SURAT PERNYATAAN JATUH TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aas Hasan

Umur : 60 tahun

Agama : Islam

Alamat : Dusun Cimengger RT. 06 RW. 13 Desa Bojongmengger

Kecamatan Cijeungjing Kabupaten Ciamis

Dengan ini saya menyatakan bahwa pada hari Selasa Tanggal 21 Januari 2020 Jam 14.30
telah menjatuhkan talak 1 (satu) kepada istri saya yang bernama Nenti Julianti.

Demikian surat penyataan jatuh talak ini, saya buat dengan sebenarnya, dan dalam keadaan
sehatlahir maupun bathin dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun, Agar yang
berkepentingan memakluminya.

Ciamis, 21 Januari 2020

Saksi-saksi Yang membuat pernyataan,
1. Toto Sugianto (.............................)

2. Yusman Sofari (.............................) ( Aas Hasan )