SURAT PERNYATAAN

Nama : YAYAH SURYATI

Tempat/Tgl Lahir : Ciamis, 25-09-1965

Alamat : Dusun Cimengger RT/RW 001/002 Desa Bojongmengger

Kecamatan Cijeungjing Kabupaten Ciamis

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Dengan ini saya membuat pernyataan dengan benar adanya telah meminjam satu
buah surat kendaraan bermotor roda dua BPKB atas nama DEDI HERYADI merk
HONDA warna Merah Silver No. Rangka/NIK/VIN: MH1JBB1189K169180 No.Mesin:
JBB1E1166938 warna TNKB Hitam No.Pol: Z4961TN pada hari.....................
tanggal..............Tahun 2015 maka dari pada itu saya berjanji akan mengembalikan
dan menyelesaikannya pada bulan ini Januari sampai dengan tanggal 30 Januari
2020.

Serta saya akan bertanggungjawab segala bentuk dan menyelesaikan secara

administrasi pembayaran pajak dan menanggung segala pembayaran pajak
tersebut.

Bila mana pernyataan saya ini inkar janji dan tidak menepati maka saya bersedia
untuk dituntut atau dipinta pertanggungjawaban secara hukum yang berlaku di
Negara Republik Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan keadaan sehat jasmani dan rohani serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun. Dan bila ada pihak-pihak tertentu
yang mencampuri pernyataan ini maka perlu diabaikan.

Ciamis, 28 Januari 2020

Yang membuat pernyataan

YAYAH SURYATI
 SURAT KESEPAKATAN BERSAMA

Nama : YAYAH SURYATI

Tempat/Tgl Lahir : Ciamis, 25-09-1965

Alamat : Dusun Cimengger RT/RW 001/002 Desa Bojongmengger

Kecamatan Cijeungjing Kabupaten Ciamis

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Disebut sebagai pihak pertama

Nama : DEDI HERYADI

Tempat/Tgl Lahir : Ciamis, 29-08-1969

Alamat : Bojongmengger RT/RW 006/013 Desa Bojongmengger

Kecamatan Cijeungjing Kabupaten Ciamis

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Disebut pihak ke dua

Dengan ini kami telah musyawarah dan mencapai mufakat dari permasalahan
pinjaman satu buah surat kendaraan bermotor (BPKB) adapun kesepakatan
bersama dibawah ini:

1. Pihak pertama bersedia mengembalikan BPKB tersebut kepada pihak ke dua

pada batas waktu tanggal 30 Januari 2020.
2. Pihak pertama bertanggungjawab akan membayar pajak kendaraan tersebut
sampai dengan tanggal 30 Januari 2020.
3. Pihak ke dua akan menyerahkan kendaraan roda dua tersebut kepada pihak
pertama bila pihak pertama tidak bisa mengembalikan surat BPKB
kendaraannya, dikarenakan pihak ke dua tidak mau mempunyai
kendaraannya tanpa BPKB.
4. Pihak pertama bertanggungjawab akan mengganti dan mengembalikan
sejumlah uang penggantian sebesar Rp. 14.000.000,- bila mana pihak
pertama tidak bisa mengembalikan BPKB pada batas waktu 30 Januari 2020
yang sudah disepakati.
Demikian kesepakatan bersama ini kami buat dengan keadaan sehat jasmani dan
rohani dan tidak ada unsur paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Ciamis, 28 Januari 2020

Pihak Pertama Pihak Ke Dua

YAYAH SURYATI DEDI HERYADI

Saksi-saksi

1. ......................................... (.......................)

2. ......................................... (.......................)

3. ......................................... (.......................)

4. ......................................... (.......................)