No RM :

RUMAH SAKIT Nama Pasien :

JABAL RAHMAH MEDIKA Tanggal Lahir :
Jl. RM Thaher RT .15 RW. 05 Kelurahan Cadika Ruang Rawat :
Kecamatan Rimbo Tengah, Muara Bungo (Tempelkan stiker identitas Pasien )
[ RM 02 –ZB ]

ASESMEN AWAL PASIEN KEBIDANAN GAWAT DARURAT

Tanggal Kunjungan Jam Datang Waktu Pmemriksaan Jam Registrasi

Sumber Data : Pasien Keuarga Lainnya

Cara Datang/Rujukan Asal rujukan : Bidan praktek swasta Pengantar Pasien
Ambulance Jari Mas Nama :
Sendiri Puskesmas PUSTU
Diantar polisi No ID RS DOA Jam DOA
Praktek SPOG / Klinik / Tanda Kehidupan( - ) RC(-/-)
Dokter umum Tanda tanda denyut nadi EKG Flat
A. DATA SUBYEKTIF
Keluhan Utama :

Gynecology Opstetri

ALERGI
Tidak ada alergi
Alergi obat, sebutkan …………………………………………Reaksi ………………………………………………………
 Alergi makanan, sebutkan ………………………..Reaksi ……………………………………………………….
 Alergi lainnya, sebutkan …………………………..Reaksi ……………………………………………………….
Tidak diketahui
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Pernah dirawat : Tidak Ya, Kapan …………………………………………………………………….
Diagnosis ………………………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat penyakit terdahulu ………………………………………………………………………………………….
3. Apakah ada riwayat dalam keluarga (ayah /ibu /dan kakek /nenek /memiliki penyakit mayor :
Tidak, Ya , Asma / DM / Cardiovascular / Kanker / Thalasemia Lain- Lain ……………………………….
( lingkari penyakit yang sesuai )
4. Riwayat pemeriksaan penunjang yang pernah di lakukan : Tidak ada Ada

Jenis Pemriksaan Hasil Pemeriksaan Keterangan

5. Riwayat mentruasi
 Menarche umur :…… Tahun siklus : …….. hari, Teratur Tidak teratur Lama …..…Hari
 Volume :………. Keluhan Haid : ……………….

6. Riwayat keheamilan , persalinan dan nifas yang lalu

No Tgl/Bln/Thn/Partus Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit BB Lahir Hidup /
Partus Hamil Persalinan Persalinan Mati

7. Riwayat Kehamilan Sekarang

 G P A
 HPHT Taksiran partus
 Asuhan antenatal : Tidak Ya dr. kandungan dr.umum Bidan Lainnya
 Frekuensi : 1x 2x 3x >3 x
 Imunisasi : Ya ……… kali Tidak
 Keluhan saat hamil : Mual Muntah Pusinng
Sakit kepala Pendaftaran Lainnya
MED – 02 – F