LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.Y DENGAN STROKE HEMORAGIK DI

RUANG INTENSIF CARE UNIT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNGARAN

DISUSUN OLEH:

PRODI D III KEPERAWATAN SEMARANG

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.Y DENGAN STROKE HEMORAGIK DI
RUANG INTENSIF CARE UNIT RSUD UNGARAN

WAKTU PENGKAJIAN
Tanggal : Senin, 17 Februari 2020
Jam Pengkajian : 09.00 WIB
Tanggal Masuk : 15 Februari 2020
I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama pasien : Ny. Y
2. No. RM :
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Umur : 69 tahun
5. Agama : Islam
6. Diagnosa Medis : SH (Stroke Hemoragik)

II. PENGKAJIAN PRIMER

1. Status jalan nafas (air way) :

Pasien terpasang OPA, terdapat sumbatan jalan nafas berupa sekret berwarna putih
dan pekat, suara nafas vesikuler, mukosa oral : kering
2. Status pernafasan (breathing) :
Tidak terpasang ventilator, ada pernapasan mulut, pengembangan dada simetris,
frekuensi nafas 35 x/menit, reguler, tidak ada reflek batuk.
3. Status sirkulasi (circulation) :
CRT : < 3 detik, Nadi teraba : 94 kali /menit, Tekanan Darah: 147/95 mmHg, MAP:
mmHg, SPO2: 94%, akral teraba hangat
4. Disability (fungsi persarafan) :
Keadaan umum : jelek
Kesadaran : soporcoma , GCS: 6, E= 1 M= 4 V= 1, pupil isokor
5. Eksposure :
Suhu axila : 37,4 0C, (ada luka atau tidak)
III. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Data diperoleh dari : Rekam medis pasien
2. Keluhan utama :
Penurunan kesadaran sejak tanggal 15 Februari 2020 kurang lebih pukul 15.30
WIB, tingkat kesadaran soporcoma. GCS: 6, E= 1 M= 4 V=1.

3. Riwayat keperawatan sekarang:

Pasien datang dari IGD diantar oleh keluarganya tanggal 15 Februari 2020 pukul
(.......) , dengan keluhan mengalami penurunan kesadaran. Keluarga mengatakan
pasien ditemukan jatuh di kamar mandi kurang lebih pukul 15.30 WIB. Setelah
dilakukan pemeriksaan oleh dokter, pasien diputuskn untuk dilakukan perawatan
di ICU. Pasien masuk ICU pada tanggal 15 Februari 2020 pukul19.15 WIB dari
IGD. Hasil dari pengkajian didapatkan hasil GCS 4 = E1 M2V1 (semi coma),
TD : 250/100 mmH, HR : 98 x/menit, RR : 24 x/menit, SpO2 : 97 %, S : 38,00C,
BB:70 kg. Terpasang NGT dengan residu hitam.

4. Riwayata Keperawatan Dahulu :

Keluarga pasin mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

6. Pengobatan Terakhir
7. Riwayat Operasi

B. PENGKAJIAN FISIK
SYSTEM PERNAFASAN
1. Bentuk Dada ( √ ) Simetris, (√ ) Funnel Chest, ( ) Asimetris, ( ) Pigeon Chest,
( ) Barrel Chest
2. Batuk ( √ ) Ya, ( ) Tidak, batuk ketika dilakukan suction
Sputum ( √ ) Ya, kental dan berwarna putih pekat
3. Pola nafas
Frekuensi 35x/menit
( √ ) Reguler , ( ) Chyne Stoke , ( ) Kussmaul
 ( ) Ireguler , ( ) Biot , ( ) Apnea , (√ ) Hyperventilasi
( ) Hypoventilasi
4. Suara nafas
a. Normal, ( √ ) Vesikuler , ( ) Bronchovesikuler, ( ) Bronchial
b. Abnormal, ( ) Wheezing, ( ) Stridor, ( ) Ronchi
c. Vokal resonan , ( ) Pectoreloguy , ( ) Bronchofoni , ( ) Egofoni
5. Tactil fremitus, ( √ ) meningkat , ( ) menurun
6. Pergerakan dada
( √ ) intercosta , ( ) supra clavical , ( ) tracheal tag
( ) substernal , ( ) supraa sternal , ( ) flail chest
7. Otot bantu pernafasan, (√ ) retraksi intercosta / bulge , ( ) sternokleido
mastoidues, ( ) pernafasan cuping hidung
8. Alat bantu pernafasan
( ) binasal canul , ( ) masker , ( ) bag and mask , ( √ ) respirator , ( )
tracheostomy

SYSTEM CARDIOVASKULER
1. Nadi, Frekuensi 94 kali/menit , ( ) reguler , (√ ) kuat , ( ) ireguler , ( ) lemah
2. Tekanan darah 147/95 mmHg
3. Bunyi jantung, Murmur ( ) Ya, ( √ ) Tidak
4. Posisi jantung, Ictus Cordis, ( √ ) teraba , lokasi intercosta ke 5 sinistra
5. CTR% (hasil rontgen menunjukkan terjadinya kardiomegali, Syncope ( ) Ya, (
√ ) Tidak, Palpitasi ( ) Ya, ( √ ) Tidak
6. Edama ( ) Ya, (√ ) Tidak
7. Tekanan Vena yugolaris / JVP ( ) Ya, (√ ) Tidak , Pembesaran KGB ( ) Ya, ( √ )
Tidak
8. Nyeri dada ( ) Ya, ( √ ) Tidak

SYSTEM PERSAFAN
1. Kesadaran: sopor coma
GCS, E =1 , M = 4, V = 1
2. Kejang, ( ) Ya, ( √ ) Tidak
3. Reflek
 a. Reflek tendon :
Bicep reflek , ( ) negatif , (√ ) positif
Tricep reflek , ( ) negatif , (√ ) positif
Reflek patella , ( ) negatif , (√ ) positif
Reflek achilles , ( ) negatif , (√ ) positif
b. Reflek patologis
Babinsky reflek, (√ ) negatif , ( ) positif , Brudsinsky reflek I , (√ ) negatif,
( ) positif , Brudsinsky reflek II , (√ ) negatif , ( ) positif
c. Reflek superficial
Reflek dinding perut , ( ) perut , (√ ) positif
4. Saraf Cranial
SC. I
SC. II
SC.III
SC.IV
SC.V
SC.VI
SC VII
SC VIII
SC IX
SC X
SC XI
SC XII
5. Parise/ Plegia / Paralise ( ) Ya, (√ ) Tidak
6. Koordinasi gerak ( ) Ya, (√ ) Tidak

SYSTEM PENDINDRAAN
1. Penglihatan
a. Bentuk (√ ) normal, ( ) eksoptalamus, ( ) enoftalamus, ( )
b. Pupil (√ ) isokor, ( ) unsokor, ( ) myosis , ( ) midriasis , refleks cahaya ( )
positif, ( ) negatif
c. Buta warna ( ) ya, ( √ ) tidak
d. Tekanan intra okuler ( ) meningkat , (√ ) tidak
 e. Gerak bola mata ( ) normal, (√ ) menyempit, lapang pandang ( ) normal, ( )
tidak
2. Penciuman (hidung)
Bentuk (√ ) simetris, ( ) tidak simetris , Kelainan penciuman ( ) ya, ( )
tidak
Polip ( ) ya, (√ ) tidak
3. Pendengaran
Aurikel (√ ) normal, ( ) anomaly
Membran timpani, ( ) terang, ( ) intake, (√ ) kemerahan, ( ) keruh, ( )
perforasi
Otoerrhoe ( ) ya, (√ ) tidak, tinitus ( ) ya, (√ ) tidak, gangguan pendengaran
( ) ya, (√ ) tidak

SYSTEM PERKEMIHAN
( ) Oliguria ( ) nokturia (√ ) terpasang kateter
( ) poliuria ( ) kencing menetes ( ) sistotomi
( ) disuria ( ) panas saat kencing ( ) inkontinesia
( ) sering kencing ( ) retensi ( ) nyeri saat kencing
( ) hematuria
Produksi urin .... ml/ .... jam
Warna kuning pekat, bau khas urin (amoniak)

SYSTEM PENCERNAAN
a. Mulut
Selaput lendir (√ ) lembab, ( ) merah, ( ) stomatitis, Bibir sianosis ( ) ya, (√ )
tidak
Tonsil (√) T0, T1, ( ) T2, ( ) T3, ( ) T4, Tenggorokan ( ) sakit telan, (√ ) sulit
menelan
Pembesaran Kelenjar thyroid ( ) ya, (√ ) tidak
(√ ) berbau, ( ) tidak berbau, ( ) gigi bersih, ( √ ) gigi kotor, caries ( ) ya, ( )
tidak
Lidah kotor (√ ) ya, ( ) tidak, termor ( ) ya, (√ ) tidak, simetris ( ) ya, ( ) tidak
Hyperemia ( ) ya, (√ ) tidak
b. Abdominal
 ( ) supel, ( ) nyeri tekan, ( ) tegang, ( ) ada masa, ( ) kembung, ( ) bising
usus, (√ ) ya, ( ) tidak, frekuensi 12 x/menit, flatus ( ) ya, (√ ) tidak, asites ( )
ya, (√ ) tidak
Hepatomegali ( ) ya, (√ ) tidak
Pembesaran lien ( ) ya, (√ ) tidak
Perdarahan lambung
c. Bowel
BAB 1 x/hari, konsistensi lembek, bau khas feses
Konstipasi ( ) ya, (√ ) tidak, Inkontinensia ( ) ya, (√ ) tidak
Diare ( ) ya, (√ ) tidak, Darah ( ) ya, (√ ) tidak, Lendir ( ) ya, (√ )tidak
Kolostomi ( ) ya, (√ ) tidak, Wasir ( ) ya, (√ ) tidak

SYSTEM MUSKOLOSEKELETAL
ROM ( ) bebas, (√ ) terbatas
Fraktur ( ) ya, (√ ) tidak
Dislokasi ( ) ya, (√ ) tidak
Haematom ( ) ya, (√ ) tidak
Lordosis ( ) ya, (√ ) tidak
scoliosis ( ) ya, (√ ) tidak
kiposis ( ) ya, (√ ) tidak

SYSTEM INTEGUMEN
Kulit ( ) icterik, ( ) sianotok, (√ ) pucat, ( ) kemerahan, ( ) pigmentasi
Acral (√ ) hangat, ( ) panas, ( ) dingin kering, ( ) dingin basah
Turgor ( √ ) elastis, ( ) tidak elastis
Refile time < 3dtk
LESI KULIT, LESI KULIT PRIMER makula ( ) ya, (√ ) tidak,
Papula ( ) ya, (√ ) tidak, nodul ( ) ya, (√ ) tidak,
Tumor ( ) ya, (√) tidak, vesikula ( ) ya, (√ ) tidak,
Postule ( ) ya, (√ ) tidak, bula ( ) ya, (√ ) tidak,
LESI KULIT, LESI KULIT SEKUNDER, dekubitus ( ) ya, (√ ) tidak
Atrosis ( ) ya, (√ ) tidak, erosi ( ) ya, (√ ) tidak,
Fisura ( ) ya, (√ ) tidak, keloid ( ) ya, ( √) tidak
 SYSTEM REPRODUKSI
Perempuan
Kelamin, Bentuk (√ ) normal, ( ) tidak normal
Bersih (√ ) ya, ( ) tidak
Payudara , Bentuk (√ ) simetris, ( ) asimetris
Benjolan ( ) ya, ( √ ) tidak

SYSTEM ENDOCRIN
1. Faktor alergi ( ) ya, (√ ) tidak.

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium tanggal 15 Februari 2020

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Darah Lengkap :
Hemoglobin 12,5 g/dL 13.2 – 17.3
Leukosit H 20,13 10^3/uL 4 – 11
Trombosit 526 10^3/dL 150 – 450
Hematokrit 30,3 % 40 – 52
Eritrosit 4,73 10^6/uL 4.4 – 5.9
Index Eritrosit
MCV 83,3 fL 80 – 100
MCH 28.3 pg 26 – 34
MCHV 34,3 g/L 31 – 36
Hitung Jenis
Eosinofil 0.1 % 0-3
Basofil 0,3 % 0-1
Neutrofl H 88.8 % 28-70
Limfosit L 5,1 % 25-40
Monosit 5,7 % 2-8
 Laboratorium Tanggal 16 Februari 2020
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
KIMIA KLINIK
Ureum 41 mg/dl < 42
Creatinin H 1.14 mg/dL 0,45 -1,00

ELEKTROLIT
Natrium 137,4 mmol/L 135 - 147
Kalium 3,83 mmol/L 3.5 – 5.0
Klorida 98,9 mmol/L 98 – 107

2. Pemeriksaan Rontgen Thoraks AP

Tanggal : 15 Februari 2020
Kesan :
Kardiomegali
Cendereung gambaran pneumonia

3. Pemeriksaan EKG
Tanggal : 15 Februari 2020
Hasil
PVC (premature ventricular contraction)
LAH (left anterior hemiblock)
Slight ST-T abnormality

D. PROGRAM THERAPY
Tanggal Terapi
15 Februari 2018 - Infus Ringer Lactat 20 tpm
- NAC 200 mg/8 jam
- Amlodipin 10 mg/ 24 jam
- Candesartan 16 mg/24 jam
- Levofloxacin 500 mg/24 jam
 - Citicolin 250 mg/24 jam
- Mecobalamin 1 Ampul/12 jam
- Asam Traneksamat 500 mg/8 jam
- Omeprazole 1 Vial/ 8 jam
- Lasix 2 Ampul/ 24 jam
- Mitamizole 1 Ampul/12 jam
- Ventolin

DAFTAR MASALAH

NO Tanggal / Data Fokus Diagnosa Tanggal Ttd

jam Keperawatan Teratasi
1 17 DS:- Ketidakefektifan
Februari DO: perrfusi jaringan
2020 - Penurunan serebral
Pukul.... kesadaran
- GCS = 6,
E1M4V1, sopor
coma
- Akral hangat
- TD : 147/95
mmHg
Nadi: 94 x/menit
Suhu: 37.4oC
RR: 35 x/menit
SPO2: 94 %
1 17 DS: - Ketidakefektifan
Februari DO: bersihan jalan
2020 - Terpasang OPA nafas berhubungan
Pukul.... - Pasien tampak dengan
sesak penumpukan
- Terdapat sekret
penumpukan
sekret berwarna
putih dan pekat
pada OPA
- TD : 147/95
mmHg
Nadi: 94 x/menit
Suhu: 37.4oC
RR: 35 x/menit
- SPO2: 94 %
2 17 DS : - Gangguan
Februari DO: pertukaran gas
2020 - Gambaran berhubungan
 Pukul... pneumonia dengan
- Tingkat kesadaran ketidakseimbangan
sopor coma ventilasi perfusi
- GCS : 6, E= 1 M= 4
V=1
- TD : 147/95 mmHg
Nadi: 94 x/menit
Suhu: 37.4oC
RR: 35 x/menit
SPO2: 94 %

RENCANA KEPERAWATAN
NO Tanggal / Diagnosa Tujuan intervensi Ttd
jam Keperawatan
1 17 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat
Februari perrfusi jaringan tindakan kesadaran
2020 serebral keperawatan 2. Observasi oedem
Pukul... selama 3x8 jam ekstremitas atau
diharapkan perfusi anasarka
jaringan efektif 3. Atur posisi
dapat teratasi elevasi / head up
dengan kriteria 30 derajat
hasil :
- Akral hangat
- CRT < 3 detik
- Nadi kuat dan
reguler
- Tidak sianosis
Tidak ada residu
2 17 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Lakukan suction
Februari bersihan jalan tindakan 2. Lakukan
2020 nafas berhubungan keperawatan bronkodilator
Pukul... dengan selama 3x24 jam dengan nebulizer
penumpukan diharapkan 3. Dengarkan suara
sekret bersihan jalan nafas tambahan
nafas efektif 4. Berika
dengan kriteria kelembapan
hasil : oksigen 100%
- Sputum encer / pada udara,
mudah di oksigen atau gas
suction yang dihirup
- Sekret hilang / 5. Monitor warna,
berkurang jumlah dan
- OPA bersih konsistensi sekret
- Frekuensi 6. Lalukan
pernafasan perawatan rongga
dalam rentang mulut
normal (16-24
x/menit)
 - Tidak ada
suara nafas
tambahan
3 17 Gangguan
Februari pertukaran gas
2020 berhubungan
Pukul.... dengan
ketidakseimbangan
ventilasi perfusi

TINDAKAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tanggal/ Tindakan Keperawatan Respon Ttd
Keperawatan Jam

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal / jam Diagnosa Keperawatan Catatan Keperawatan Ttd