MN Panduan Kep.

Anak
1
YAYASAN SETIA BUDI
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA
Jalan PASUNDAN NO.21 TELP.(0541) 748335
KODE POS 75122
SAMARINDA KALIMANTAN
FORMAT PENGKAJIANASUHAN TIMUR
KEPERAWATAN ANAK

PENGKAJIAN DI RUANG :………….……….……Kamar………..…Bed……..

Nama Mahasiswa : …………………………………..…………….. NIM : …………………….…….

Pengkajian(tgl.bln.th.jam): Tgl……………………jam………… No.Register Klien : …………………

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS :

ANAK : ORANG TUA :

Nama : ………………………………………………Nama Ayah : ………………………………..
Tanggal lahir,umur : ……………………………………………….Nama Ibu : ………………………………..
Jenis Kelamin : (Laki-laki, Perempuan) Pekerjaan Ayah/Ibu: ……………./.……………….
Tanggal & jam masuk RS: ………………………………… Pendidikan Ayah/Ibu:…………../………………….
Alamat :
…………………………………………………………………………………………………………………………
Sumber Informasi : 1. …………………… 2. …………………… 3. ………………………. 4 ………………………
Diagnosa Medis : …………………………………………………………
2. RIWAYAT KEPERAWATAN(diambil sejak di rumah sampai masuk ke Rumah Sakit Poin a,b,c,d,e,f)
a. Riwayat Keperawatan sekarang
1) Keluhan Utama : ………………………………………………… (Waktu masuk RSSesuaikan dengan Dx.Medis)
2) Riwayat penyakit sekarang (sesuai keluhan utama/fokus, lakukan PQRST: dapatkan data: S & O)
Data Subyektif(D.S)Sesuai keluhan utama dan tindakan yang sudah dilakukan di rumah (Siapa, Kapan, Apa,Bagaimana,
Berapa,Mengapa, Seperti apa terjadi,
Dimanalokasinya,).……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Data Obyektif(D.O) untuk mendukung data Subyektif di rumahdari oang tua sesuai keluhan utama (tanyakan tanda fisik & laborat
mendukungDS.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Di UGD : S: , N: , RR: , T: , Pemeriksaan & tindakan Dokter:…………………………………………………………
Hasil Laboratorium : Therapy : Alat-alat Penyerta Medik/Infus/O2/Cateter/Sonde/dll: ……………………………………………………
b. Riwayat Keperawatan sebelumnya
1) Riwayat Kesehatan yang lalu
a) Penyakit yang pernah diderita : Demam, Kejang, Batuk/pilek.
Mimisan, Lain-lain : ……………………………………..
b) Operasi ya ……………………(tulis), tahun ……………… tidak
c) Alergi makanan, obat, udara, debu, lain-lain……………………..
2) Riwayat Imunisasi BCG, DPT………x Polio……x Campak Hep B
3) Riwayat kelahiran
a) Pre natal : ………………………
b) Natal : ……………………… Masalah Keperawatan
c) Post natal : ………………………

1
 MN Panduan Kep. Anak 2

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :(Keturunan, kronik, akut)
…………………………………………………………………………………………………………………………..
2) Lingkungan Rumah dan komunitas : (berkaitan dengan kasus, geografis)
…………………………………………………………………………………………………………………………..
3) Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :(Perokok, Alkohol, Istirahat,Hobby,/sesuikan dengan penyakit)
………………………………………………………………………………………………………………………….
4) Persepsi keluarga terhadap penyakit anak: (Kondisi, kemampuan penilaian terhadap penyakit)
………………………………………………………… Masalah Keperawatan

d. Riwayat Nutrisi
1)Nafsu makan : Baik, Tidak ada, Mual, Muntah ……….x(jumlah, isi, frekuensi)
Sebelum sakit ……………………………………………… Saat sakit ……………………………………
Keterangan/Penjelasan……………………………………………………………………………………………………
2) Pola makan : 2x, 3x, >3x,Jenis makanan………………..(jumlah, isi)
Sebelum sakit ……………………………………………… Saat sakit ……………………………………
Keterangan/Penjelasan……………………………………………………………………………………………………
3) Minum : ASI, Susu(apa)………..………….cc/hr, Air putih …………..cc/hr.

Lain-lain………………..(jumlah, isi, frekuensi, cara pengolahan)……………..

Pantangan makan : Ya, tidak ada, Tuliskan ………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………….
Berat Badan(hasil analisa) :………………………………………………………………………………………
Menu makanan :……………………………………………………
Masalah Keperawatan

e. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan(lihat Teori Tumbuh Kembang Anak)

1) BB………kg, TB: …………cm, LK:……….cm, LD: ………..cm, LLA :………. cm.
2) Motorik halus ………………………………………………………….
3) Motorik kasar ………………………………………………………….
4) Kognitif dan bahasa ………………………………………………………………..
5) Tahap perkembangan psikososial …………………………………………..
6) Tahap perkembangan psikosexual………………………………………….
7) Dampak Hospitalisasi bagi anak, dan keluarga/orang tua………
………………………………………………
Masalah Keperawatan
f. Genogram (tiga generasi)

2
 MN Panduan Kep. Anak
3

3. OBSERVASI DAN PENGKAJIAN FISIK (BODY & SYSTEM, HEAD TO TOE)Keadaan saat ini/saat Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: baik, lemah, jelek(Pakai Standart GCS/Nyeri/Hospitalisasi)
TD: mmHg, Suhu: ˚C, Nadi: x/mt, RR: x/mt
Lain-lain(keluhan, gejala & tanda/lakukan PQRST)
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
a. PERNAPASAN(lihat standar masing-masing item)
1) Bentukdada : Normal, Tidak normal, jenis dada………………………..
2) Pola Napas : Frekuensi …………..x/mt
Irama : Teratur, Tidak teratur
Jenis : Dispnea, Orthopnea, Kusmaul, Biot, Cheyne stokes
Bunyi Napas : Vesikuler, bronchial, broncho vesikuler,
Ronchi, wheezing, friction rub
3) Retraksi otot bantu napas: tidak ada, ada: ICS, supraclavikula, suprasternal
4) Perkusi thoraks : Sonor, hipersonor, redup/pekak, kanan, kiri
5) Alat bantu pernapasan : tidak, ya: oksigen …………..liter/mt.
Nasal, Masker, Respirator.
6) Batuk : Tidak, ya, sputum ada, sputum tidak keluar
Warna sputum……………………………jumlah sputum ±…………cc, konsistensi…………………………
7) Lain-lain(keluhan, hasil lab, therapy,posisi klien / Lakukan PQRST)
………….………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan

b. KARDIOVASKULER
1) Nyeri dada: tidak ada, ada, menetap/menjalar/dari……..…….ke…………….
2) Irama Jantung: regular, irreguler
3) Pulsasi : kuat, lemah
4) Bunyi jantung : S1, S2 tunggal ya, tidak : Murmur, Gallop, Thril
5) Capilary Refile Time(CRT) : < 3 detik, >3 detik
6) Cyanosis : tidak ada, ada, di daerah ……………………………………………………….
7) Clubing Finger : tidak ada, ada, pada jari…………………………………………..
8) Lain-lain(keluhan, hasil lab, EKG, therapy,temuan)
………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan

c. PERSARAFAN
1) Kesadaran: CM, Apatis, Somnolen, Sopor, Coma.
2) Glasgow Coma Scale (GCS): Eye(E) : Verbal(V): Motorik(M):
3) Reflek-reflek :(Sesuaikan dengan usia anak)
a) Mengisap : Diperiksa, tidak diperiksa, ada, tidak ada.
b) Menoleh : Diperiksa, tidak diperiksa, ada, tidak ada.
c) Menggenggam : Diperiksa, tidak diperiksa, kuat, lemah.

3
 MN Panduan Kep. Anak
4

d) Babinsky : Diperiksa, tidak diperiksa, positif, negatif.

e) Moro : Diperiksa, tidak diperiksa, ada, tidak ada.
f) Patella : Diperiksa, tidak diperiksa, positif, negatif.
Lain-lain yang berkaitan……………………………………………………………………………………
4) Kejang : tidak ada, ada, jenis : tonik, klonik, tonik klonik.
Lain-lain (bila ada, lanjut PQRST)………………………………………………………………………..
5) Kaku Kuduk: tidak ada, ada.
Lain-lain (bila ada, lanjut PQRST)………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan

d. GENITOURINARIA
1) Bentuk alat kelamin : Normal, tidak normal, sebutkan…………………..
2) Urethra : normal, Hipospadia, Lainnya sebutkan ……………………………….
3) Kebersihan alat kelamin : bersih, kotor, karena ………………………………..
4) Frekuensi kemih : ………………x/menit/jam, warna………………………., bau……………
5) Produksi urine : ……………………….ml/hari.
6) Eliminasi urine : Normal, disuria, oligouria, poliuria
Inkontinensia, retensiourin, menggunakan catheter.
Lain-lain (ada masalah, lanjut PQRST)………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
e. PENCERNAAN
1) Mulut
Mukosa : Lembab, Kering, Stomatitis, Lain-lain …………………
Bibir : Normal, Labioskisis, Palatoskisis, Lain-lain……………
Lidah : hiperemik, kotor, bergetar, Lain-lain ………………….…
Kebersihan rongga mulut : bersih, kotor, berbau.
Kebiasaan Gosok gigi :……………x/sehari, sesudah makan, sebelum tidur.
Caries gigi :ada, tidak ada, gigi atas, gigi bawah ,gigi nomor………………
Asesoris gigi : tidak ada, ada, yaitu…………………………………………….
Lain-lain(gigi yang terlepas)……………………………………………………………………………….
2) Tenggorokan: kemerahan, sakit saat menelan, Lain-lain……………………
3) Abdomen : Mual, Muntah……….kali, Nyeri, normal/supel, tegang
Lain-lain :…………………………………………………………………………………………………………..
Nyeri tekan,lokasi …………………………….., peristaltik usus ………………….x/mt
BAB: …………….x/hari, konsistensi ………………………, warna………………………, bau………………
Konstipasi, diare, obstipasi, feces berdarah/berlendir.
Pemakaian obat pencahar: Ya, tidak. Lavament/Glycerin : Ya, tidak.
Lain-lain (ada masalah, lanjut PQRST)………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
4
 MN Panduan Kep. Anak
5

f. MUSKULO SKELETAL DAN INTEGUMEN

1) Kemampuan (Range of Motion) lengan : bebas, tidak bebas karena ada……………..
Tungkai bawah : bebas, tidak bebas karena ada ………………………………….
2) Kekuatan otot/tonus otot : 0=Paralisis, 1=hanya dapat dipalpasi/dilihat,
2=Melawan gravitasi dengan topangan, 3=Gerakan normal melawan gravitasi,
4= Gerakan normal melawan gravitasi & melawan tahanan minimal,
5=Kekuatan normal, Gerakan normal melawan gravitasi & melawan tahanan penuh.
3) Fraktur : tidak ada, ya, lokasi …………………………….., kondisi…………………………
4) Dislokasi : tidak ada, ya, lokasi ……………………….., kondisi…………………………
5) Kulit : ikterik, pucat, syanosis, Lain-lain…………………………….
6) Akral : hangat, dingin.
7) Turgor : baik, kurang, jelek.
8) Kelembaban : Kering, kurang, basah.
9) Oedema : tidak ada, ada, lokasi…………………………..
10) Kebersihan : bersih, kotor.
(ada masalah, lanjutkan PQRST)…………………………………………………………………..
Lain-lain
Masalah Keperawatan

g. PENGINDERAAN
1) Mata (Kiri, Kanan, Kiri & Kanan)
Posisi dan kesejajaran : strabismus, eksoftalmus
Pupil : isokor, an isokor, midriasis , miosis
Refleks Cahaya: Positif, Negatif.
Konjunctiva : Pucat, merah muda, merah.
Sklera : ikterik, tidak ikterik.
Palpebra /kelopak: oedema, tidak oedema, Ptosis.
Pergerakan bola mata : Normal, nistagmus
Alat bantu : Kacamata, Kontaklens, tidak ada.
Secret mata :tidakada, ada, berbentuk………………………….
Kelainan lain, sebutkan ………………….
2) Hidung : Septum ada, tidak ada
Mukosa : pucat, oedem, lain-lain yaitu………
Secret : purulen, jernih
Kelainan lain, sebutkan…………
3) Telinga (Kiri, kanan, Kiri & Kanan)
Bentuk : Normal, tidak normal yaitu………………………….
Nyeri, Gatal, Sekret mukopurulen, berbau, benda asing,
serumen,
Ketajaman pendengaran : Normal, tidak normal, ……………………
Kelainan lain…………………………………

5
 MN Panduan Kep. Anak
6

4) Perasa/lidah: Manis, Pahit, Asin, tidak rasa ……………………………

5) Peraba/kulit: Panas, Dingin.
6) Kelaianan lain…………………………………………….

Masalah Keperawatan

h. ENDOKRIN
1) Pembesaran kelenjar tiroid : tidak, ya
2) Pembesaran kelenjar parotis : tidak, ya
3) Hiperglikemia: tidak, ya
4) Hipoglikemia: tidak, ya
5) Lain-lain:………………………..
Masalah Keperawatan

4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (tulis tanggal secara berurutan)

a. Laboratorium:Darah :Feces:Urine:

b. Rontgen :

c . Lain-lain :

5. THERAPY
Masalah Keperawatan

6
 MN Panduan Kep. Anak

6. ANALISA DATA (di ambil dari Pengkajian, Pilih data S&O yang cocok/sesuai dengan Problem/Masalah)
NO. DATA (Subyektif, Obyektif) ETIOLOGI/PENYEBAB PROBLEM/MASALAH
S:
O: Dx Medis………

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN ( TULIS PRIORITAS & URUTAN SESUAI TEORI KEBUTUHAN DASAR ABRAHAM MASLOW)
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. ………………………………………………………………………………………………………………………………………

7
 MN Panduan Kep. Anak
8

C. RENCANA KEPERAWATAN
Dx.Keperawatan no. (…….) : …………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
NO. TGL. Dx.KEP. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
(No.) KEPERAWATAN KEPERAWATAN

8
 9
MN Panduan Kep. Anak

D. TINDAKAN KEPERAWATAN (Tindakan yang dilakukan sesuai rencana, rutinitas & mendokumentasikan kegiatan setiap waktu/jam
dalam satu aktivitas shift).

NO. TGL. & Dx.Kep. TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF &

Jam (No.) NAMA

9
 10
MN Panduan Kep. Anak

E. EVALUASI(Disesuaikan dengan tujuan, reaksi, hasil tindakan dalam bentuk SOAPIER)

NO.Dx.Kep. HARI/TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN ( SOAP ), (SOAPIER)

10
 MN Panduan Kep. Anak
11

PANDUAN PRAKTIK DI RUANG ANAK ST.THERESIA

RS.DIRGAHAYU SAMARINDA
================================================================
A. SATU HARI SEBELUM MASUK RUANGANAK:
1. Mahasiswa wajib melaporkan diri ke Preceptor Akademik dan Preceptor Klinik.
2. Mahasiswa Wajib Membaca kembali Teori: Tumbuh Kembang Anak, Teori
Medik, dan Teori Proses Keperawatan pada Anak.
3. Membuat Laporan Pendahuluan di Ketik sendiri, Sesuai Kasus Yang akan di
ambil sebagai Kasus Kelola( Panduan Kurikulum Akademik), jumlah kasus.
4. Membawa Laporan Pendahuluan sesuai Urutan pada Panduan Praktik ke
Preceptor Akademik untuk di Cek oleh Preceptor Akademik bahwa mahasiswa
bersangkutan siap mengelola Kasus di Ruang Anak.
ISI LAPORAN PENDAHULUAN (LP) (Sesuai Literatur Yang Berlaku)
1) Definisi
2) Etiologi
3) Gejala dan Tanda.
4) Patofisiologi ( Skema & Narasi)
5) Pemeriksaan Diagnostik: Pemeriksaan laboratorium, yang sering dilakukan pada
kasus.
6) Komplikasi
7) Penatalaksanaan medis :Therapy (Fungsi, dosis, cara pemberian, reaksi).
8) Konsep Keperawatan (Pengkajian, Diagnosa, Intervensi: Tujuan &
Rasional)
9) Konsep Tumbuh Kembang Anak Sampai Usia Anak yang dirawat
10) Literatur : (Nama Pengarang, Judul Buku, Tahun terbit, Kota Terbit, halaman)

B. DI RUANG ANAK ST.THERESIA :

1. Mahasiswa wajib melaporkan diri ke Preceptor Klinik, untuk kepentingan Bimbingan selama
Praktik di Ruang Anak.
2. Mahasiswa Wajib : mengetahui jam Praktik, mengisi daftar hadir praktik, aturan secara umum
di ruang anak, sangsi-sangsi atas kekeliruan/pelanggaran.
3. Mahasiswa Wajib membaca Status Klien setelah memperoleh Undian Kasus, mencatat sesuai
dengan yang sudah terdokumentasi sebagai data baru, berdiskusi dengan Perawat Ruangan,
dokter Yang merawat pasien.
4. Mahasiswa Wajib menjalin hubungan saling percaya dengan Klien Kelola dan orang
tua/keluarga klien untuk kepentingan Perawatan dan Penyembuhan.
5. Mahasiswa wajib di dampingi Pembimbing/Perawat Senior Ruangan saat melakukan tindakan
(Invasive, non invasive maupun Penkes) untuk kepentingan belajar.
6. Menyiapkan Penkes pada Kasus Kelola (SAP, Leaflet, Lembar Balik, dan k/p Alat Praktik).
7. Tidak dibenarkan menggunakan Handphone & keluar pada jam Praktik tanpa Izin.

11
 MN Panduan Kep. Anak 12

Skala Koma Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS)

GEJALA SKOR
MEMBUKA MATA(Eye=E)
 Secara spontan 4
 Terhadap suara 3
 Terhadap nyeri 2
 Tidak ada 1
RESPONS VERBAL (Verbal=V)
 Orientasi terhadap waktu, tempat, dan orang baik 5
 Respons verbal yang mengindikasikan konfusi dan disorientasi 4
 Kata-kata tidak tepat sedikit kurang dimengerti 3
 Suara yang tidak bermakna 2
 Tidak ada 1
RESPONS MOTORIK(Motoric=M)
 Patuh terhadap perintah untuk menggerakkan bagian tubuh 5
 Berusaha menghentikan stimulasi yang menyakitkan 4
 Respons nyeri dekortikasi (fleksi lengan) 3
 Respons nyeri deserebrasi (ekstensi dan rotasi internal lengan) 2
 Tidak ada 1
Cecily Lynn Betz, Linda A.Sowden(2009). Buku Saku Keperawatan Pediatri Edisi 5. Tabel B1.734.

REFLEKS BAYI

REFLEKS DESKRIPSI MUNCUL HILANG

Babinski Membuka jari-jari kaki ekstensi ke atas saat telapak kaki digores Saat lahir Usia 9 bulan
Galant Melengkungkan badan ke arah sisi yang distimulasi saat garis punggung Saat lahir Periode neonatal
bayi dogores
Moro (kejut) Ekstensi lengan keluar secara tiba-tiba dan kembali ke tengah saat bayi Saat lahir Usia 4 bulan
dikejutkan dengan suara keras atau perubahan posisi yang cepat.
Palmar Menggenggam objek dengan jari saat telapak (genggam) Saat lahir tangan disentuh Usia 4 bulan
Parasut Ekstensi lengan dan tungkai ke depan dengan posisi melindungi saat Usia 8 bulan Tidak tentu
bayi digendong dengan posisi pronasi horizontal dan bergerak ke
bawah.
Placing Berusaha menaikkan dan meletakkan kaki pada tepi permukaan saat Saat lahir Usia 12 bulan
kaki disentuh ujungnya.
Plantar Fleksi kaki ke arah dalam saat jantung kaki di gores. Saat lahir Usia 12 bulan
Righting Berusaha mempertahankan kepala daam posisi tegak lurus. Saat lahir Usia 24 bulan
Rooting Memalingkan kepala kea rah sisi pipi yang distimulasi saat disentuh Saat lahir Usia 6 bulan
Sucking Melakukan pengisapan saat objek diletakkan di mulut Saat lahir Tidak tentu
Swimming Menirukan gerakan berenang saat digendong dalam posisi horizontal di Saat lahir Usia 4 bulan
air.
Walking Melakukan gerakan melangkah saat digendong tegak lurus dengan kaki Minggu pertama, muncul Usia 12 bulan
menyentuh permukaan. kembali pada usia 4-5 bulan
Cecily Lynn Betz, Linda A.Sowden(2009). Buku Saku Keperawatan Pediatri Edisi 5. Tabel B1.743-744.

Catatan: RUMUS Berat Badan Anak

KENAIKAN BERAT BADAN TAHUN PERTAMA
ANAK DENGAN GIZI BAIK ADALAH : PERKIRAAN BERAT BADAN DALAM KILOGRAM
(Behrman,1992)
 700 – 1000 gram / bulan pada triwulan I a. Lahir berat badan 3,25 kg
b. 3 – 12 bulan Umur (bulan) + 9
2
 500 – 600 gram / bulan pada triwulan II c. 1 – 6 tahun Umur (tahun) X 2 + 8

 350 – 450 gram / bulan pada triwulan III d. 6 – 12 tahun Umur (tahun) X 7 – 5
2

 250 – 350 gram / bulan pada triwulan IV KD 4 Anak

12