Nomor RM :

Nama :

Tanggal Lahir/Umur :

PENGKAJIAN AWAL
PASIEN RAWAT INAP KEBIDANAN
PENGKAJIAN KEBIDANAN (DIISI OLEH TENAGA KEBIDANAN)

dd/mm/yyyy hh:mm dd/mm/yyyy hh:mm

Tiba diruangan : Tanggal_______________Pkl_________ Pengkajian Tanggal___________Pkl_____________

Diperoleh dari : __________________________ Hubungan dengan pasien :_____________________________
Cara masuk : Jalan tanpa bantuan Dengan kursi roda Dengan brankar
Asal pasien : IGD Poliklinik Kamar operasi
Bidan/perawat yg mengkaji :_____________________________________________________________________

ANAMNESIS
a. Keluhan Utama :______________________________________________________________________
b. Riwayat Penyakit Lalu : Tidak Ya, Penyakit :_______________________________________________
Pernah dirawat : Tidak Ya, Diagnosa :___________________ Kapan : ___________________
Di : ____________________________________________________
Pernah dioperasi : Tidak Ya, Jenis Operasi :_____________________Kapan : ___________________
Masih dalam pengobatan : Tidak Ya, Obat : __________________________________________________
c. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ya
Hipertensi Jantung Paru DM Ginjal Lainnya : ____________
d. Ketergantungan terhadap : Tidak Ya
Jika Ya : Obat-obatan Rokok Alkohol Lainnya : ____________
e. Riwayat Pekerjaan (apakah hubungan dengan zat-zat berbahaya)
Tidak Ya, Sebutkan :______________________________________________
f. Riwayat Alergi : Tidak Ya : Obat Makanan Lainnya : _____________________
Reaksi : ___________________________________________________
g. Riwayat Pemakaian Alat : Tidak Ya, Jenis:__________________________________________________
Kontrasepsi Lama Pemakaian : _______________ Keluhan : ____________________
h. Riwayat Pernikahan
Status Pernikahan : Lajang Menikah …………… kali Bercerai Janda
Umur waktu pertama menikah : …………tahun menikah dengan suami 1 : ………… tahun ke 2, 3, ….. : …………tahun
i. Riwayat Menstruasi
Menarche, umur : …………tahun siklus : …………hari teratur tidak teratur lama : …………hari
Volume : ………. cc/ 24 jam Keluhan saat haid : Tidak Ya, _______________________
HPHT : ___________________________ Taksiran Partus* : _____________________________________
j. Riwayat Penyakit Ginekologi : Tidak Ya
Jika Ya : Infertilitas Infeksi virus PMS Endometriosis
Myoma Polyp cervix Kanker Lain-lain : __________

k.
 RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS

Tgl/Tahun Tempat Umur Jenis Anak Keadaan Anak

No Penolong Penyulit Nifas
Partus Partus Kehamilan Persalinan Sekarang
JK BB PB

PEMERIKSAAN FISIK

Tekanan Darah : _________mmHg Frekuensi Nadi : ______x/menit Frekuensi Nafas : _______ x/menit Suhu : ______°C

OBSTETRI*
Kesadaran (GCS) : E : …… M : …… V : …… SpO₂ : ……….. %
Compos Mentis Apatis Somnolen Delirium Sopor coma Coma
Inspeksi : Membesar sesuai usia kehamilan Ya Tidak
Bekas Operasi : Tidak Ada Ada, sebutkan ___________________________________________
Palpasi : TFU_______Cm Puka Puki Letak : Memanjang Melintang Oblique
Presentasi :___________________________ Nyeri tekan : Tidak Ada Ada
Penurunan Bagian Terendah :____________________ TBJ :______ gram Auskultasi : DJJ ______x/menit
His/Kontraksi :_____________________________
Pemeriksaan Dalam : Inspeksi :____________________________________________________________
Inspekulo :____________________________________________________________
VT :____________________________________________________________
GINEKOLOGI*
Pemeriksaan Ginekologi :____________________________________________________________
____________________________________________________________

ELIMINASI

BAB : Normal Konstipasi Diare Frekuensi BAB / Hari ______________________

BAK : Normal Inkontinensia Urine Hematuria Frekuensi_________x Disuria
Urine Menetes Nokturia Retensi Urine
Kateter, Tipe_______________ Ukuran Kateter ______________ Terpasang Tanggal/Pukul_________

SOSIAL BUDAYA

a. Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Buddha Lainnya :_______________

b. Pekerjaan : PNS/TNI/POLRI Swasta Pensiun Lainnya :___________________________

c. Tinggal Bersama : Suami Orang Tua Anak Teman Sendiri Lainnya:_______

Pendidikan Pasien : SD SMP SMA/SMK Akademi/PT Pasca Sarjana Lainnya :_______________
Pendidikan Suami / Penanggung Jawab : SD SMP SMA Akademi S1 Lainnya :______
d. Suku : ______________________________________________________________________________
e. Kewarganegaraan :_______________________________________________________________________________

RESPON EMOSI

Takut terhadap terapi/Pembedahan/Lingkungan RS Marah/Tegang Sedih Menangis Senang

Takut Mampu menahan diri Cemas Rendah diri Gelisah Tenang Mudah tersinggung

STATUS MENTAL

Orientasi Baik Disorientasi Kooperatif Tidak Kooperatif

PSIKOSOSIAL
Kecemasan Sedang Berat Panik Sulit dinilai
Koping Mekanisme Merusak diri Menarik diri/Isolasi Sosial Prilaku kekerasan Sulit dinilai

KEBUTUHAN BELAJAR / EDUKASI

a. Bicara : Normal Tidak normal, gangguan bicara sejak _____________________________
b. Bahasa sehari-hari : Indonesia Daerah: _____________ Inggris aktif/pasif Lainnya :______________
c. Penerjemah : Tidak Ya, Bahasa : ________________ Bahasa Isyarat Ya Tidak

Pemahaman tentang penyakit Ya Tidak Pemahaman tentang perawatan Ya Tidak

Pemahaman tentang pengobatan Ya Tidak Pemahaman tentang Nutrisi Ya Tidak
HAMBATAN UNTUK MENERIMA EDUKASI
Tidak ada Ada, Gangguan Penglihatan Ada, Gangguan Pendengaran Belum Melek Huruf
Ada, Gangguan Emosi Ada, Gangguan Fisik Ada, Gangguan Kognitif Keterbatasan Motivasi
 Ada, Keterbatasan Dalam Hal Budaya / Spiritual / Agama Ada, Keterbatasan Dalam Bahasa Ada, Keterbatasan Mental

SKRINING GIZI
Untuk Pasien dengan Masalah Obstetri / Kehamilan / Nifas :
No Parameter Penilaian
1 Apakah asupan makan berkurang karena nafsu makan berkurang? Tidak Ya
Ada gangguan metabolism (DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis,
2 lain-lain: ……………………………………………………………
Tidak Ya
3 Ada pertambahan berat badan yang kurang atau lebih sesuai usia kehamilan? Tidak Ya
4 Nilai Hb < 10 g/dl atau HCT <30% Tidak Ya
Bila jawaban Ya ≥ 1 laporkan kepada DPJP dan asesmen lanjutan oleh Ahli Gizi.

Untuk Pasien dengan Masalah Ginekologi / Onkologi :

No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6 - 10 kg 2
11 - 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2 Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
3 Pasien dengan Diagnosa khusus :
Tidak 0
Ya : DM Ginjal Hati Jantung Stroke Kanker 2
Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain : ……………………………………
Total Skor
Total skor < 2 : Pasien diberikan Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein sesuai daya terima dan keadaan penyakit pasien.
Total skor ≥ 2 : Lapor ke DPJP dan assesmen lanjut oleh ahli gizi.
PENILAIAN RESIKO JATUH
 STATUS FUNGSIONAL

Mandiri Perlu Bantuan : _______________________________ Ketergantungan Total (Lapor DPJP)

PENILAIAN TINGKAT NYERI

Apa ada keluhan nyeri Tidak Ya, Bila Ya Bagaimana Skala Nyerinya :

Lokasi Nyeri Apakah nyerinya berpindah dari tempat satu ke tempat

lain? Tidak Ya

Berapa lama nyeri ini ?

< 3 Bulan = akut > 3 Bulan = Kronik

Rasa nyeri : Tajam Nyeri Tumpul Seperti ditarik

Seperti ditusuk Seperti dipukul Seperti dibakar
Seperti berdenyut Seperti kram Seperti ditindih

Frekuensi : Jarang Hilang Timbul Terus Menerus

Seberapa sering mengalami nyeri ini? Berapa lama?

Setiap : 1-2 Jam 3-4 Jam
Selama : <30 menit >30 menit

Apakah yg membuat nyeri berkurang/bertambah parah?

Kompres hangat / dingin
Lokasi Nyeri Diberi Tanda Arsiran Aktivitas dikurangi / bertambah
DAFTAR MASALAH KEBIDANAN

MASALAH KEBIDANAN* TUJUAN / TARGET TERUKUR*

Disusun Rencana Kebidanan

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ? Tidak Ya

1. Kondisi klinis saat pulang : _____________________________________________________________
2. Lama perawatan rata - rata : _____________________________________________________________
3. Tanggal perencanaan pulang : _____________________________________________________________
4. Perawatan lanjutan yang diberikan di rumah :
Perawatan diri (mandi, BAB / BAK) Aktivitas sehari-hari (makan, berjalan)
Perawatan luka Pemberian minum / makan melalui NGT
Perawatan bayi Diet / Nutrisi
Pemberian obat Perawatan payudara
Home Care Latihan gerak / Exercise
Lain-lain,____________________________________________________________________________

5. Cara transportasi pulang : Mandiri Dibantu sebagian Dibantu keseluruhan

Menggunakan rostul Menggunakan brankar Berjalan
6. Transportasi yang Digunakan : Kendaraan Pribadi (Mobil, Roda dua) Mobil Ambulance
Kendaraan umum

BIDAN YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN

Tanggal & Jam Nama Bidan Tanda Tangan
<dd/mm/yyyy> / <hh:mm>

* Diisi bila diperlukan