REKAPITULASI DATA SOSIAL, TENAGA KERJA DA

NAMA DESA : _____________________________________

JUMLAH DUSUN : _____________________________________

JENIS PENYANDANG MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL (PM

NO NAMA DUSUN
F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 F8 F9 F10 F11 F12 F13 F14 F15 F16
1
2
3
4
5
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - -

KETERANGAN
F.1 Anak Balita terlantar
F.2 Anak Terlantar F.11 Gelandangan F.20
F.3 Anak berhadapan dengan Hukum F.12 Pengemis F.21
F.4 Anak Jalanan F.13 Pemulung F.22
F.5 Anak Dengan Kedisabilitasan F.14 Kelompok Minoritas F.23
Bekas Warga Binaan
F.6 Anak Korban Tindak Kekerasan atau Diperlakukan Salah F.15 F.24
Pemasyarakatan (BWBP)
F.7 Anak Yang memerlukan Perlindungan Khusus F.16 Orang Dengan HIV/AIDS (ODHA) F.25
F.8 Lanjut Usia Terlantar F.17 Korban Penyalahgunaan Napza F.26
F.9 Penyandang Disabilitas F.18 Korban Trafficking
F.10 Tuna Susila (TS) F.19 Korban tindak Kekerasan

Mengetahui :
Penanggung Jawab

______________________
, TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI TAHUN 2018

EJAHTERAAN SOSIAL (PMKS) JENIS PSKS

F17 F18 F19 F20 F21 F22 F23 F24 F25 F26 P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Pekerja Migran Bermasalah P.1 Peksos Profesional P.9 WPKS

Korban Bencana Alam P.2 PSM P.10 Penyuluh Sosial
Korban Bencana Sosial P.3 TAGANA P.11 TKSK
Perempuan Rawan Sosial Ekonomi P.4 Lembaga Kesejahteraan Sosial P.12 Forum CSR Kesos
Fakir Miskin P.5 Karang Taruna
Keluarga Bermasalah Sosial Psikologis P.6 LK-3
Komunitas Adat Terpencil P.7 Keluarga Pioneer
P.8 WKSBM

Ciamis, Maret 2018

Petugas Pendata

______________________
P12

-
 REKAPITULASI DATA SOSIAL, TAHUN 2018

NAMA DESA : _____________________________________

JUMLAH DUSUN : _____________________________________

JENIS PENYANDANG MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL (PMKS)

NO NAMA DUSUN
F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 F8 F9 F10 F11 F12 F13 F14 F15 F16 F17 F18 F19 F20 F21 F22 F23 F24 F25 F26
1
2
3
4
5
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

KETERANGAN
F.1 Anak Balita terlantar
F.2 Anak Terlantar F.11 Gelandangan F.20 Pekerja Migran Bermasalah
F.3 Anak berhadapan dengan Hukum F.12 Pengemis F.21 Korban Bencana Alam
F.4 Anak Jalanan F.13 Pemulung F.22 Korban Bencana Sosial
F.5 Anak Dengan Kedisabilitasan F.14 Kelompok Minoritas F.23 Perempuan Rawan Sosial Ekonomi
Bekas Warga Binaan
F.6 Anak Korban Tindak Kekerasan atau Diperlakukan Salah F.15 F.24 Fakir Miskin
Pemasyarakatan (BWBP)
F.7 Anak Yang memerlukan Perlindungan Khusus F.16 Orang Dengan HIV/AIDS (ODHA) F.25 Keluarga Bermasalah Sosial Psikologis
F.8 Lanjut Usia Terlantar F.17 Korban Penyalahgunaan Napza F.26 Komunitas Adat Terpencil
F.9 Penyandang Disabilitas F.18 Korban Trafficking
F.10 Tuna Susila (TS) F.19 Korban tindak Kekerasan

Mengetahui : Ciamis, Maret 2018

Penanggung Jawab Petugas Pendata
 DATA ANAK BALITA TERLANTAR TAHUN 2018
NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________
JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH BALITA TERLANTAR : _________________ORANG
Form F1

JENIS KEADAAN EKONOMI

KONDISI ANAK ALAMAT PENGASUH ALASAN
KELAMIN UMUR NAMA PENGASUH
NO NAMA LENGKAP DITERLAN-
(TH) PENGASUH
TIDAK DESA/DUSUN/RW/RT TIDAK TARKAN
L P TERAWAT MAMPU
TERAWAT MAMPU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH

Mengetahui : Ciamis, Maret 2018

Penanggung Jawab Petugas Pendata

______________________ ______________________

KRITERIA :
a. Anak berusia 5 (lima) tahun ke bawah;
b. Terlantar/tanpa asuhan yang layak;
c. Berasal dari keluarga sangat miskin/miskin ;
d. Kehilangan hak asuh dari orang tua/keluarga ;
e. Anak balita yang mengalami perlakuan salah dan diterlantarkan oleh orang tua/keluarga;
f. Anak balita yang di ekspliotasi secara ekonomi seperti anak balita yang disalahgunakan orang tua menjadi pengemis dijalanan;
g. Anak balita yang mengalami gizi buruk atau kurang
 DATA ANAK TERLANTAR TAHUN 2018

NAMA DESA/KEL : _____________________________________

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH ANAK TERLANTAR : _________________ORANG Form F2

KEADAAN
JENIS ALAMAT
PENDIDIKAN DASAR ANAK STATUS ANAK PENGASUH EKONOMI
KELAMIN UMUR NAMA PENGASUH
NO NAMA LENGKAP
(TH) PENGASUH
DESA/DUSUN/RW/ TIDAK
L P TS SD L.SD SLTP L.SLTP YATIM PIATU YATIM PIATU RT MAMPU
MAMPU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

Mengetahui : Ciamis, Maret 2018

Penanggung Jawab Petugas Pendata

______________________ ______________________

Kriteria :
a. Usia 6 (enam) sampai 18 (delapan belas) tahun
b. Berasal dari keluarga fakir miskin
c. Anak yang mengalami perlakuan salah [ kekerasan dalam rumah tangga ]
d. Ditelantarkan oleh orang tua/keluarga, atau
e. Anak kehilangan hak asuh dari orang tua/keluarga
f. Anak yang tidak pernah sekolah atau tidak sekolah lagi dan tidak tamat SMP
g. Makan makanan pokok kurang dari 2 kali sehari
h. Memiliki pakaian kurang dari 4 stel layak pakai
i. Bila sakit tidak diobati
j. Yatim, piatu, yatim piatu
k. Tinggal bersama dengan bukan orang tua kandung yang miskin
 DATA ANAK BERHADAPAN DENGAN HUKUM (ABH) 2018

NAMA DESA/KEL : _____________________________________

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH ANAK NAKAL : _________________ORANG Form F3

JENIS
TEMPAT TANGGAL UMUR ALAMAT LENGKAP PENDIDIKAN NAMA ORANG KASUS YANG
NO NAMA KELAMIN
LAHIR (TH) DESA/DUSUN/RW/RT TUA DIALAMI
L P SD SLTP SLTA PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

Mengetahui : Ciamis, Maret 2018

Penanggung Jawab Petugas Pendata

______________________ ______________________

Kriteria :
a. Usia 12 s/d 18 tahun dan belum menikah
b. Diindikasikan (terlaporkan di kepolisian) melakukan pelanggaran hukum
c. Anak yang mengikuti proses peradilan
d. Berstatus diversi (pengalihan hak asuh anak kepada pihak lain atas keputusan pengadilan)
e. Telah menjalani hukuman pidana atau sedang mengikuti pembinaan dalam bimbingan kemasyarakatan lapas
f. Menjadi korban perbuatan pelanggaran hukum
g. Menjadi korban sengketa hukum akibat perceraian orang tua : perdata
h. Karena suatu sebab menjadi saksi tindak pidana.
 DATA ANAK JALANAN TAHUN 2018
NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________
JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH ANAK JALANAN : _________________ORANG Form F4

JENIS
UMUR PENDIDIKAN DASAR ANAK PEKERJAAN/AKTIVITAS TEMPAT
NO NAMA KELAMIN TEMPAT TINGGAL
(TH) YANG DILAKUKAN BEKERJA/BERAKTIVITAS
L P TS SD L.SD SLTP L.SLTP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui : Ciamis, Maret 2018

Penanggung Jawab Petugas Pendata

______________________ ______________________
Kriteria :
a. Anak yang rentan bekerja di jalanan karena suatu sebab
b. Anak yang melakukan aktivitas di jalanan
c. Anak yang bekerja atau dipekerjakan di jalanan
d. Jangka waktu di jalanan lebih dari 8 jam per hari secara terus menerus dan dihitung untuk 1 bulan yang lalu
 DATA ANAK DENGAN KEDISABILITASAN (ADK) TAHUN 2018
NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________
JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH ADK : _________________ORANG
Form F5
JENIS
KELAMI
UMUR ALAMAT LENGKAP JENIS KETERANGAN
NO NAMA N PENDIDIKAN
TH DESA/DUSUN/RW/RT KECACATAN (ADK/PD)
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui :
Penanggung Jawab

______________________

KETERANGAN :
a. Mengalami hambatan untuk melakukan aktifitas sehari-hari ;
b. Usia 0 - 17 tahun, batasan untuk ADK ;
c. Usia 17 tahun ke atas batasan untuk Penyandang Disabilitas ;
c. Tidak mampu memecahkan masalah secara memadai ;
d. Penyandang Disabilitas Fisik : Kecacatan karena diamputasi, Lumpuh
e. Layuh, Kaku, Disabilitas
Pengandang Paraplegi, CP (Celebral
Mental Plasy), Stroke,
; Skizophrenia, Kusta
Bipolar, dan kerdil
Depresi, Anxietas, Gangguan
f. Kepribadian, Autis dan Hiperaktif;
Penyandang Disabilitas Intelektual : Kecerdasan dibawah rata-rata, Lambat Belajar, Grahita dan Down Syndrom ;
g. Penyandang Disabilitas Sensorik : Tuli, Rungu Wicara dan Netra ;
 DATA ANAK KORBAN TINDAK KEKERASAN ATAU DIPERLAKUKAN SALAH TAHUN 2018

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH ANAK : _________________ORANG Form F6

JENIS PENDIDIKAN DASAR

KELAMIN UMUR ANAK LINGKUNGAN
NO NAMA KONDISI KELUARGA *) KASUS YANG DIALAMI
(TH) TERJADINYA KASUS **)
L P TS SD SLTP SLTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui : #REF!
Penanggung Jawab Petugas Pendata

______________________ ______________________

Kriteria :
a. Anak laki-laki/perempuan dibawah usia 18 tahun
b. Sering mendapat perlakuan kasar dan kejam dan tindakan yang berakibat secara fisik dan atau psikologis
c. Pernah dianiaya dan atau diperkosa
d. Dipaksa bekerja (tidak atau kemauannya)
*) Keluarga Utuh atau Pecah
**) Keluarga, teman sebaya atau lingkungan sosial lainya
 DATA ANAK YANG MEMERLUKAN PERLINDUNGAN KHUSUS (AMPK) TAHUN 2018

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH ANAK : _________________ORANG
Form F7
JENIS
PENDIDIKAN DASAR
KELAMI UMUR KASUS YANG
NO NAMA ANAK KONDISI KELUARGA *) ALAMAT KET.
N (TH) DIALAMI ( a s/d g )
L P TS SD SLTP SLTA
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui : #REF!
Penanggung Jawab Petugas Pendata

______________________ ______________________
Kriteria :
a. Anak dalam situasi darurat ;
b. Anak Korban perdagangan ;
c. Anak Korban kekerasan, baik fisik dan/atau mental;
d. Anak Korban Eksploitasi ;
e. Anak dari Kelompok minoritas dan terisolasi, serta dari komunitas adat terpencil ;
f. Anak yang menjadi korban Penyalahgunaan Narkotika, Alkohol, Psikotropika dan Zat adiktif lainnya (NAPZA) serta
g. Anak yang terinfeksi HIV/AIDS
*) : Keluarga Utuh atau Pecah/Orang tua bercerai
 DATA LANJUT USIA TERLANTAR TAHUN 2018

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH LU TERLANTAR : _________________ORANG Form 8

JENIS
PERNAH TEMPAT TINGGAL
KELAMIN
KONDISI MENDAPAT
UMUR ALAMAT LENGKAP STATUS KESEHATAN / BANTUAN
NO NAMA
(TH) DESA/DUSUN/RW/RT KAWIN/JANDA/DUDA PENYAKIT YG PEMERINTAH/J DENGAN RUMAH
L P DIDERITA AMINAN KELUARGA SENDIRI
SOSIAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui : #REF!
Penanggung Jawab Petugas Pendata

______________________ ______________________
Kriteria :
a. Usia 60 (enam puluh) tahun ke atas
b. Tidak ada keluarga yang mengurusnya
c. Keterbatasan kemampuan keluarga yang mengurusnya
d. Tidak terpenuhinya kebutuhan hidup sehari-hari
e. Menderita minimal 1 jenis penyakit yang dapat mengganggu pemenuhan kebutuhan hidupnya
Lanjut usia yang hidup dalam keluarga fakir miskin
 DATA PENYANDANG DISABILITAS 2018

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH PENYANDANG CACAT : _________________ORANG
Form F9

JENIS ALAMAT LENGKAP

NO NAMA KELAMIN UMUR DESA/DUSUN/RW/R JENIS
PENDIDIKAN
KETERANGAN
TH KECACATAN (ADK/PD)
T
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui :
Penanggung Jawab

______________________

KETERANGAN :
a. Mengalami hambatan untuk melakukan aktifitas sehari-hari ;
b. Usia 0 - 17 tahun, batasan untuk ADK ;
c. Usia 17 tahun ke atas batasan untuk Penyandang Disabilitas ;
c. Tidak mampu memecahkan masalah secara memadai ;
 DATA TUNA SUSILA TAHUN 2018

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________

JUMLAH TUNA SUSILA : _________________ORANG Form F10

JENIS KELAMIN PENDIDIKAN STATUS PERNAH

UMUR ALAMAT LENGKAP PEKERJAAN
NO NAMA KAWIN/BLM. MENDAPAT
(TH) DESA/DUSUN/RW/RT UTAMA
L P SD SLTP SLTA PT KAWIN/JANDA PEMBINAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Mengetahui : #REF!
Penanggung Jawab Petugas Pendata

______________________ ______________________

Kriteria :
a. Seseorang [ laki-laki/perempuan ] usia 18-59 tahun
b. Menjajakan diri di tempat umum, di lokasi atau tempat pelacuran [ bordil], dan tempat terselubung [ warung remang-remang, hotel, mall dan disk
c. Memperoleh imbalan uang, materi atau jasa
otel, mall dan diskotik ]
 DATA GELANDANGAN TAHUN 2018

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH GELANDANGAN : _________________ORANG

JENIS PEKERJAAN/
PENDIDIKAN
NO NAMA KELAMIN UMUR STATUS TEMPAT AKTIVITAS
(TH) PERNIKAHAN TINGGAL YANG
L P SD SLTP SLTA PT DILAKUKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mengetahui : #REF!
Penanggung Jawab Petugas Pendata

______________________ ______________________

Kriteria :
Seseorang [ laki-laki/perempuan ] usia 18-59 tahun, tinggal di sembarang tempat dan hidup
a.
mengembara atau menggelandang di tempat-tempat umum biasanya di kota-kota besar
Tidak mempunyai tanda pengenal atau identitas diri, berperilaku kehidupan bebas/liar,
b.
terlepas dari norma kehidupan masyarakat pada umumnya
c. Tidak mempunyai pekerjaan tetap, meminta-minta atau mengambil sisa makanan atau barang bekas dll
 Form F11

SEBAB
MENGGELANDANG

13

Petugas Pendata

___________________
 DATA PENGEMIS TAHUN 2018

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH PENGEMIS : _________________ORANG Form F12

JENIS
UMUR PENDIDIKAN STATUS TEMPAT
NO NAMA KELAMIN ALAMAT ALASAN MENGEMIS
(TH) PERNIKAHAN BEROPERASI
L P SD SLTP SLTA PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Mengetahui : #REF!
Penanggung Jawab Petugas Pendata

______________________ ______________________

Keterangan ;
a. Seseorang [ laki-laki/perempuan ] usia 18-59 tahun
b. Meminta-minta di rumah-rumah penduduk, pertokoan, persimpangan jalan [ lampu lalu lintas ], pasar, tempat ibadah dan tempat umum lainnya
c. Bertingkah laku untuk mendapatkan belas kasihan berpura-pura sakit, merintih dan kadang-kadang mendoakan dengan bacaan-bacaan ayat suci, sumbangan untu
d. Biasanya mempunyai tempat tinggal tertentu atau tetap, membaur dengan penduduk pada umumnya
 DATA PEMULUNG TAHUN 2018

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH PEMULUNG : _________________ORANG Form F13

JENIS
UMUR PENDIDIKAN STATUS
NO NAMA KELAMIN ALAMAT PEKERJAAN KETERANGAN
(TH) PERNIKAHAN
L P SD SLTP SLTA PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Mengetahui : Ciamis, 2018

Penanggung Jawab Petugas Pendata

______________________ ______________________

Kriteria :

a. Tidak mempunyai pekerjaan tetap

b. Mengumpulkan langsung barang bekas
 DATA KELOMPOK MINORITAS TAHUN 2018

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH KELOMPOK MINORITAS : _________________ORANG Form F14

JENIS
PENDIDIKAN JENIS PENYIMPANGAN
KELAMIN UMUR STATUS
NAMA ALAMAT PEKERJAAN (HOMO/GAY/WARIA/LE
(TH) PERNIKAHAN
L P SD SLTP SLTA PT SBI)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Mengetahui : Ciamis, 2018

Penanggung Jawab Petugas Pendata

______________________ ______________________

Kriteria ;
a. Gangguan keberfungsian sosial
b. Mengalami diskriminasi
c. Mengalami marginalisasi
d. Berperilaku seks meyimpang
e. LGBT (Lesbi, Gay, Bisex, Transgender)
 DATA BEKAS WARGA BINAAN PEMASYARAKATAN (BWBP)/EKS-NAPI TAHUN 2018

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH BWBP : _________________ORANG Form F15

JENIS TEMPAT
UMUR ALAMAT LENGKAP PENDIDIKAN KASUS YANG
NO NAMA KELAMIN TANGGAL PEKERJAAN
TH DESA/DUSUN/RW/RT DIALAMI
L P LAHIR SD SLTP SLTA PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Mengetahui : Ciamis, 2018

Penanggung Jawab Petugas Pendata

______________________ ______________________
Kriteria :
a. Seorang (laki-laki/perempuan) usia diatas 18-59 tahun
b. Telah selesai atau segera keluar dari LP karena masalah pidana
c. Kuang diterima/dijauhi atau diabaikan oleh keluarga dan masyarakat
d. Sulit mendpatkan pekerjaan yang tetap
e. Berperan sebagai kepala keluarga/pencari nafkah utama keluarga yang tidak dapat melaksanakan tugas dan fungsinya
 DATA ORANG DENGAN HIV/AIDS (ODHA) TAHUN 2018

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH ODHA : _________________ORANG Form F16

JENIS
PENDIDIKAN
KELAMIN UMUR STATUS PERNAH MENDAPAT
NO NAMA ALAMAT PEKERJAAN
TH PERNIKAHAN PENANGANAN
L P TS SD SLTP SLTA PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Mengetahui : Ciamis, 2018

Penanggung Jawab Petugas Pendata

______________________ ______________________

Kriteria ;
a. Seorang (laki-laki/perempuan) usia 18-59 tahun
b. Telah terinfeksi Virus HIV/AIDS
 DATA KORBAN PENYALAHGUNAAN NAFZA 2018

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH KORBAN NAFZA : _________________ORANG Form F17

JENIS TEMPAT ALAMAT LENGKAP

UMUR PENDIDIKAN JENIS
NO NAMA KELAMIN TANGGAL DESA/DUSUN/RW/R PEKERJAAN
(TH) PENYALAHGUNAAN
LAHIR T
L P TS SD SLTP SLTA PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Mengetahui : Ciamis, 2018

Penanggung Jawab Petugas Pendata

______________________ ______________________
Kriteria :
a. Seseorang [ laki-laki/perempuan ]
b. Pernah penyalahgunaan narkotika, psikotropika dan zat-zat adiktif lainnya termasuk minuman keras yang di lakukan sekali, lebih sekali dalam taraf caba-
c. Secara medik sudah dinyatakan bebas dari ketergantungan obat oleh dokter yang berwenang
d. Tidak dapat melaksanakan keberfungsian sosialnya
ekali dalam taraf caba-coba
 DATA KORBAN TRAFFICKING TAHUN 2018

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH KORBAN TF. : _________________ORANG Form F18

JENIS
PENDIDIKAN
KELAMIN UMUR STATUS KASUS YANG
NO NAMA ALAMAT KET.
(TH) PERNIKAHAN DIALAMI
L P SD SLTP SLTA PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Mengetahui : Ciamis, 2018

Penanggung Jawab Petugas Pendata

______________________ ______________________
Kriteria ;
a. Mengalami tindak kekerasan
b. Mengalami eksploitasi seksual
c. Mengalami penelantaran
d. Mngalami pengusiran (deportasi)
e. Ketidakmampuan menyesuaikan diri di tempat kerja baru (negara tempat bekerja) sehingga mengakibatkan fungsi sosialnya terganggu
 DATA KORBAN TINDAK KEKERASAN TAHUN 2018

NAMA DESA : _____________________________________

JUMLAH DUSUN : _____________________________________
JUMLAH KORBAN TK. : _________________ORANG Form F19

JENIS
PENDIDIKAN
KELAMIN UMUR STATUS KASUS YANG
NO NAMA ALAMAT KET.
(TH) PERNIKAHAN DIALAMI
L P SD SLTP SLTA PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Mengetahui : Ciamis, 2018

Penanggung Jawab Petugas Pendata

______________________ ______________________

Kriteria ;
a. Mengalami tindak kekerasan
b. Mengalami eksploitasi
c. Mengalami penelantaran
d. Mengalami diskriminasi
e. Bentuk-bentuk tindak kekerasan lainnya
 DATA KORBAN BENCANA ALAM TAHUN 2018

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH KELUARGA KBA : _______________KK Form F 21

JUMLAH ANGGOTA JENIS BANTUAN YANG

NAMA BENCANA DAN
ALAMAT LENGKAP UMUR KELUARGA
NO NAMA KEPALA KELUARGA KERUSAKAN/KERUGIAN WAKTU KEJADIANNYA TELAH DITERIMA
DESA/DUSUN/RW/RT (TH)
L P JML (TAHUN)
AKIBAT BENCANA (TAHUN)
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui : Ciamis, 2018

Penanggung Jawab Petugas Pendata

______________________ ______________________

Kriteria :
Seseorang atau kelompok orang yang mengalami ;
a. Korban jiwa
b. Kerusakan lingkungan
c. Kerugian harta benda dan
d. Dampak psikologis
 DATA KORBAN BENCANA SOSIAL TAHUN 2018

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH KELUARGA KBS : _______________KK Form F22

JUMLAH ANGGOTA
PENDIDIKAN
KELUARGA JENIS NAMA BENCANA DAN
ALAMAT LENGKAP UMUR
NO NAMA KEPALA KELUARGA KERUSAKAN/KERUGIAN WAKTU KEJADIANNYA
DESA/DUSUN/RW/RT (TH)
TS SD SLTP SLTA PT JML L P JML AKIBAT BENCANA (TAHUN)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui : Ciamis, 2018

Penanggung Jawab Petugas Pendata

______________________ ______________________

Kriteria :
a. Korban jiwa manusia
b. Kerusakan lingkungan
c. Kerugian harta benda dan
d. Dampak psikologis
 DATA PEREMPUAN RAWAN SOSIAL EKONOMI (PRSE) TAHUN 2018

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________

JUMLAH PRSE : _________________ORANG Form F 23

TEMPAT TANGGAL UMUR ALAMAT LENGKAP PENDIDIKAN STATUS KAWIN/BLM.

NO NAMA PEKERJAAN
LAHIR (TH) DESA/DUSUN/RW/RT KAWIN/JANDA
TS SD SLTP SLTA PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui : Ciamis, 2018

Penanggung Jawab Petugas Pendata

______________________ ______________________
Kriteria :
a. Perempuan berusia 18-59 tahun
b. Istri yang ditinggal suami tanpa kejelasan
c. Menjadi pencari nafkah utama keluarga
d. Berpenghasilan kurang atau tidak mencukupi untuk kebutuhan hidup [ cek istilah BPS ]
 DATA FAKIR MISKIN TAHUN 2018

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH KELUARGA MISKIN : _______________KK Form F 24

PENDIDIKAN
RATA-RATA KONDISI RUMAH
NAMA KEPALA ALAMAT LENGKAP UMUR
NO PENGHASILAN PER (LAYAK/TIDAK LAYAK
KELUARGA DESA/DUSUN/RW/RT (TH) SD SLTP SLTA PT BULAN (Rp) HUNI)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui : Ciamis, 2018

Penanggung Jawab Petugas Pendata

______________________ ______________________

Kriteria :
1 Penghasilan rendah atau berada di bawah garis sangat miskin yang dapat di ukur dari tingkat
pengeluaran per orang per bulan berdasaarkan standar BPS per wilayah provinsi dan kabupaten/kota
2 Ketergantungan pada bantuan pangan untuk penduduk miskin ( seperti zakat/beras untuk orang miskin/santunan sosial )
3 Keterbatasan kepemilikan pakaian untuk setiap anggota keluarga pertahun ( hanya mampu memiliki1 stel pakaian lengkap per orang per tahun)
4 Tidak mampu membiayai pengobatan jika ada salah satu anggota keluarga sakit
5 Tidak mampu membiayai pendidikan dasar 9 tahun bagi anak-anaknya
6 Tidak memiliki harta yang dapat di manfaatkan hasilnya atau di jual untuk membiayai kebutuhan hidup selama tiga bulan atau dua kali batas garis sang
7 Tinggal di rumah yang tidak layak huni
8 Sulit memperoleh air yang bersih
9. Data PBDT dan Non PBDT termasuk Data Base
orang per tahun)

dua kali batas garis sangat miskin

 DATA KELUARGA BERMASALAH SOSIAL PSYCHOLOGIS TAHUN 2018

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH KELUARGA BSP : _______________KK Form F25

PENDIDIKAN
RATA-RATA USIA JUMLAH
ALAMAT LENGKAP UMUR
NO NAMA KEPALA KELUARGA PENGHASILAN PERNIKAHAN ANGGOTA
DESA/DUSUN/RW/RT (TH)
SD SLTP SLTA PT PER BULAN (Rp) (TAHUN) KELUARGA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui : Ciamis, 2018

Penanggung Jawab Petugas Pendata

______________________ ______________________

Kriteria :

a. Suami atau isteri sering tanpa saling memperhatikan atau anggota keluarga kurang berkomunikasi
b. Suami dan isteri sering bertengkar, hidup sendiri-sendiri walaupun masih dalam ikatan keluarga
c. Hubungan dengan tetangga kurang bai, sering bertengkar dan tidak mau bergaul/berkomunikasi
d. Kebutuhan anak baik jasmani, rohani maupun sosial kurang terpenuhi
 DATA KOMUNITAS ADAT TERPENCIL (KAT) TAHUN 2018

NAMA DESA/KELURAHAN : _____________________________________

JUMLAH DUSUN/RW : _____________________________________
JUMLAH KELUARGA KAT : _______________KK Form F 26

PENDIDIKAN JUMLAH
ALAMAT LENGKAP UMUR KETERANGA
NO NAMA KEPALA KELUARGA PEKERJAAN ANGGOTA
DESA/DUSUN/RW/RT (TH)
TS SD SLTP SLTA PT N
KELUARGA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui : Ciamis, 2018

Penanggung Jawab Petugas Pendata

______________________ ______________________

Kriteria :
a. Berbentuk komunitas relatif kecil, tertutupdan homogen;
b. Pranata sosial bertumpu pada hubungan kekerabatan;
c. Pada umumnya terpencil secara geografis dan relatif sulit dijangkau;
d. Pada umunya masih hidup dengan sistem ekonomi subsistem '
e. Peralatan dan teknologinya sederhana ;
f. Ketergantungan pada lingkungan hidup dan sumber daya alam setempat relative tinggi
terbatasnya akses pelayanan sosial ekonomi dan politik.