RUJUKAN INTERNAL PUSKESMAS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :1/3
UPT.Puskesmas dr.Nilawati
Semuntul NIP.198203142011012006

1. Pengertian Rujukan internal puskesmas adalah rujukan yang ditujukan

atau berasal dari sub unit lain dalam lingkungan Puskesmas
meliputi: Rawat jalan dan pemeriksaan penunjang
2. Tujuan Agar petugas dapat melakukan rujukan sesuai prosedur
3. Kebijakan Sebagai acuan bagi petugas dalam memberikan pelayanan
kepada pasien
4. Referensi Kesepakatan Bersama
5. Prosedur/Langkah 1. Persiapan Alat dan Bahan:
Langkah
a. Blanko Rujukan

b. Rekam Medis

2. Petugas yang melaksanakan :

a. Dokter

b. Perawat

c. Bidan

3. Langkah-langkah :

a. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

b. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam
Medis, jika ada ketidaksesuaian data petugas
mengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran
c. Petugas melakukan pemeriksaan Tanda vital
d. Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda vital dalam
form Rekam Medis
e. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
f. Petugas menegakan diagnosa berdasarkan hasil anamnesa
dan pemeriksaan fisik
g. Apabila diperlukan, petugas merujuk pasien ke poli terkait
atau ke pemeriksaan penunjang
h. Petugas mencatat apa yang akan dikonsultasikan ke unit
lain di Rekam medis pasien
 i. Petugas membubuhkan tanda tangan / paraf di rekam
medis
j. Petugas mengisi blanko rujukan internal
k. Petugas mengarahkan pasien ke unit yang dirujuk
l. Petugas unit yang dirujuk melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik
m. Petugas unit yang dirujuk memberikan jawaban secara
tertulis di rekam medis pasien
n. Petugas unit yang dirujuk membubuhkan tanda tangan/
paraf di rekam medis pasien
o. Petugas unit yang dirujuk mempersilahkan pasien kembali
ke unit yang merujuk
p. Petugas unit yang merujuk menelaah hasil konsultasi
q. Petugas memberi resep
r. Petugas mempersilahkan pasien kebagian farmasi
6. Bagan Alir
Petugas
Persiapan Petugas yang
alat dan memanggil pasien
melaksanakan
bahan sesuai nomor urut

Petugas melakukan Petugas mencocokkan

pemeriksaan Tanda identitas pasien dengan
Rekam Medis
vital

Petugas mencatat Petugas melakukan

hasil pemeriksaaan anamnesa dan
tanda vital dalam form pemeriksaan fisik
Rekam Medis

Apabila diperlukan, petugas merujuk Petugas

pasien ke poli terkait atau ke menegakan
diagnosa
pemeriksaan penunjang

Petugas mencatat apa Petugas

yang akan dikonsultasikan membubuhkan tanda
tangan / paraf di
ke unit lain di Rekam
rekam medis
medis pasien
 Petugas mengarahkan
Petugas mengisi
pasien ke unit yang
blanko rujukan internal
dirujuk

Petugas unit yang dirujuk Petugas unit yang dirujuk

melakukan anamnesa memberikan jawaban
secara tertulis di rekam
dan pemeriksaan fisik
medis pasien

Petugas unit yang Petugas unit yang dirujuk

dirujuk mempersilahkan membubuhkan tanda
pasien kembali ke unit tangan/ paraf di rekam
yang merujuk medis pasien

Petugas unit yang Petugas

merujuk menelaah hasil memberi resep
konsultasi

Petugas mempersilahkan
pasien kebagian farmasi

7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait Seluruh unit pelayanan
9. Dokumen terkait 1. Blanko Rujukan
2. Rekam Medis Pasien
10. Rekaman historis No Yang dirubah Isi perubahan Tgl mulai diberlakukan
perubahan .
 RUJUKAN EKSTERNAL
PUSKESMAS
No. Dokumen
No. Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman : 1/3
UPT.Puskesmas dr.Nilawati
Semuntul NIP.198203142011012006
1. Pengertian Rujukan Eksternal adalah Pelimpahan tanggung jawab atas
suatu masalah medis dari Puskesmas ke fasilitas pelayanan
kesehatan lain yang lebih mampu
2. Tujuan Agar petugas dapat memberikan pelayanan rujukan
kepada pasien di sub unit Poli Umum, Poli Anak / MTBS, Poli
Gigi, Poli KIA/KB.
3. Kebijakan Sebagai acuan bagi petugas dalam memberikan rujukan ke
fasilitas pelayanan yang lebih tinggi
4. Referensi Kesepakatan Bersama
5. Prosedur/Langkah 1. Persiapan Alat & Bahan:
Langkah
a. Blanko Rujukan

b. Rekam Medis

c. Komputer

d. Printer

e. Cap Puskesmas

2. Petugas yang melaksanakan :

a. Dokter

b. Perawat

c. Bidan

3. Langkah-langkah :

a. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut

b. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan
Rekam Medis, jika ada ketidaksesuaian data petugas
mengkonfirmasikan dengan sub unit pendaftaran
c. Petugas melakukan pemeriksaan Tanda vital
d. Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda vital
dalam form Rekam Medis
e. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
f. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien
dikirim ke penunjang diagnostik ( Laboratorium)
g. Petugas menegakkan diagnosa
h. Apabila perlu tindakan medis, petugas melakukan
tindakan medis
i. Apabila pasien memerlukan obat, petugas
memberikan resep
j. Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat surat
rujukan ke RSUD sesuai dengan penanganan tindak
lanjut pasien
k. Petugas meminta pasien/keluarga menandatangani
persetujuan rujukan
l. Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai dengan
identitas pasien apakah peserta Jamkesmas/Askes
/Jamsoskes/Umum,
m. Apabila pasien adalah peserta JAMKESMAS / ASKES
/JAMSOSKES ditawarkan ke RSUD atau RS lain yang
sudah ada MOU dengan Pemkab Banyuasin
n. Apabila pasien umum bebas memilih RS manapun.
o. Petugas membuat rujukan secara online atau mengisi
belangko rujukan
p. Petugas meminta tanda tangan Surat Rujukan kepada
Dokter
q. Petugas memberi nomor Surat Rujukan
r. Petugas membubuhkan cap Puskesmas,
s. Petugas memasukkan surat Rujukan ke dalam amplop
t. Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada pasien
atau keluarga pasien
u. Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk setelah diberi
penjelasan, petugas meminta kepada pasien / keluarga
untuk menandatangani pernyataan penolakan
6. Bagan Alir

Persiapan Alat Petugas yang

dan Bahan melaksanakan

Petugas mencocokkan Petugas memanggil

identitas pasien pasien sesuai nomor
dengan Rekam Medis urut

Petugas Petugas mencatat

melakukan hasil pemeriksaaan
pemeriksaan tanda vital dalam
Tanda vital form Rekam Medis

Bila memerlukan Petugas melakukan

pemeriksaan anamnesa dan
penunjangpasien dikirim pemeriksaan fisik
ke penunjang diagnostik
( Laboratorium)

Petugas Apabila perlu tindakan

menegakkan medis, petugas melakukan
diagnosa tindakan medis

Apabila perlu dirujuk, Apabila pasien

Petugas meminta memerlukan obat,
petugas
pasien/keluarga memberikan resep
menandatangani
persetujuan rujukan

pasien JAMKESMAS /
ASKES/JAMSOSKES
Petugas mengisi ditawarkan ke RS yang
blangko Rujukan sudah ada MOU dengan
sesuai dengan Pemkab Banyuasin.
identitas pasien Apabila pasien umum
apakah peserta bebas memilih rumah
Jamkesmas/Askes sakit manapun.
/Umum
 Petugas membuat
Petugas meminta
tanda tangan surat rujukan secara online
Rujukan kepada atau mengisi belangko
Dokter Puskesmas
rujukan

Petugas memberi Petugas memasukkan

nomor surat dan surat Rujukan ke dalam
membubuhkan cap amplop dan
puskesmas ke memberikannya kepada
belangko rujukan pasien/ keluarga pasien

Apabila pasien / keluarga

menolak dirujuk, petugas
meminta tandatangan
pernyataan penolakan

7. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
8. Unit terkait Seluruh Unit Pelayanan
9. Dokumen terkait 1. Rekam Medis
2. Blangko Rujukan
3. Buku Register Rujukan
10. Rekaman historis No Yang dirubah Isi perubahan Tgl mulai diberlakukan
perubahan .
 PERSIAPAN RUJUKAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :1/3
UPT.Puskesmas dr.Nilawati
Semuntul NIP.198203142011012006

1. Pengertian Persiapan rujukan adalah persiapan pengiriman pasien ke fasilitas

yang lebih lengkap
2. Tujuan Sebagai pedoman bagi petugas untuk mempermudah dan
mempercepat proses pelayanan di Puskesmas
3. Kebijakan

4. Referensi
5. Prosedur/Langkah 1. Persiapan Alat & Bahan:
Langkah
a. Blanko Rujukan

b. Rekam Medic

c. Komputer

d. Printer

e. Cap Puskesmas

2. Petugas yang melaksanakan :

a. Dokter

b. Perawat

c. Bidan

3. Langkah-langkah :

a. Petugas/dokter menentukan diagnosa.

b. Petugas menentukan bahwa pasien harus dirujuk
c. Petugas memperbaiki keadaan umum pasien sesuai
kemampuan
d. Petugas memberikan infomasi kepada pasien/keluarga
bahwa pasien harus dirujuk
e. Petugas memberitahukan kepada pasien/keluarga alasan
pasien dirujuk
f. Petugas memberitahukan pasien/keluarga rumah sakit
rujukan
g. Petugas membuat rujukan secara online atau mengisi
 belangko rujukan
h. Petugas meminta tanda tangan surat rujukan kepada
Dokter
i. Petugas memberi nomor pada Surat Rujukan dan
membubuhkan cap Puskesmas
j. Petugas memasukkan surat Rujukan ke dalam amplop
k. Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada pasien
atau keluarga pasien

6. Bagan Alir
Petugas/dokter Petugas menentukan
menentukan bahwa pasien harus
diagnosa dirujuk

Petugas memberikan Petugas memperbaiki

infomasi kepada keadaan umum pasien
pasien/keluarga bahwa sesuai kemampuan
pasien harus dirujuk

Petugas memberitahukan Petugas

kepada pasien/keluarga memberitahukan
alasan pasien dirujuk pasien/keluarga rumah
sakit rujukan

Petugas meminta tanda Petugas membuat

tangan surat rujukan rujukan secara online
atau mengisi belangko
kepada Dokter
rujukan

Petugas memberi nomor,

membubuhkan cap Petugas
Puskesmas, dan menyerahkan
memasukkan surat surat Rujukan
Rujukan ke dalam amplop kepada pasien
atau keluarga
pasien

7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait Seluruh unit pelayanan
9. Dokumen terkait 1. Rekam Medis
2. Blangko Rujukan
3. Buku Register Rujukan
10. Rekaman historis No Yang dirubah Isi perubahan Tgl mulai diberlakukan
perubahan .
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :1/3
UPT.Puskesmas dr.Nilawati
Semuntul NIP.198203142011012006

1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah – langkah yang

harus dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi
2. Tujuan Agar pasien yang dirujuk dalam kondisi stabil dan aman
selama perjalanan menuju fasilitas pelayanan yang lebih
tinggi
3. Kebijakan 1. Sebagai pedoman persiapan pasien rujukan
2. Persiapan pasien rujukan harus mengikuti langkah-langkah
yang tertuang dalam SPO
4. Referensi Kesepakatan bersama
5. Prosedur/Langkah 1. Persiapan Alat & Bahan:
Langkah a. Blanko Rujukan

b. Blanko persetujuan rujukan

2. Petugas yang melaksanakan :

a. Dokter

b. Perawat

c. Bidan

3. Langkah-langkah :

a. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,

b. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa
setuju untuk dirujuk
c. Petugas mempersilahkan pasien/ keluarga
menandatangani persetujuan rujukan
d. Petugas menyiapkan rujukan
e. Petugas meminta dokter menandatangani surat rujukan
f. Petugas membubuhkan cap puskesmas pada surat
rujukan
g. Petugas memasukkan surat rujukan kedalam amplop
dan memberikan surat rujukan kepada pasien/keluarga
h. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil
6. Bagan Alir

Petugas Petugas meyakinkan

menjelaskan pasien dan keluarga
alasan bahwa setuju untuk
pasien dirujuk.
dirujuk

Petugas mempersilahkan
Petugas pasien/ keluarga
menyiapkan
menandatangani persetujuan
rujukan
rujukan

Petugas meminta
dokter Petugas membubuhkan cap
menandatangani puskesmas pada surat rujukan
surat rujukan

Petugas memasukkan surat

rujukan kedalam amplop dan
memberikan surat rujukan
kepada pasien/keluarga
pasien

Petugas
memastikan
pasien dalam
kondisi stabil

7. Hal-hal yang perlu

diperhatikan
8. Unit terkait Seluruh unit pelayanan
9. Dokumen terkait 1. Blanko Rujukan
2. Rekam Medis Pasien
10. Rekaman historis No Yang dirubah Isi perubahan Tgl mulai diberlakukan
perubahan .
 Disahkan Oleh Kepala
RUJUKAN INTERNAL PUSKESMAS Puskesmas

No. Kode
Tgl. Terbit
DAFTAR Tgl. Mulai
UPT TILIK berlaku
Puskesmas No. Revisi dr. Nilawati
Semuntul
Halaman NIP. 198203142011012006

Unit : ...................................................................

Nama Petugas : ...................................................................

Tanggal : ...................................................................

Pelaksanaan : ...................................................................

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut?
2 Apakah Petugas mencocokan identitas pasien dengan
rekam medic pasien?
3 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan tanda vital?
4 Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda
vital dalam form Rekam Medis?
5 Apakah Petugas melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik?
6 Apakah Petugas menegakan diagnosa berdasarkan
hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik?
7 Apakah Apabila diperlukan, petugas merujuk pasien ke
poli terkait atau ke pemeriksaan penunjang?
8 Apakah Petugas mencatat apa yang akan
dikonsultasikan ke unit lain di Rekam medis
pasien?
9 Apakah Petugas membubuhkan tanda tangan / paraf di
Rekam medis?
10 Apakah Petugas mengisi blanko rujukan internal?
11 Apakah Petugas mengarahkan pasein unit ke yang
dirujuk?
12 Apakah Petugas unit yang dirujuk melakukan anamnesa
 dan pemeriksaan fisik?
13 Apakah Petugas unit yang dirujuk memberikan jawaban
secara tertulis di Rekam medis?
14 Apakah Petugas unit yang dirujuk membubuhkan tanda
tangan/ paraf di Rekam medis?
15 Apakah Petugas unit yang dirujuk mempersilahkan
pasien kembali ke unit yang merujuk?
16 Apakah Petugas unit yang merujuk menelaah hasil
konsultasi?
17 Apakah Petugas memberi resep?
18 Apakah Petugas mempersilahkan pasien kebagian
farmasi?

CR =.......................%

Semuntul, ......................................

Pelaksana / Auditor

( Sari Oktarini , AMF )

NIP. 19891028 201101 2 007

 Disahkan Oleh Kepala
RUJUKAN EKSTERNAL PUSKESMAS Puskesmas

No. Kode
Tgl. Terbit
DAFTAR Tgl. Mulai
UPT TILIK Berlaku
Puskesmas No. Revisi dr. Nilawati
Semuntul
Halaman NIP. 198203142011012006

Unit : ...................................................................

Nama Petugas : ...................................................................

Tanggal : ...................................................................

Pelaksanaan : ...................................................................

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor
urut?
2 Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien
dengan Rekam Medis, jika ada ketidak
sesuaian data petugas mengkonfirmasikan
dengan sub unit pendaftaran?
3 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan Tanda
vital?
4 Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaaan
tanda vital dalam form Rekam Medis?
5 Apakah Petugas melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik?
6 Apakah Bila memerlukan pemeriksaan penunjang
pasien dikirim ke penunjang diagnostik
(Laboratorium)?
7 Apakah Petugas menegakkan diagnosa?
8 Apakah Apabila perlu tindakan medis, petugas
melakukan tindakan medis?
9 Apakah Apabila pasien memerlukan obat, petugas
memberikan resep?
10 Apakah Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat
surat rujukan ke RSUD sesuai dengan
penanganan tindak lanjut pasien?
11 Apakah Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai
dengan identitas pasien apakah peserta
Jamkesmas/Askes /Umum/Jamsoskes?
12 Apakah Apabila pasien adalah peserta
JAMKESMAS / ASKES/JAMSOSKES
ditawarkan ke RSUD atau RS lain yang
sudah ada MOU dengan Pemkab
Banyuasin?
13 Apakah Apabila pasien umum bebas memilih RS
manapun.?
14 Apakah Petugas mencatat ke dalam buku Rujukan?
15 Apakah Petugas meminta tanda tangan surat
Rujukan kepada Dokter Puskesmas,?
16 Apakah Dokter Puskesmas menandatangani surat
Rujukan,?
17 Apakah Petugas memberi nomor Surat Rujukan?
18 Apakah Petugas membubuhkan cap Puskesmas,?
19 Apakah Petugas memasukkan surat Rujukan ke
dalam amplop?
20 Apakah Petugas menyerahkan surat Rujukan
kepada pasien atau keluarga pasien?
21 Apakah Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk
setelah diberi penjelasan, petugas meminta
kepada pasien / keluarga untuk
menandatangani pernyataan penolakan?

CR =.......................%

Semuntul, ......................................

Pelaksana / Auditor

( Sari Oktarini , AMF )

NIP. 19891028 201101 2 007

 Disahkan Oleh Kepala
PERSIAPAN RUJUKAN Puskesmas

No. Kode
Tgl. Terbit
DAFTAR Tgl. Mulai
UPT TILIK Berlaku
Puskesmas No. Revisi dr. Nilawati
Semuntul
Halaman NIP. 198203142011012006

Unit : ...................................................................

Nama Petugas : ...................................................................

Tanggal : ...................................................................

Pelaksanaan : ...................................................................

Langkah Kegiatan Tidak

No Ya Tidak
Berlaku

1. Apakah Petugas/dokter menentukan diagnosa?

2. Apakah Petugas menentukan bahwa pasien harus

dirujuk?

3. Apakah Petugas memperbaiki keadaan umum

pasien sesuai kemampuan?

4. Apakah Petugas memberikan infomasi kepada

pasien/keluarga bahwa pasien harus
dirujuk?

5. Apakah Petugas memberitahukan kepada

pasien/keluarga alasan pasien dirujuk?

6. Apakah Petugasmemberitahukan pasien / keluarga

rumah sakit rujukan?

7. Apakah Petugas membuat rujukan secara online

atau mengisi belangko rujukan?

8. Apakah Petugas meminta tanda tangan surat

rujukan kepada Dokter?
9. Apakah Petugas memberi nomor Surat Rujukan?

10. Apakah Petugas membubuhkan cap Puskesmas?

11. Apakah Petugas memasukkan surat Rujukan ke

dalam amplop?

12. Apakah Petugas menyerahkan surat Rujukan

kepada pasien atau keluarga pasien?

CR =.......................%

Semuntul, ......................................

Pelaksana / Auditor

( Sari Oktarini , AMF )

NIP. 19891028 201101 2 007