiswa : 1. Rika Safetyka

2. Tri Astutik
3. Vevi Herliani
Tempat Praktek : PICU
Tanggal Pengkajian : 3 Februari 2020

I. DATA IDENTITAS PASIEN

Nama : An. D
No rekam medik : 01 4x xx xx
Tempat/tgl lahir : Magetan, 28 Maret 2018
Usia : 1 tahun 10 bulan 4 hari
Nama Ayah/Ibu : Tn. I
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pekerjaan Ibu : IRT
Pendidikan Ayah : SLTA
Pendidikan Ibu : SLTA
Agama : Islam
Alamat : Magetan
Suku bangsa : Jawa
Diagnosa Medis : Pneumonia
Tanggal Masuk RS : 29 Januari 2020
 II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
Orang tua pasien mengatakan anaknya gelisah, sesak nafas, mengeluarkan
dahak, dan TD 68/34 mmHg, Nadi 145x/menit, RR 42x/menit, suhu 370C
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat dilakukan pengkajian hari Senin tanggal 3 Februari 2020, didapatkan
data pasien rujukan dari RSUD Magetan dengan keluhan 7 hari sebelum
masuk rumah sakit (22/1) pasien BAB cair 10 kali. Pasien kehausan dan
minum banyak. Kemudian di bawa berobat ke bidan namun belum ada
perbaikan, (24/1) orang tua pasien mengatakan pasien lemas dan BAB masih
dengan konsistensi cair. Lalu pasien di bawa ke RSUD Magetan, saat di IGD
pasien kejang 1 kali +- 5 menit, berhenti saat diberikan obat setelah itu pasien
tertidur. Kemudian pasien di rawat di RSUD Magetan, didapatkan hasil
pemeriksaan laboraturium dengan kalium 1,6 kemudian dikoreksi dan di
evaluasi pada tanggal 28 Januari 2020. Kemudian pasien mengalami
penurunan kesadaran lalu di rujuk ke RSUD Moewardi pada hari Rabu
tanggal 29 Januari dengan diagnosa encephalopathy, syok sepsis, dan
gastroenteritis akut (GEA). Setelah dirujuk ke RSUD Moewardi pasien masuk
di ruang PICU sejak tanggal 29 Januari 2020 dan telah dilakukan tindakan
pemasangan alat bantu nafas yaitu ventilator dengan mode A/C (Assist-
Control) dan pemasangan NGT.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Orang tua pasien mengatakan anaknya pernah mondok di RSUD Magetan
sebelum di rujuk ke RSUD Moewardi.

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

A. Prenatal
1. Kehamilan Trimester I :
Selama kehamilan trimester I ibu pasien tidak mengalami mual dan
muntah. Periksa kehamilan ANC sebanyak 2x di puskesmas.
 2. Kehamilan Trimester II :
Selama kehamilan trimester II ibu pasien tidak ada masalah. Periksa
kehamilan sebanyak 4x di puskesmas.
3. Kehamilan Trimester III :
Selama kehamilan trimester III ibu pasien tidak ada masalah. Periksa
kehamilan sebanyak 5x di puskesmas dan dokter kandungan.
B. Intranatal
Ibu pasien mengatakan melahirkan pada usia kehamilan 39 minggu secara
spontan di RSUD Magetan dengan berat bayi 2800 gram. Tidak ada masalah
selama melahirkan dan kondisi bayi sehat.
C. Postnatal
Ibu pasien mengatakan tidak ada masalah selama masa nifas, setelah
melahirkan ASI langsung keluar dan ibu mau menyusui bayinya.

IV. RIWAYAT MASA LALU

A. Penyakit masa kecil
Orang tua pasien mengatakan waktu kecil anaknya pernah sakit asma dan
batuk pilek.
B. Riwayat dirawat di rumah sakit
Orang tua pasien mengatakan anaknya belum pernah di rawat di rumah sakit
C. Alergi
Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak punya alergi.
D. Obat-obatan yang digunakan
Orang tua pasien mengatakan tidak pernah memberikan obat – obatan selain
dari dokter.
E. Tindakan/operasi
Orang tua pasien mengatakan anaknya tidak pernah dioperasi sebelumnya.
F. Imunisasi
Hepatitis sudah diberikan pada usia 0 bulan
Polio sudah diberikan pada usia 0, 2, 4, 6 bulan
 DPT sudah diberikan pada usia 2, 4, 6 bulan
BCG sudah diberikan pada usia 1 bulan

V. RIWAYAT KELUARGA
A. Genogram

Ny. Y Tn. T

Keterangan :

: Laki –laki : garis perkawinan

: Perempuan : garis keturunan

: Pasien : tinggal serumah

B. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu dari pasien pernah memiliki asma sewaktu balita

VI. RIWAYAT SOSIAL

A. Pengasuh: anak di asuh oleh ibu sendiri
B. Hubungan dengan anggota keluarga
Orang tua pasien mengatakan hubungan dengan anggota keluarga lain baik
jika ada masalah selalu di musyawarahkan, begitu pula hubungan pasien
dengan kakaknya baik selalu bermain bersama.
C. Hubungan denga teman sebaya
 Orang tua pasien mengatakan sering bermain bersama dengan teman-
temannya. Keluarga An.D mengatakan An. D berhubungan baik dengan
temannya.
D. Pembawaan secara umum
Pasien belum bisa beicara.
E. Lingkungan Rumah
Orang tua pasien mengatakan lingkungan di sekitar rumahnya nyaman bersih
tidak ada masalah

VII. KEBUTUHAN DASAR

A. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan :
Orang tua pasien mengatakan pasien menangis jika merasakan sakit ataupun
gelisah
B. Pola nutrisi/metabolik
BB saat pengkajian : 13 kg
Tinggi badan : 86 cm
IMT : BB(Kg) = 13 = 13 = 17,57 Kg/m2
TB(m)2 (0,86)2 0,74
Balance cairan
 Senin, 03 Februari 2020 (Shif pagi 07.00 – 14.00)
Input = cairan infus : 200 cc
Injeksi : 27 cc
Susu : 175 cc
Output = BAB : 20 cc
BAK : 400 cc
IWL : 30 x 13 kg x 7 jam = 113,5 cc
24 jam
Balance cairan : 402 cc – 533,5 cc = -131,5 cc
 1. Sebelum sakit
Pasien makan sehari 3 kali dengan nasi, sayur, lauk, Pasien tidak ada
pantangan makanan. Pasien minum susu formula, minum air putih dan teh
manis ± 500 cc sehari.
2. Saat sakit
Selama di rumah sakit pasien diberikan susu isokol 80 ml/3 jam melalui
NGT.
C. Pola eliminasi
1. Sebelum Sakit
BAB : Orang tua pasien mengatakan anaknya BAB 1 kali sehari dengan
konsistensi feses lunak, warna kuning kecoklatan, Tidak menggunakan
obat pencahar dan tidak ada masalah dalam pencernaan
BAK : Orang tua pasien mengatakan anaknya menggunakan pempers dan
diganti 3x/hari
2. Selama Sakit
BAB : Orang tua pasien mengatakan selama dirumah sakit anaknya BAB
7-8 kali dengan konsistensi cair
BAK : Orang tua pasien mengatakan anaknya menggunakan pampers,
pampers diganti setiap kali selesai BAB

D. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit Saat pengkajian
Kemampuan perawatan diri
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/minum V v
Mandi V v
Toilet V v
Berpakaian V v
Mobilitas di tempat tidur V v
Ambulasi/ROM V v
Keterangan :
 0 : mandiri 2 : dibantu orang lain 4: tergantung total
1 : alat bantu 3 : dibantu orang lain dan alat
Okgisenasi : pasien terpasang ventilator

E. Pola tidur dan istirahat

Sebelum masuk RS Setelah masuk RS
Lama tidur 9-10 jam Tertidur terus, bangun
hanya sekitar 5 menit
Gangguan Tidak ada Tidak ada
Perasaan saat bangun tidur Ceria Gelisah

F. Pola perceptual
1. Pengelihatan :
Tidak ada gangguan, pupil isokor 2 mm, warna hitam, sclera putih, bisa
melihat dengan jelas
2. Pendengaran :
Tidak ada gangguan pendengaran, bisa mendengar tanpa alat bantu
3. Pengecapan
Tidak ada gangguan pengecapan, bisa membedakan rasa
4. Penciuman
Tidak ada gangguan penciuman.
5. Sensasi
Tidak ada gangguan kemampuan merasakan
G. Pola persepsi diri
Orang tua pasien mengatakan bersabar dengan sakit yang dialami oleh
anaknya. Karena orang tua pasien percaya bahwa anaknya akan sembuh
dengan izin Allah SWT.
H. Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien merupakan anak ke-2 dari 2 bersaudara.
I. Pola peran dan hubungan
 Pasien belum bisa berbicara sehingga pasien hanya bisa menangis dan
menunjuk kearah hal yang diinginkan. Orang tua pasien juga mendapat
dukungan dari keluarga dan tetangga untuk kesembuhan anaknya.
J. Pola manajemen koping-stress
Orang tua pasien mengatakan cemas dengan keadaan anaknya sekarang.
Orang tua pasien berusaha untuk tawakal dengan keadaan anak nya yang
sedang sakit.
K. Sistem nilai dan keyakinan
Orang tua pasien mengatakan yakin dengan kesembuhan anaknya dengan izin
Allah SWT. Orang tua pasien mengatakan selalu membacakan Al-Quran
untuk kesembuhan anaknya.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum : Lemah
B. Kesadaran : Somnolen, GCS 7 ( E3 V0 M4 )
C. Antropometri :
Tinggi Badan : 86 cm Lingkar Kepala : 46 cm
Berat Badan : 13 kg Lingkar Dada : 53 cm
Lingkar Lengan Atas : 16 cm Lingkar Perut : 53 cm
Status Nutrisi
𝑥−𝑚𝑒𝑑 13−11,8 1,2
BB/u = 150−𝑚𝑒𝑑 = 13,2−11,8 =1,4 = 0,857 (Gizi baik)
𝑥−𝑚𝑒𝑑 13−11,7
BB/TB = 150−𝑚𝑒𝑑 = 12,8−11,7 = 1,3/1,1 = 1,18 (Normal)
𝑥−𝑚𝑒𝑑 86−86
TB/u = 150−𝑚𝑒𝑑 = 89−86 = 0/3 = 0 (Normal)

D. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 108/50 mmHg
Suhu : 378 0C
Nadi : 145 x/menit
Respirasi : 42 x/menit
E. Kepala
 Inspeksi: bentuk kepala sedikit besar pada bagian atas, persebaran rambut
tidak rata, rambut berwarna hitam pendek, kulit kepala bersih, tidak terdapat
luka.
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan
F. Mata
Inspeksi: Mata simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, tidak ada
radang bulu mata, gerakan bola mata normal
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
G. Hidung
Inspeksi: Posisi normal, bentuk simetris, posisi normal tidak keluar cairan,
tidak ada sekret, ada pernafasan cuping hidung, dan terpasang NGT
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan
H. Mulut
Inspeksi: Mulut terdapat 25egula, tidak ada sianosis, mukosa bibir lembab,
berdarah, terpasang ET dan ventilator dengan mode A/C PEEP 5.0 FIO2 45
%.
I. Telinga
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada serumen
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada daun telinga dan tulang mastoid pada
kedua telinga.
J. Leher
Inspeksi: Tidak ada pembesaran kalenjar tyroid, kalenjar limfe tidak ada
pembesaran, terpasang Central Venous Catheters (CVC) di leher sebelah
kanan. CVC dilakukan karena penbulu darah pasien yang halus sehingga tidak
terlihat, adanya edema dan koleps.
Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar limfe
K. Dada :
1. Jantung
Inspeksi : tidak ictus cordis, bentuk dada simetris, tidak tampak
adanya deformitas
 Palpasi : ictus cordis teraba, suhu pada keempat ekstermitas teraba
hangat, denyut nadi radialis kanan dan kiri (kuat dan 26egular), Nadi =
145x/menit
Perkusi : Batas kiri jantung atas: ICS II kiri di linea parastrenalis kiri;
batas bawah: ICS V kiri agak ke medial linea midclavicula kiri (tempat
ictus cordis); batas bawah kanan jantung: disekitar ICS III-IV kanan di
linea parastrenalis kanan; batas atas jantung: ICS II kanan linea
parastrenalis.
Auskultasi: Terdengar bunyi suara jantung lub-dup normal (S1,S2).
Tidak terdengar bunyi suara jantung tambahan (S3).
2. Paru-paru
Inspeksi: Bentuk dada simetris, tidak terdapat adanya perubahan warna
kulit, terdapat penggunaan otot bantu pernapasan, RR = 42 kali/menit,
tidak terdapat kelainan pada tulang belakang, pengembangan paru kanan
dan kiri sama.
Palpasi: Fremitus vocal kanan dan kiri sama.
Perkusi: Tidak terdapat pelebaran batas pengembangan paru.
Auskultasi: Bunyi napas ronchi
3. Abdomen
Inspeksi: Bentuk abdomen flat, umbilicus normal, tidak terdapat
perubahan warna kulit, tidak terdapat luka.
Auskultasi: Bising usus 20 kali/menit.
Perkusi: Terdengar suara tympani pada keempat kuadran.
Palpasi: Tidak terdapat perbesaran hepar dan limfe, terdapat nyeri tekan
pada kuadran kiri atas dan kiri bawah.
L. Urogenetalia
Inspeksi: Tidak terdapat luka, tidak terdapat kelainan struktur genetalia,
terdapat memar post pemeriksaan darah pada kelangkangan kiridan
menggunakan kateter.
Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan.
 M. Ekstremitas
1. Ekstremitas Atas :
Normal, lengkap, ada edema, memar di pergelangan tangan, tidak ada
kelainan bentuk dan jumlah jari.
2. Ekstremitas Bawah
Normal, lengkap, ada oedem, tidak ada kelainan bentuk dan jumlah jari,
terdapat luka jahitan di kedua kaki.
3. Kekuatan otot
4 4
4 4

N. Kulit : warna sawo matang, terdapat luka jahitan post CVC, turgor kembali 3
detik, capilari refill kembali dalam 3 detik, pitting edema +2, kulit teraba
hangat.

IX. ASPEK MENTAL – INTELEKTUAL

A. Intelektual Orang tua
Orang tua pasien mengetahui anaknya sedang sakit dan membutuhkan
perawatan di rumah sakit
B. Support System Keluarga
Orang tua pasien mengatakan selama anaknya sakit selalu mendapat dukungan
dari keluarga, jika membutuhkan bantuan selalu minta bantuan suami yang
juga sering ke rumah sakit

X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan KPSP)

1. Kemandirian dan Bergaul
Orang tua pasien mengatakan anaknya bergaul dengan teman sebayanya jika
ada saudara atau tetangga yang sedang main ke rumah,
2. Motorik Halus
 Pasien dapat menyusun menara dari kubus, mengambil manik, mencoret
sesuai dengan usia perkembangannya
3. Bernalar dan Berbahasa
Pasien belum bisa berbicara
4. Motorik Kasar
Pasien belum bisa berjalan, duduk usia 9 bulan, tengkurap usia 8 bulan

XI. TERAPI MEDIS YANG DIDAPAT

Terapi yang didapatkan pasien saat pengkajian tanggal 3 Februari 2020
Nama obat Dosis Kegunaan
KAEN 3B 222 ml/ jam Untuk memelihara
keseimbangan elektrolit
dan air pada keadaan
asupan makanan per-oral
tidak mencakupi
Ampicillin Sulbactam 650 mg/6 jam Antibiotic untuk
mencegah dan mengobati
sejumlah infeksi bakteri.
Untuk mengatasi infeksi
saluran nafas.
Gentamicin 100 mg/24 jam Antibiotic
aminoglokisida,
mengatasi infeksi saluran
pernafasan
Paracetamol 130 mg Untuk meredakan demam
Methylprednisolone 13 mg/8 jam Antiinplamasi, untuk
mengurangi peradangan
dan menurunkan demam
Curcuma 1 tab/ 24 jam Untuk menambah nafsu
 makan
Zink 20 mg/ 24 jam untuk mengganti cairan
tubuh dan mencegah
dehidrasi.
Ventolin 1 resp/8 jam Untuk membuka saluran
pernafasan di paru-paru
Pulmicort 1 resp/ 8 jam Untuk mengurangi
peradangan pada saluran
pernafasan

XII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

1. Laboratorium Darah Rutin tanggal 30 Januari 2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Ket
Albumin g/dl 3,5 3,8 – 5,4 Low
Natrium darah 131 132 – 145 Low
Kalium darah 2,1 3,1 – 5,1 Low
Calcium ion 1,03 1,17 – 1,29 Low
Arteri 380 0,36 – 0,75 Hight
Creatinine 0,2 0,3 – 0,7 Low
Chlorida darah 97 98 – 106 Low
Hemoglobin 14,3 10,8 – 12,8 Hight
Leukosit 10,6 5,5-17.0 Normal
Hematokrit 43 33 – 41 Hight
Trombosit 74 150 – 450 Low
Eritrosit 5,37 4,10 – 5,30 Hight
MCH 26,6 28,0 – 33,0 Low
PDW 15 25 – 65 Low
 Limfosit 18,90 60,00 – 66,00 Low
Monosit 10,20 0,00 – 6,00 Hight
SGOT 310 <35 Hight
SGPT 282 <45 Hight
Epitel Squamous 2-4 Negative -
Epitel trasisional 0-1 Negative -
Granulated 1.010 1.015 – 1.025 Low
Gamma GT 98 <55 Hight
Bilirubin Direc 0,34 0,00 – 0,30 Hight
Procalsitonin 2,86 <0,05 Hight

2. Laboratorium Analisa Gas Darah tanggal 31 Januari 2020

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
PH 7,520 7,35 – 7,45
Be 0,5 (-2) – (+3)
PCO2 28,0 27,0 – 41,0
PO2 84,0 83.0 – 108.0
HCO3 22.9 21.0 – 28.0

3. Laboraturium Urine dan Feces tanggal 31 Januari 2020

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Protein urine +/ positif I negative
Eritrosit +++/ positif III negative
Berat jenis urin 1.010 1.015 – 1.025
Konsistensi feces Lunak seperti bubur Lunak berbentuk
Warna Coklat kehijauan Kuning coklat
4. Hasil pemeriksaan radiologi Thorax AP
Cor : besar dan bentuk kesan normal
Pulmo : tampak perselubungan dengan airbronchogram di paracardial kanan
Sinus Phrenicocostalis kanan kiri tajam
Tulang yang bervisualisasi tampak intak
Kesan : Pneumonia
XIII. ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 DS: Ketidakseimbangan Gangguan pertukaran
- Orang tua pasien mengatakan
ventilasi-perfusi gas
anaknya sesak nafas
DO:
- Pasien gelisah
- Kesadaran somnolen, GCS 7
(E3V0M4)
- Nafas cepat
- Ada pernafasan cuping hidung
- N: 145x/menit
- RR: 42x/menit
- Terpasang ETT
- Terpasang ventilator dengan mode
ventilasi A/C
- Peep 5
- FIO2 45 %
- Bibir pucat
- Hasil rongent: perselubungan dengan
airbronchogram di paracardial
kanan. Sinus Phrenicocostalis kanan
kiri tajam
- Hasil laboraturium AGD:
- PH: 7,520 (alkalosis)
- BE: 0,5 mmol/L
- PCO2 : 28.0 mmHg
- PO2 : 84.0 mmHg
- HCO3 :22.9 mmol/L
 2. DS : Sepsis Hipertermia
- Ibu pasien mengatakan pasien demam
tidak turun – turun.

DO : An. D lemas dengan tingkat kesadaran

so mnolen, GCS 7 (E3V0M4)
- Akral teraba hangat
- Mukosa bibir kering
- BAB cair
- Turgor kulit kering
- RR : 42 x/menit
- Nadi : 145 x/menit
- Suhu : 38, 3 º C
- Trombosit 74 (rendah)
- MCV 26,6 (rendah)
- Limfosit 18.90 (rendah)
- PCT : 2. 86 (Tinggi)

3. DS : Hambatan Defisiensi volume

- Ibu pasien mengatakan badan
mengakses cairan cairan
anaknya hangat
DO :
- Pasien kehausan
- Keadaan umum lemah
- Suhu badan 38,30c
- Membran mukosa kering
- Nadi 145x/menit
- Tekanan darah 108/50 mmHg
- Intake : 402 cc
- Output : 420 cc
- IWL : 113, 5 cc
- Balance Cairan : 131,5 cc

XIV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi
perfusi
2. Hipertermia berhubungan dengan sepsis
3. Defisiensi volume cairan berhubungan dengan hambatan mengakses cairan
XV. RENCANA KEPERAWATAN/ NURSING CARE PLAN
No Hari/tgl Diagnosa NOC NIC Paraf
keperawatan
1 3 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Manajemen asam basa
Februari pertukaran gas selama 3x24 jam diharapkan masalah (1910)
2020 berhubungan hambatan pertukaran gas dapat teratasi 1. Pertahankan
dengan dengan kriteria hasil : kepatenan jalan nafas
ketidakseimbangan Status pernapasan 2. Posisikan pasien
ventilasi-perfusi Indikator Outcome Target untuk mendapatkan
awal ventilasi yang
Frekuensi 2 5 adekuat
pernafasan 3. Monitor intake dan
output
Irama pernafasan 2 5 4. Monitor status
neurologi
Kedalaman 2 5 5. Berikan terapi
inspirasi oksigen
Suara auskultasi 2 5
pernafasan

Kepatenan jalan 2 5
nafas

Volume tidal 2 5
Kapasitas vital 2 5
Keterangan :
1 : Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang
 4 : Ringan
5 : Tidak ada

2 3 Hipertermia Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Perawatan demam (3740)

Februari berhubungan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah 1. Pantau suhu dan tanda –
2020 dengan sepsis hipertermia teratasi dengan kriteria hasil : tanda vital lainnya
Termoregulasi (0800) 2. Monitor warna kulit dan
Indikator Outcom Target suhu
e awal 3. Dorong konsumsi cairan
Hipertermia 2 5 4. Berikan kompres hangat
Peningkatan suhu 2 5 pada bagian lipat paha
kulit dan aksila
Perubahan warna 2 5 5. Kolaborasi dengan dokter
kulit dalam pemberian terapi
Berkeringat saat 2 5 obat atau cairan IV
panas seperti antipiretik dan
Dehidrasi 2 5 antibiotic jika diperlukan

Keterangan :
1 : Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
3. 3 Defisiensi volume Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Pemberian nutrisi total
Februari cairan berhubungan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah parenteral (TPN)
2020 dengan hambatan defisien volume cairan teratasi dengan - Pastikan insensi
mengakses cairan kriteria hasil : intravena cukup paten
Keseimbangan elektrolit asam basa (0600) untuk pemberian nutrisi
Indikator Outcom Target - Pertahankan kecepatan
e awal aliran yang konstan
Denyut jantung 2 5 - Monitor berat badan
apikal setiap hari
Irama jantung apikal 2 5 - Monitor masukan dan
Frekuensi pernafasan 2 5 output cairan
Irama pernafasan 2 5 - Monitor kadar albumin,
PH urin 2 5 protein total, elektrolit,
profil lipid, glukosa
Kreatinin urin 2 5 darah dan kimia darah
Gangguan kesadaran 2 5 - Monitor tanda-tanda
Kelelahan 2 5 vital
Disritmia 2 5
Keterangan :
1 : Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
XVI. IMPLEMENTASI
Jam Dx IMPLEMENTASI RESPON Ttd
SHIFT PAGI (03 Februari 2020)
09.30 1,2,3 Melakukan perawatan luka DS : -
DO :
- Luka jahitan pada atas mata kaki
- Uk. 2 cm Rika
- Luka bersih tidak keluar cairan
- Luka tidak menutup sempurna

10.00 1,2,3 Memonitor TTV DS : -

DO :
- TD = 77/40 mmHg
- HR = 145 x/menit
Rika
- RR = 54x/menit
- SPO2 = 96 %
- S = 38,6 º C
12.00 3 Memberikan intake nutrisi
DS : -
DO : Rika
- Susu formula sebanyak 80 cc + 5
cc diberikan melalui NGT
13.00 1 Memonitor stastus pernafasan
DS : -
DO :
- SPO2 = 95 %
- Ada pernafasan cuping hidung
Rika
- RR = 80x/menit
- Suara nafas ronkhi
14.00 2 Menghitung balance cairan
DS : -
DO :
Input = cairan infus : 200 cc
Injeksi
Rika
Susu
Output = BAB : 20 cc
BAK : 400 cc
IWL : 30 x 13 kg x 7 jam = 113,5 cc
24 jam
Balance cairan : 402 cc – 533,5 cc = -131,5 cc
SHIFT SIANG (03 Februari 2020)
08.00 2 Memberikan injeksi DS : -
(ampicillin,gentamicin,paracetamol) DO :
- Suhu badan 36,7 º C
Tri
- Pasien tertidur
- Pasien lemah
10.00 1 Memberikan terapi nebulizer
DS : -
DO : Tri
- Sesak berkurang dan secret
keluar
- RR : 35x/menit

12.00 3 Memberikan intake nutrisi

DS : -
DO :
- Susu formula sebanyak 80 cc = 5
cc curcuma = 5 cc bilas Tri
diberikan melalui NGT
13.00 1,2,3 Memonitor TTV
DS : -
DO :
- TD = 98/58 mmHg
- RR = 30x/menit
Tri
- HR = 138x/menit
- Suhu = 37 º C
- SPO2 = 98 %
- Terpasang ventilator mode A/C
- FIO2 40 %
- PEEP : 5
14.00 3 Menghitung balance cairan
DS : -
DO :
Input = cairan infus : 200 cc
Tri
Injeksi : 239,5 cc
Susu : 180 cc
Output = BAB : 90 cc
BAK : 500 cc
IWL : 30 x 13 kg x 7 jam = 113,5 cc
24 jam
Balance cairan : 619,5 cc – 703,5 cc = -84 cc

SHIFT MALAM (03 Februari 2020)

21.00 1,2,3 Monitoring TTV DS : -
DO:
- TD = 110/58 mmHg
- RR = 31x/menit
- HR = 148x/menit
Vevi
- Suhu = 38
 - SpO2 = 97 %
- Terpasang ventilator mode A/C
- FIO2 40 %
PEEP 5

21.20 3 Memberikan intake nutrisi DS : -

DO:
Vevi
Susu formula sebanyak 80 cc + 5 cc curcuma +
5 cc bilas diberikan melalui NGT

23.00 1 Suction secret DS : -

DO:
- Secret yang keluar sebanyak 5 +- 5 ml,
konsistensi agak kental, berwarna putih, Vevi
aroma khas secret
- SPO2 95%

02.00 2 Memberikan obat paracetamol 20 ml DO:

Vevi
- Suhu 37,70C

DS: -
06.00 1,2,3 Monitoring TTV
DO:
- TD = 110/58 mmHg
- RR = 31x/menit
Vevi
- HR = 148x/menit
- Suhu = 38
- SpO2 = 97 %
- Terpasang ventilator mode A/C
 - FIO2 40 %
PEEP 5

07.00 3 Menghitung balance cairan DS : -

DO :
Input=
cairan infus : 220 cc
Injeksi : 21 cc
Vevi
Susu : 260 cc
Output=
BAB : 70 cc
BAK : 375 cc
IWL : 30 x 13 kg x 10 jam = 162,5 cc
24 jam
Balance cairan : 501 cc – 607.5 cc
= -106,5 cc

SHIFT PAGI (04 Februari 2020)

08.00 1,2,3 Memonitoring TTV DS : -
DO :
- TD = 114/56 mmHg
- HR = 154x/menit Tri
- RR = 30x/menit
- SPO2 = 98%
S = 380 c

DS : -
DO :
- Susu formula sebanyak 80 cc + 5 cc
Tri
09.00 3 Memberikan intake nutrisi curcuma + 5 cc bilas diberikan melalui
NGT
SHIFT SIANG (04 Februari 2020)
15.00 3 Memberikan intake nutrisi DS : -
DO :
Susu formula sebanyak 80 cc + 5 cc curcuma +
5 cc bilas diberikan melalui NGT Rika

16.00 1,2,3 Memonitoring TTV DS : -

DO :
- TD = 114/56 mmHg
Rika
- HR = 154x/menit
- RR = 30x/menit
- SPO2 = 98%
S = 380 C

16.30 1 Melakukan suction DS : -

DO :
- Pasien nampak lebih lega Rika
- SPO2 = 95%
18.00 3 Memberikan intake nutrisi DS : -
DO : - susu formula sebanyak 80 cc = 5 cc bilas
Rika
diberikan melalui NGT

19.00 2 Memberikan obat paracetamol DS : -

DO :
- S = 37.8 º C
Rika

21.00 3 Menghitung balance cairan

DS : - Rika
DO :
Input= cairan infus : 175 cc

SHIFT PAGI (05 Februari 2020)

08.00 1,2,3 Monitoring TTV DS : -
DO :
- TD 115/65 mmHg
- RR 26x/menit Tri
- HR 157x/menit
- Suhu 37,60C
 - Terpasang ventilator mode A/C
- FIO2 40 %
PEEP 5 Tri
08.20 1,2,3 DS : -
Memberikan obat injeksi DO :
(Ampicillin sulbactan, Gantamicin, - Suhu badan 37, 2 º C
methylprednisolone, Paracetamol)

09.00 1 Melepaskan ventilator diganti dengan Tri

DS : -
nasal kanul
DO :
- Pasien menangis
- Pasien lemah
09.30 1 Memberikan nebulizer
DS : -
Tri
DO :
- Keluar sedikit secret
- RR = 29x/menit
12.00 3 Memberikan intake nutrisi
DS : - Tri
DO :
- Susu formula sebanyak 80 cc + 5 cc
curcuma + 5 cc bilas diberikan melalui
NGT
13.00 1,2,3 Monitoring TTV
DS :-
DO:
- TD 115/65 mmHg
- RR 26x/menit Tri
- HR 157x/menit
- Suhu 37,60C
14.00 3 Menghitung balance cairan DS : -
DO:
Input=
cairan infus : 175 cc
Injeksi : 26,6 cc
Susu : 46 cc Tri
Output=
BAB : 40 cc
BAK : 500 cc
IWL : 30 x 13 kg x 7 jam = 113,75 cc
24 jam
Balance cairan : 250,5 cc – 653,75 cc
= 403,35 cc

SHIFT SIANG (05 Februari 2020)

14.00 1 Memberikan terapi nebulizer DS : -
DO :
- Keluar sedikit secret Vevi
- RR : 29 x/menit

15.00 3 Memberikan intake nutrisi

DS : -
DO :
 - Susu formula sebanyak 80 cc + 5 cc Vevi
curcuma + 5 cc bilas diberikan melalui
NGT
DS : -
16.00 1,2,3 Memonitor TTV DO :
- TD = 100/60 mmHg
- RR = 25x/menit Vevi
- HR = 147 x/menit

- Suhu = 37,6 º C

18.00 3 Memberikan intake nutrisi DS : -

DO :
Vevi
- Susu formula sebanyak 80 cc +5 cc bilas
diberikan melalui NGT

SIFT MALAM (05 Februari 2020)

21.00 1,2,3 Memonitor TTV DS : -
DO :
- TD = 100/60 mmHg
- RR = 25x/menit Rika
 - HR = 147 x/menit

- Suhu = 37,6 º C
22.00 3 Memberikan intake nutrisi
DS : -
Rika
DO :
- Susu formula sebanyak 80 cc +5 cc bilas
diberikan melalui NGT

23.00 1,2,3 Memberikan injeksi

DS : -
Rika
DO :

- Suhu badan 36,5 º C

- Pasien lemah dan menangis

03.00 3 Memberikan intake nutrisi
DS : - Rika
DO :
- Susu formula sebanyak 80 cc + 5 cc
curcuma +5 cc bilas diberikan melalui
NGT
XVII. EVALUASI
No, HARI/TGL JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD

1 Senin, 03 20.00 S:
Februari wib - Orang tua pasien mengatakan anaknya sesak nafas
2020 O:
- Pasien lemah
- Pasien bernafas dengan cuping hidung
- Terpasang ventilator A/C
- R: 42 x/mnt, PEEP 5

A : masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi dengan ditandai:

Indikator O,Awal O,Akhir
PH arteri 2 2
Saturasi oksigen 3 3
Sianosis 3 3
Mengantuk 2 2
Gangguan kesadaran 2 3

P : Lanjutkan intervensi
Manajemen asam basa (1,2,3,6,9)
2 Senin, 03 20,00 S:
Februari wib - Orang tua pasien mengatakan anakanya badan hangat
2020 O:
- Pasien lemah
- Suhu badan 37,30c
- R: 42 x/mnt

A : masalah hipertermia belum teratasi dengan ditandai:

Indikator Outcom Target
e awal
Hipertermia 2 3
Peningkatan suhu 2 3
kulit
Perubahan warna 2 3
kulit
Berkeringat saat 2 5
panas
Dehidrasi 2 4
P : Lanjutkan intervensi Perawatan demam (1,2,3,4,6)
3 Senin, 03 20,00 S:
Februari wib - Orang tua pasien mengatakan badan anaknya bengkak dan memar
2020 O:
- Bibir kering
- Badan teraba hangat
- Suhu badan 37,30c
- Pasien lemah
A : masalah defisiensi volume cairan teratasi sebagian dengan ditandai:
Indikator Outcom Target
e awal
Denyut jantung 2 3
apikal
Irama jantung apikal 2 4
Frekuensi pernafasan 2 3
Irama pernafasan 2 3
PH urin 2 4

Kreatinin urin 2 4
Gangguan kesadaran 2 3
Kelelahan 2 3
Disritmia 2 3
P : Lanjutkan intervensi
Manajemen asam basa (1,2,3,4,6)
1 Selasa, 04 20.00 S:
Februari wib - Orang tua pasien mengatakan anaknya gelisah, sesak nafas
2020 O:
- Pasien gelisah
- Pasien bernafas dengan cuping hidung
- Terpasang ventilator A/C
- R: 39 x/mnt, PEEP 5

A : masalah gangguan pertukaran gas teratasi sebagian dengan ditandai:

Indikator O,Awal O,Akhir
PH arteri 2 2
Saturasi oksigen 3 3
Sianosis 3 3
Mengantuk 2 2
Gangguan kesadaran 2 3

P : Lanjutkan intervensi
Manajemen asam basa (1,2,3,6,9)
2 Selasa, 04 20.00 S:
Februari wib - Orang tua pasien mengatakan badan anaknya teraba panas
2020 O:
- Badan pasien teraba panas
- N: 166 x/mnt
- S: 376oC
- R: 48 x/mnt

A : masalah hipertermi teratasi sebagian dengan ditandai:

Indikator O,Awal O,Akhir
Peningkatan suhu kulit 2 3
hipertermi 3 3
Perubahan warna kulit 3 3
Dehidrasi 2 3
Mengantuk 2 3

P : Lanjutkan intervensi
Perawatan demam (1,2,3,4,6)
3 Selasa, 04 20.00 S:
Februari wib - Orang tua pasien mengatakan anaknya kehausan
2020 O:
- Bibir kering
- Badan teraba hangat
- Suhu badan 37,30c
- Pasien lemah
A : masalah defisiensi volume cairan teratasi sebagian dengan ditandai:
Indikator Outcom Target
e awal
Denyut jantung 2 4
apikal
Irama jantung apikal 2 4
Frekuensi pernafasan 2 3
Irama pernafasan 2 4
PH urin 2 4

Kreatinin urin 2 4
Gangguan kesadaran 2 4
Kelelahan 2 4
Disritmia 2 4
 P : Lanjutkan intervensi
Manajemen asam basa (1,2,3,4,6)
1 Rabu, 05 20.00 S:
Februari wib - Orang tua pasien mengatakan sesak nafas sudah berkurang
2020 - Orang tua pasien mengatakan anaknya susah untuk tiduran dan rewel
O:
- Pasien gelisah
- Terpasang oksigen NK 1 ½ lpm
- R: 38 x/mnt

A : masalah gangguan pertukaran gas teratasi sebagian dengan ditandai:

Indikator O,Awal O,Akhir
PH arteri 2 2
Saturasi oksigen 3 3
Sianosis 3 3
Mengantuk 2 2
Gangguan kesadaran 2 3

P : Lanjutkan intervensi
Manajemen asam basa (1,2,3,6,9)
2 Rabu, 05 20.00 S:
Februari wib - Orang tua pasien mengatakan badan anaknya teraba panas
2020 - Orang tua pasien mengatakan anaknya mau dikompres
O:
- Badan pasien teraba panas
- Pasien sedang dikompres
- N: 156 x/mnt
- S: 375oC
- R: 44 x/mnt

A : masalah hipertermi teratasi sebagian dengan ditandai:

Indikator O,Awal O,Akhir
Peningkatan suhu kulit 2 4
hipertermi 3 4
Perubahan warna kulit 3 3
Dehidrasi 2 3
 Mengantuk 2 3

P : Lanjutkan intervensi
Perawatan demam (1,2,3,4,6)

3 Rabu, 05 20.00 S:
Februari wib - Orang tua pasien mengatakan anaknya kehausan
2020 O:
- Bibir kering
- Badan teraba hangat
- Suhu badan 37,10c
- Pasien lemah
A : masalah defisiensi volume cairan teratasi sebagian dengan ditandai:
Indikator Outcom Target
e awal
Denyut jantung 2 4
apikal
Irama jantung apikal 2 4
Frekuensi pernafasan 2 3
Irama pernafasan 2 4
 PH urin 2 4
Kreatinin urin 2 4
Gangguan kesadaran 2 4
Kelelahan 2 4
Disritmia 2 4

P : Lanjutkan intervensi
Manajemen asam basa (1,2,3,4,6)