Clinical Report Session

TUMOR PALPEBRA

Oleh:
Elsi Wineri 10103120
Duilla Husaina 1110312046
Dicky Zulkarnain 11103130

Preseptor:
dr. Kemala Sayuti, SpM (K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2015

1
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Tumor palpebra adalah terdapatnya tonjolan massa abnormal pada daerah

sekitar mata dan kelopak mata. Tumor palpebra bisa berasal dari kulit,

jaringan ikat, jaringan kelenjar, pembuluh darah, saraf, maupun dari otot

sekitar palpebra.1,2
Tumor palpebra dapat dikelompokkan menjadi tumor jinak dan tumor

ganas. Tumor jinak palpebra sangat umum dan bertambah banyak dengan

meningkatnya usia. Kebanyakan mudah dikenali secara klinis. Tumor ganas

palpebra dibagi menjadi dua, yaitu tumor primer dan tumor metastatik

(jarang).3
Karsinoma sel basal dan sel skuamosa palpebra merupakan tumor ganas

mata paling umum yang ditemukan. Tumor ini paling sering terdapat pada

orang berkulit terang yang terpajan sinar matahari secara kronik. 95%

karsinoma palpebra berjenis sel basal sedangkan 5% nya terdiri atas

karsinoma sel skuamosa, karsinoma kelenjar meibom, dan tumot-tumor lain

yang jarang, seperti karsinoma sel merkel dan karsinoma kelenjer keringat.3
Karsinoma sel basal umumnya tumbuh lambat dan tanpa nyeri, berupa

nodul yang bisa berulkus. Karsinoma ini menyusup ke bagian sekitar secara

perlahan, tetapi tidak bermetastase.3 Karsinoma sel basal umumnya muncul di

daerah palpebra inferior (50%), 25% pada kantus medial, 10-15% pada

palpebra superior, dan 5-10% pada kantus eksternal.2

1.2. Tujuan Penulisan

Penulisan Case Report Session ini bertujuan untuk memahami dan

menambah pengetahuan tentang tumor palpebra.

2
1.3. Batasan Masalah
Dalam Case Repost Session ini akan dibahas mengenai tumor palpebra.

1.4. Metode Penulisan

Penulisan Case Report Session ini menggunakan metode tinjauan pustaka

dengan mengacu pada berbagai literatur dan kepustakaan berupa buku, jurnal,

dan internet.

3
 BAB 2
LAPORAN KASUS

Seorang pasien laki-laki berusia 42 tahun datang ke poli RSUP dr. M.

Djamil pada tanggal 21 April 2015 dengan keluhan:

Keluhan Utama:
 Luka borok pada kelopak mata atas sebelah kiri sejak 3 bulan

yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:

 Luka borok pada kelopak mata atas sebelah kiri sejak 3 bulan

yang lalu
 Diawali dengan munculnya benjolan berwarna hitam, sebesar

padi, tidak nyeri sejak 8 bulan yang lalu dan makin lama makin

membesar di kelopak mata atas sebelah kiri dan 3 bulan

kemudian pecah mengeluarkan nanah.

 Kelopak mata gatal (+), nyeri (-)
 Sekret mata kiri (+) di pagi hari sehingga sulit membuka mata
 Riwayat penglihatan kabur (+)
 Riwayat mata berair (+)
 Riwayat tauma mata (-)
 Riwayat alergi (-)
Riwayat Penyakit Dahulu:
 Tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya
 Riwayat memakai kaca mata (-)
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat Diabetes Melitus (-)
 Riwayat tumor (-)
Riwayat Keluarga:
 Tidak ada anggota keluarga menderita penyakit yang sama
 Tidak ada anggota keluarga dengan penyakit mata lainnya
 Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat hipertensi dan

Diabetes Melitus
Riwayat Lainnya:
 Ada riwayat merokok 1 bungkus sehari sejak …. tahun yang lalu
 Ada riwayat paparan sinar matahari yang tinggi terkait pekerjaan

pasien sebagai petani

4
Status Oftalmikus pada tanggal 21 April 2015:

Status Oftalmikus OD OS
Visus tanpa koreksi 5/6 5/15
Visus dengan koreksi Pinhole, 5/6 Pinhole, 5/15
Reflek fundus + +
Silia/ Supersilia Madarosis (-) Madarosis (-)
Trikiasis (-) Trikiasis (-)
Palpebra superior Edema (-) Edema (-)
Massa (+), warna coklat

kehitaman, ukuran

15x10x5mm, pinggir

bernodul, konsistensi

keras, terfikir, ulkus (+)

Palpebra superior Edema (-) Edema (-) hiperemis (-)

hiperemis (-)
Margo papebra Ekstropion (-) Ekstropion (-)
Entropion (-) Entropion (+)
Aparat Lakrimal Normal Normal
Konjungtiva Tarsalis Hiperemis (-) Hiperemis (+)
Konjungtiva forniks Hiperemis (-) Hiperemis (+)
Konjungtiva Bulbi Injeksi Injeksi konjungtiva (+)
Injeksi Siliar (+)
konjungtiva (-)
Injeksi Siliar (-)
Sklera putih Putih
Kornea bening bening
Kamera Okuli Cukup dalam Cukup dalam

Anterior
Iris Coklat, rugae Coklat, rugae (+)

(+)
Pupil Bulat, diameter Bulat, diameter 3 mm,

3 mm, reflek reflek pupil +/+

pupil +/+
Lensa Bening Bening
Korpus Vitreus Jernih Jernih
Fundus
 Media Bening Bening

5
  Papil Optikus Bulat, batas Bulat, batas tegas, c/d 0,3-

tegas, c/d 0,3- 0,4

0,4
 Retina Perdarahan (-), Perdarahan (-), eksudat (-)

eksudat (-)
 aa:vv 2:3 2:3
 Makula Reflek fovea (+) Reflek fovea (+)
Tekana Bulbus Okuli Normal Normal (palpasi)

(palpasi)
Posisi Bulbus Okuli Ortho Ortho
Gerak Bulbus Okuli Gerakan bebas Gerakan bebas
Gambar

Diagnosis:
 Tumor palpebra superior OS susp basalioma
Diagnosa Banding:
 Melanoma
Pemeriksaan Anjuran:
 Biopsi palpebra superior OS
Anjuran Terapi:
 Eksisi tumor + okuloplasti (operasi rekonstruksi kelopak mata)

Anjuran pada pasien:

 Mengurangi paparan matahari langsung dengan menggunakan

pakaian yang tertutup, topi, kaca mata hitam.

 Mengurangi konsumsi rokok

6
 BAB 3

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien laki-laki berusia 41 tahun datang ke poli

mata RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 22 April 2015 dengan keluhan

utama luka borok pada kelopak mata atas sebelah kiri.

Dari hasil anamnesis didapatkan terdapat luka borok pada kelopak mata

atas sebelah kiri sejak 5 bulan yang lalu. Awalnya pada kelopak atas mata kiri

terdapat benjolan sebesar padi sejak 8 bulan yang lalu, benjolan tersebut berwarna

hitam dan terasa tidak nyeri dan ukuran dari benjolan membesar. Berdasarkan

kondisi tersebut dapat dipikirkan adanya tumor pada kelopak mata, karena

ditemukan adanya masa yang abnormal pada kelopak mata. Tumor pada kelopak

mata dapat dalam kondisi yang jinak (benign) dan ganas (maligna). 4,5

Tiga bulan kemudian benjolan tersebut pecah dan mengeluarkan nanah.

Daerah tukak tersebut semakin meluas dan hampir mengenai 2/3 kelopak mata.

Pasien juga merasa gatal pada daerah tukak. Berdasarkan ananmesis tersebut

dapat dicurigai adanya suatu keganasan karena tanda-tanda keganasan pada

kelopak mata berupa lesi dirasakan tidak nyeri, ditemukan adanya ulkus yang

dapat berdarah, mengering, dan mengeras secara intermiten, adanya perubahan

warna pada kulit kelopak mata, destruksi pada pinggir kelopak mata disertai

dengan hilangnya bulu mata, hilangnya kerutan kutaneus, dan telangiektasis.5

Dari ananmesis juga didapatkan bahwa pasien seorang petani, sehingga

sering terpapar dengan sinar matahari. Sinar Ultra Violet merupakan salah satu

faktor predisposisi untuk Basal Cell Carcinoma (BCC) karena sinar UV dapat

7
mengakibatkan penghambatan pada perbaikan DNA dan mutasi pada proto-

oncogen dan tumor supresor gene. Pasien memiliki riwayat merokok 1 bungkus

per hari. Rokok dapat meningkatkan risiko terhadap basal cell

carcinoma.1Adapun faktor risiko lain dari BCC adalah disfungsi imunitas lokal

maupun sistemik, riwayat radiasi dan trauma fokal, kulit kuning langsat, dan

terpapar arsenik. Faktor genetik dan penyakit kongenital juga memegang peranan

penting untuk terjadinya BCC seperti xeroderma pigmentosum, albinisme, rombo

syndrome. Pada pasien ini tidak ditemukan adanya riwayat keluarga yang

mengalami BCC. Pada pasien ini tidak ditanyakan adanya faktor disfungsi

imunitas, riwayat radiasi, trauma fokal pada kelopak mata.4,6

Dari pemeriksaan fisik didapatkan didapatkan masa yang berukuran

15x10x5 mm, pinggir bernodul, konsistensi keras, terfiksir, dan ulkus pada

kelopak mata atas, serta hilangnya bulu mata kelopak atas pada bagian medial.

Pada BCC terdapat beberapa bentuk gambaran klinis yaitu nodular dan nodulo-

ulcerative, pigmented, kista, dan infiltrasi. Semua bentuk gambaran klinis tersebut

disertai dengan hilangnya bulu mata. Pada pemeriksaan palpasi akan teraba keras

dan terasa tidak nyeri. Pada BCC nodular berkembang dari papul yang berukuran

kecil dan perlahan-lahan meluas secara iregular, dan membentuk tumor yang

berbentuk kubah. Permungkaan epitel tumor biasanya terasa lembut dan disertai

dengan telangiektasis. Ulkus dapat terbentuk dan diisi oleh eksudat. 6

Pada pasien ini ditemukan adanya injeksi konjungtiva pada mata kiri, hal

ini diduga diakibatkan oleh adanya malformasi pada pinggir kelopak mata yang

menggesek konjungtiva. Malformasi pada pinggir kelopak mata disebabkan oleh

adanya infiltrasi pada kelopak mata. 6

8
 Berdasarkan anamnesis dana pemeriksaan fisik tersebutpasien ini dicurigai

mengalami keganasan pada kelopak mata yaitu Basal Cell Carcinoma (BCC).

Berdasarkan epidemiologi BCC merupakan keganasan yang paling sering terjadi

pada kelopak mata yaitu 90%, dan sering mengenai pasien yang berusia 40 dan 79

tahun. BCC sering berlokasi pada kelopak mata bawah (50%-60%), medial
5,6
canthus ( 25%-30%), kelopak mata atas (15%) dan lateral canthus (5%). Tetapi

dapat juga dipikirkan keganasan kelopak mata lainnya seperti melanoma pada

kelopak mata karena faktor predisposisi dari melanoma juga disebabkan oleh

paparan sinar matahari. Serta bentuk dari lesi melanoma memiliki pinggir yang

iregular dan dapat juga terdapat ulkus yang berdarah. Tetapi kasus melanoma

sangat jarang ditemukan dan disertai dengan terlibatan pada konjungtiva.5,7

Untuk menegakkan diagnosis karsinoma sel basal yang definitif dan akurat.

Pemeriksaan sitologis sangat dibutuhkan dan biasanya didapatkan melalui biopsi

eksisional. Bagaimanapun pemeriksaan sitologi telah memberikan alternatif

pemeriksaan yang dapat membantu menegakkan diagnosis selama kunjungan

pertama. Teknik ini telah dilaporkan memiliki akurasi yang cukup baik. Namun

sensitifitasnya dalam mendiagnosis karsinoma sel basal belum diketahui. Pada

makalah Barton et al pasien yang menjalani pemeriksaan sitologis dengan biopsi

eksisional memiliki sensitifitas 92% dalam mendiagnosis BCC dengan akurasi

prediksi 75%. Nilai ini dibandingkan dengan kelompok pasien yang menggunakan

pemeriksaan histologis dengan biopsi insisional yang diikuti dengan biopsi

eksisional yang menunjukan sensitifitas 100% dalam mendiagnosis karsinoma sel

basal dan akurasi prediksi 96%.4

Selain pemeriksaan sitologi biopsi, pemeriksaan radiologis, ultrasonografi

dan laser dopler dapat dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis.

9
Gambaran radiologis dari tulang wajah dan orbita dan jaringan lunak dapat

membantu mendiagnosis tumor kantus media yang dalam atau invasif.

Penggunaan USG untuk membedakan lesi jinak dengan ganas memiliki akurasi

yang rendah yaitu sekitar 20% sehingga penggunaannya dianggap kontroversial.

Laser Doppler merupakan sarana yang berguna dalam menentukan batas tumor.

Telah dilaporkan bahwa perfusi kulit kelopak mata secara statistik lebih tinggi

dibandingkan dengan daerah lain pada tubuh dan rata-rata perfusi pada kulit

pretarsal 50% lebih besar dibandingkan dengan kulit preseptal. Secara histologis

perfusi kutaneus pada karsinoma sel basal meningkat secara signifikan. Laser

dopler dapat membantu membedakan lesi adneksa kulit jinak dengan ganas dan

menentukan batas tumor.4

Tujuan utama penatalaksanaan adalah eradikasi tumor, mempertahankan

fungsi penglihatan, hasil kosmetik yang baik dan angka penyembuhan yang

tinggi. Tingkat rekurensi yang tinggi menyebabkan harus dilakukannya

penatalaksanaan yang baik4,8,9. Secara umum terapi berupa eksisi lalu pemeriksaan

sediaan beku untuk memastikan tepi luka eksisi sudah bebas dari tumor atau

dengan pembedahan beku. Ada dua teknik operasi yang dilakuakan, yaitu teknik

lama dan teknik baru. Teknik lama adalah cryosurgery, terapi radiasi,

elektrodesikasi, dan kuret, serta bedah eksisi. Masing-masing metode digunakan

sesuai situasi dan pilihan atau kemampuan dari ahli mata, dengan tingkat

keberhasilan 85%-95%. Teknik baru adalah operasi mikrografi Mohs. Dengan

tingkat keberhasilan pada basal sel karsinoma primer 96% dan pada yang

kambuhan 90%.9,10

10
 Tindakan lain selain operatif adalah radioterapi, namun radiasi diusahakan

untuk tidak dilakukan karena dampak negatif sinar ionisasi bisa menimbulkan

dermatitis, keratinisasi konjungtiva, dan keratitis kronis. Radiasi

dikontraindikasikan pada xeroderma pigmentosa, verukaformis,

epidermodisplasia, dan sindroma nevus sel basal 10.

Tindakan terapi lain yang dapat dilakukan pada tumor basalioma adalah

kemoterapi. Sifat kemoterapi yang diberikan tidak untuk menyembuhkan tetapi

membantu menangani lesi superfisial, lesi di medial kantus, basal sel karsinoma

yang kambuh dan invasif, dan tumor luas yang jika dioperasi akan berakibat

deformitas dan kelainan fungsi kosmetik. Dengan menggunakan obat tazarotene

(tazoraca) secara topical, efek samping setelah penghentian adalah kekeringan

atau iritasi kulit.9

Perlu dilakukannya kontrol setelah pengobatan untuk mengawasi

terjadinya kekambuhan dan mendeteksi adanya tumor baru yang mungkin timbul.

Kemungkinan rekurensi pada tumor palpebra dilaporkan antara 11%-49%.

Dianjurkan kontrol tiap 6 bulan selama 3 tahun untuk jenis sklerotik dan tiap

tahun untuk jenis lain.4

Prognosisnya baik, pada tumor yang dideteksi secara dini atau eksisi

dengan tepi sayatan bebas tumor sehingga rekonstruksi dapat dilakukan maksimal.

Jarang mengalami kekambuhan tapi kalau terjadi akan cenderung untuk lebih

agresif dan lebih sulit ditangani4,8,9,10.

Bila tumor masih berlokasi di palpebra dan lesinya tidak terlalu luas,

dapat dilakukan eksisi luas dengan tidak mengorbankan bola mata. Bila eksisi

11
tumor ini adekuat, dibantu dengan menilai tepi sayatannya secara potong beku,

angka kesembuhan penderita akan meningkat. Pada penilaian patologi anatomi

sebaiknya dinilai juga dasar sayatan. Ini untuk mencegah tersisanya sel-sel tumor,

karena tumor mudah berinvasi kejaringan dibawahnya yaitu orbita. Bila orbita

telah terinvasi sel-sel tumor, konsekuensinya yaitu jaringan orbita beserta bola

mata harus ikut diangkat pada pembedahan (eksentrasi orbita). Operasi radikal ini

harus dilakukan walau visus masih baik, karena kebutaan tidak dapat dihindari.

Bila kondisi penderita buruk dan invasi sel-sel tumor telah sampai ke kranium,

hanya dapat dilakukan radiasi paliatif. Terapi radiasi ini dapat juga dilakukan pada

stadium dini dengan keuntungannya tidak hilangnya jaringan, tapi kerugiannya

yaitu dosis radiasi tidak diterima secara merata karena palpebra merupakan daerah

yang tidak nyata terutama daerah kantus8.

Kerugian lain yaitu terbentuknya jaringan fibrotik, sehingga bila kambuh

akan terjadi didalam orbita. Padahal biasanya kekambuhan itu terjadi didaerah

sentral atau perifer palpebra. Berdasarkan hal tersebut, dapat disimpulkan bahwa

sebaiknya terapi harus dilakukan sedini mungkin pada saat lesi belum terlalu luas,

dan penatalaksanaan eksisi silakukan sesempurna mungkin8.

Apabila dibiarkan tanpa terapi, karsinoma sel basal akan membesar dan

dapat menyababkan peradarahan. Walaupun jarang bermetastasis, karsinoma sel

basal dapat berkembang bahkan sampai ke tulang sehingga menyebabkan

kerusakan akibat destruksi jaringan. Proses ini dapat menyebabkan terbentuknya

ulkus yang dikenal sebagai ulkus rodens. Kurang dari 1% karsinoma sel basal

menyebar ke area lain tubuh, namun setelah diterapi yang biasanya sembuh pada

12
lebih dari 95% kasus, karsinoma sel basal dapat muncul kembali di lokasi yang

berbeda.10

Sesi Tanya Jawab

1. Mengapa terjadi penurunan visus pada mata kiri pasien?

Penurunan visus pada mata kiri pasien terjadi karena adanya entropion pada

mata kiri yang disebabkan oleh lokasi tumor yang berada di margo palpebra

superior. Entropion ini akan menyebabkan terjadinya gesekan oleh tumor

terhadap media refraksi kornea sehingga menyebabkan penurunan visus.

2. Mengapa pada pasien ini terbentuk sekret mata di pagi hari sehingga sulit

membuka mata?
Pembentukan sekret pada mata dihubungkan dengan entropion yang

menyebabkan gesekan pada konjungtiva sehingga menimbulkan reaksi

peradangan pada konjungtiva (konjungtivitis). Salah satu dari gejala

konjungtivitis ini adalah pembentukan sekret. Banyak di pagi hari, karena

sekret tidak keluar dan akan menumpuk selama pasien tidur.

3. Mengapa perlu ditanyakan riwayat keluarga pada pasien tumor palpebra susp

basalioma? Apakah penyakit ini diturunkan?

Karsinoma sel basal meningkat frekuensinya pada pasien yang memiliki

riwayat keluarga seperti basal sel nevus sindrom dan xeroderma pimentosum.

Selain itu mutasi gen juga bisa diturunkan kepada pasien sehingga lebih

rentan untuk menderita basalioma jika terpapar matahari dengan intensitas

yang tinggi.
4. Mengapa bisa terjadi rekurensi setelah penatalaksanaan tumor palpebra susp

basalioma?
Rekurensi biasanya terjadi pada penatalaksanaan non bedah seperti

kemoterapi, radioterapi, dll. Namun pada penatalaksanaa basalioma dengan

eksisi luas diikuti frozen section untuk melihat batas tumor, kekambuhannya

13
 sangat minimal. Hal ini mungkin terjadi karena masih adanya sel tumor yang

tertinggal di tubuh pasien,

5. Setelah dilakukan eksisi luas dilanjutkan dengan okuloplasti, kapan tindakan

okuloplasti dilakukan?
Tindakan okuloplasti hendaknya dilakukan sesegera mungkin untuk

mencegah paparan kornea terhadap udara luar, untuk membantu pengaliran

air mata secara merata di kornea sehingga tidak terjadi kekeringan kornea,

ulkus, dan gangguan pada kornea lainnya.

6. Jika terjadi rekurensi kembali tindakan apa yang dilakukan? Apakah ada

pengobatan medikamentosanya?
Jika terjadi rekurensi tetap dianjurkan untuk dilakukan eksisi luar dengan

metode mikrografik mohs, dengan melakukan pembedahan lapis demi lapisa

palpebra sehingga meminimalisir tertinggalnya sel tumor dan meminimalisir

kekambuhan.

14
 DAFTAR PUSTAKA

1. Emmett AJJ, Silivan JJ, Meulen JC, Gruss JS. Chapter 12: Palpebral Tumours.
2012. diunduh 22 April 2015 http://www.jacquesvandermeulen.com/wp-
content/uploads/2012/10/OS_Chapter-12-Palpebral-tumours.pdf.
2. Khurana AK. Comprehensive Ophtalmology ed.4 rd. New Delhi: New age
international ; 2007. p 359-61.
3. Eva PR, Whitcher JP. Vaughan & Asbury Oftalmologi Umum ed.17. Terj.
Brahm UP. Jakarta: ECG; 2013.p 85-9.
4. Fu EX, Sighn AD. Cancer Etiology. Clinical Ophtalmic Oncology. Saunder
Elsevier; 2007: p.6-10.
5. American Academy of Opthalmology.Orbit, Eyelids adn Lacrimal System
Section 7. BCSC 2011-2012: p.155-172.
6. Rosner M. Basal Cell Carcinoma. Clinical Ophtalmic Oncology. Saunder
Elsevier; 2007: p.76-79.
7. Pe’er J, Folberg R. Melanoma of the eyelid. Clinical Ophtalmic Oncology.
Saunder Elsevier; 2007: p.90-92.
8. Moeloek, NF R Sandra, TA Usman, Agustus 2011. Keganasan Pada Adneksa
Mata, Palpebra dan Konjungtiva. Dalam : continuing Ophtalmological
Education 2011. Jakarta, 26 Agustus 2000.
9. Hon-Vu QD, 2005. Basal cell carcinoma, eyelid. Last update : 12 Januari
2010. Diakses dari http://www.eMedicine.com. April 2015.
10. Rahmi A, April 2010. Gambaran Karsinoma Palpebra di Bagian Mata RS. Dr.
M. Djamil Padang. Skripsi, Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang.

15