Format Gerontik Aulia
Format Gerontik Aulia
A. PENGKAJIAN
Hari/ Tgl :
Jam :
Nama Mahasiswa :
1. Identitas
a. Nama :
c. Jenis Kelamin :
d. Status Perkawinan :
e. Agama :
f. Suku :
b. Pekerjaan sebelumnya :
c. Sumber pendapatan :
d. Kecukupan pendapatan :
3. Riwayat Keluarga
b. Anak-anak
Apabila anak-anak masih hidup
Nama dan alamat :
Apabila anak-anak sudah meninggal
Tahun meninggal :
Penyebab Kematian :
4. Riwayat Kesehatan
6. Riwayat Rekreasi
a. Hobby/Minat :
b. Keanggotaan kelompok :
c. Liburan/Perjalanan :
8. Pola Fungsional
c. Eliminasi
a) BAK : Frekuensi & waktu?,
b) Kebiasaan BAK pada malam hari?
c) Keluhan yang berhubungan dengan BAK?
d) BAB : Frekuensi & waktu?
e) Konsistensi?
f) Keluhan yang berhubungan dg BAB?
g) Pengalaman memakai pencahar?
8. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran :
2. Tanda-tanda vital : TD: Nadi: Suhu: RR:
3. Penilaian Umum
- Kelelahan :( ) Ya ( )Tidak
- Perubahan BB satu tahun yang lalu : ( ) Ya ( ) Tidak
- Perubahan nafsu makan :( ) Ya ( ) Tidak
- Demam :( ) Ya ( ) Tidak
- Keringat Malam :( ) Ya ( ) Tidak
- Perubahan nafsu makan :( ) Ya ( ) Tidak
- Kesulitan tidur :( ) Ya ( ) Tidak
- Sering Pilek, infeksi :( ) Ya ( ) Tidak
- Kemampuan melakukan ADL :( ) Ya ( ) Tidak
4. Hemopoetik
- Perdarahan/memar abnormal :( ) Ya ( ) Tidak
- Pembengkakan kelenjar limfe :( ) Ya ( ) Tidak
- Anemia :( ) Ya ( ) Tidak
- Riwayat Transfusi Darah :( ) Ya ( ) Tidak
5. Kepala
- Sakit Kepala :( ) Ya ( ) Tidak
- Trauma :( ) Ya ( ) Tidak
- Pusing :( ) Ya ( ) Tidak
- Gatal pada kulit Kepala :( ) Ya ( ) Tidak
6. Mata
- Perubahan penglihatan :( ) Ya ( ) Tidak
- Kacamata :( ) Ya ( ) Tidak
- Nyeri :( ) Ya ( ) Tidak
- Air mata berlebihan :( ) Ya ( ) Tidak
- Bengkak Sekitar mata :( ) Ya ( ) Tidak
- Diplopia :( ) Ya ( ) Tidak
- Floater :( ) Ya ( ) Tidak
- Pandangan Kabur :( ) Ya ( ) Tidak
- Fotofobia :( ) Ya ( ) Tidak
8. Ekstermitas
- Kaku :( ) Ya ( ) Tidak
- Edema :( ) Ya ( ) Tidak
- Nyeri :( ) Ya ( ) Tidak
- Ulkus :( ) Ya ( ) Tidak
9. Integumen
- Lesi/Luka :( ) Ya ( ) Tidak
- Pruritus :( ) Ya ( ) Tidak
- Perubahan pigmentasi :( ) Ya ( ) Tidak
- Perubahan tekstur :( ) Ya ( ) Tidak
- Sering memar :( ) Ya ( ) Tidak
- Perubahan rambut :( ) Ya ( ) Tidak
- Perubahan kuku :( ) Ya ( ) Tidak
- Turgor :( ) Ya ( ) Tidak
Jawab :
Jawab :
Jawab :
Jawab :
Jawab :
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama
Bapak/I
bu?
Jawab :
Bapak/I
bu ?
Jawab :
Jawab :
Jawab :
Jawab :
JUMLAH
Analisis Hasil
:
APGAR KELUARGA
KADANG PERNAH
1 A : Adaptasi
menyusahkan saya
P:
2 Partnership
saya.
3 G : Growth
baru.
4 A : Afek
5 R : Resolve
JUMLAH
Penilaian :
Indeks Katz
1 Mandi
Mandiri :
Tergantung :
2 Berpakaian
Mandiri :
pakaian.
Tergantung :
sebagian
3 Ke Kamar Kecil
Mandiri :
Tergantung :
4 Berpindah
Mandiri :
4. Pengkajian Kognitif dari Fungsi Mental Mini Mental State Exam (MMSE) :
(1) (0)
1 ORIENTASI
2 REGISTRASI
11.
12.
13.
14. K
15. A
16. P
17. A
18. B
4 MENGINGAT
diatas
Analisis hasil :
Nilai maksimal 30
5. Skala Depresi :
( SKALA DEPRESI )
NO PERTANYAAN TIDAK YA
ANDA?
5
APAKAH ANADA MEMPUNYAI SEMANGAT YANG
BAIK
SETIAP SAAT?
KEBANYAKAN ORANG ?
SEKARANG MENYENANGKAN?
12 APAKAH ANDA MERASA TIDAK BERHARGA SEPERTI
ADA HARAPAN?
6. Screening Fall :
Fungtional Reach (FR) Test
NO LANGKAH
1 Minta pasien berdiri di sisi tembok dengan tangan direntangkan kedepan
3 Minta pasien condong kedepan tanpa melangkah selama 1-2 menit, dengan
tangan direntangkan kedepan
INTERPRETASI :
B. ANALISA DATA
C. PRIORITAS MASALAH
D. INTERVENSI
E. IMPLEMENTASI
F. EVALUASI