Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) Mandiri

bagi bidan yang memiliki Tempat Praktik Mandiri (BPM) di luar jam kerja

Pengajuan (√) : Pertama Perpepanjang >4 th visitasi

Kepada Yth
Bapak/Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur
Di
CIanjur

Dengan Hormat,

Yang bertandangan dibawah ini

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat Rumah :

No. Telp/Hp :

Pendidikan Terakhir (√) : D3 D4 S1 S2 LAIN-LAIN

Nama Perguruan Tinggi :

Tahun Lulusan :

Nomor STR dan Masa Berlaku :

Nomber NIK :

Nomber NPWP :

Status Kepegawaian/Nomber :

Tempat Kerja :

Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 tahun 2017 tentang izin dan Penyelenggaran Praktik Bidan, dengan ini mengajukan
permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB).

Nama dan Alamat BPM

Nama Tempat :BPM
Alamat :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy Ijazah Bidan 2 lembar;

2. Foto copy STR yang masih berlaku dan di legalisir 2 lembar;
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang mempunyai SIP 1 lembar
4. Surat pernyataan telah memiliki tempat praktik bermatrai Rp. 6.000 1 lembar;
5. Surat pernyataan memiliki tempat praktik diatas materai Rp.6.000, mengetahui RT/RW setempat 1 lembar;
6. Surat Pernyataan membina 2 posyandu dilingkungan tempat praktik diatas materai Rp.6.000, mengetahui ketua kader dan RT/RW 1
lembar;
7. Surat Pernyataan akan melaporkan hasil pelayanan KIA ke Puskesmas Setempat di TTD kapus dan cap 1 lembar;
8. Surat pernyataan tidak berkebaratan melakukan praktik dari kepala puskesmas wilayah tempat kerja 1 lembar;
9. Rekomendasi dari desa setempat 1 lembar;
10. Rekomendasi dari kecamatan setempat 1 lembar;
11. Rekomendasi dari organisasi profesi;
12. Pas foto ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm masing-masing sebanyak 3 lembar (memakai seragam IBI dan latar belakang merah);
13. Foto copy KTA (kartu tanda anggota) 1 lembar;
14. Foto copy NPWP (nomor pokok wajib pajak) 1 lembar;
15. Foto copy IMB ( ijin mendirikan bangunan) 1 lembar
16. Foto copy KTP 1 lembar
17. Lampirkan foto copy serfitikat-sertifikat pelatihan atau seminar berlaku dari 5 tahun kebelakang 1 lembar;
18. Bagi bidan yang memperpanjang SIPB harap lampirkan foto copy SIPB lama 1 lembar;
19. Bagi bidan yang pertama mengajukan SIPB harap melampirkan surat keterangan bekerja minimal 2 tahun (bisa berupa SIKB) 1
lembar;
20. Materai 6000 2 buah
21. Email :
22. Pass :
23. SK kepegawaian terakhir
24. Surat keabsahan dokumen asli

Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terimakasih

1 berkas biasa dan 1 berkas semua di scan fotocopy dalam cd bentuk pdf ukuran <500kb

Cianjur,
pemohon
 Kelangkapan Persyaratan Lengkap tidak lengkap

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) Mandiri

bagi bidan yang memiliki Tempat Praktik Mandiri (BPM) di luar jam kerja

pengjuan (√) : pertama Perpanjang >4 tahun visitasi

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat Rumah :

NO Telp/HP :

Pendidikan Terakhir : D3 D4 S1 S2 LAIN-LAIN

1 1
Nama Perguruan Tinggi : 1 1
Tahun Lulus & Nomor Ijazah : 1 1
Nomor SIPB (Mandiri) & Masa Berlaku :
1 1
1 1
Nomor SIPB (Bekerja) & Masa Berlaku :
1 1
Somor STR & Masa Berlaku : 1 1
Nomor KTA & Masa Berlaku :

Nomber Rekomendasi :

Nomber NPWP :

Status Kepegawaian/ Nomber :

Tempat Kerja :

Email dan Pass :

Nama dan Alamat BPM

Nama Tempat : BPM
Alamat :

KELENGKAPAN
No JENIS PERSYARATAN
YA TIDAK
1 Foto copy ijazah bidan 2 lembar;
2 Foto copy STR masih berlaku dan di legalisir 2 lembar; (Proses/ Lembar Bukti)
3 Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang mempunyai SIP 1 lembar
4 Surat pernyataan memiliki tempat praktik diatas materai Rp. 6000
5 Surat pernyataan tempat praktik diatas materai Rp. 6.000. mengetahui RT/RW setempat
6 Surat pernyataan membina 2 posyandu dilingkungan tempat praktik diatas materai Rp. 6.000, mengetahui
ketua kader dan RT/RW 1 lembar
7 Surat pernyataan akan melaporkan hasil pelayanan KIA ke puskesmas setempat di TTD kapus dan cap 1
lembar;
8 Surat pernyataan tidak keberatan melakukan praktik dari kepala puskesmas wilayah tempat kerja 1 lembar;
9 Rekomendasi dari desa setempat 1 lembar;
10 Rekomendasi dari kecamatan setempat 1 lembar;
11 Rekomendasi dari organisasi profesi;
12 Pas poto ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm masing-masing 3 lembar (memakai seragam IBI dan latar belakang
merah);
13 Foto copy KTA (kartu tanda anggota) 1 lembar; (profesi/lembar bukti)
14 Foto copy NPWP (nomor pokok wajib pajak) 1 lembar;
15 Foto copy IMB (ijin mendirikan bangunan) 1 lembar;
16 Foto copy KTP 1 lembar;
17 Lampirkan foto sertifikat-sertifikat pelatihan atau seminar berlaku 5 tahun kebelakang 1 lembar;
18 Bagi bidan memperpanjang SIPB harap lampirkan foto copy SIPB lama 1 lembar
19 Bagi bidan yang pertama mengajukan SIPB berharap melampirkan Surat Keterangan Bekerja minimal 2 tahun
(bisa berupa SIKB) 1 lembar; (profesi/lembar bukti
20 EMAIL & PASS
21 File dalam Cd bentuk PDF <500kb
22 Sk kepegawaian terakhir

Cianjur,

Pengusul Penerima PC IBI

 Permohonan : Kepada YTH.
Nomor : Kepala Dinas Penanaman Modal
Prihal : Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) Dan Pelayanan Terpadau Satu Pintu
Kabupaten Cianjur
Di
CIANJUR

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :

No. KTP :

Alamat :

Telpon.

NPWP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan, Pada :

Tempat Praktik :

KP/JLN/Gang/dll :

Telpon :

Desa/Keluharan :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy NPWP
3. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 terbaru berlatar merah;
4. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki surat izin praktik
5. FC STR yang masih dilegalisir asli oleh MTKI dan MTKP dan masih berlaku
6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IBI);
7. Surat izi praktik (SIP) bagi yang memiliki;
8. Surat pernyataan memiliki tempat praktik (bila perorangan/praktik mandiri);
9. Surat pernyataan tidak keberatan/izin dari pimpinan tempat kerja bagi PNS/TNI/POLRI/BUMN/Badan Hukum;

Demikian, atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Materai Rp. 6.000

Nama lengkap

* : Diisi sesuai dengan pemohon

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Alamat Rumah :

No. KTP :

No. STR :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memiliki tempat praktik pribadi yang
beralamat di

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur,…………………………
Yang Membuat Pernyataan

(sertakan materai Rp. 6.000,-)

……………………………..
 KOP KECAMATAN

SURAT PERNYATAAN

Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini Camat Kecamatan…………………………………………………

Nama :

NIP :

Jabatan :

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama :

NIK :

Jabatan :

Untuk menyelenggarakan pelayanan praktik kebidanan di lingkungan wilayah kecamatan……..

Demikian surat rekomendasi ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur,………………………………..
Kepala Kecamatan…………………….
 KOP DESA

SURAT PERNYATAAN

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini Kades Kecamatan………………………………………:

Nama :

NIP :

Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama tersebut di bawah ini :

Nama :

NIK :

No. STR :

Alamat :

Memberikan pernyataan bahwa kedepannya akan melakukan proses Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
Bangunan bagi Praktik bidan yang bersangkutan

Demikian surat rekomendasi ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur,………………………………..
Kepala Desa……………………………
 KOP PUSKESMAS SETEMPAT

Yanf bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Alamt Rumah :

Alamat Praktik :

Menyatakan dengan sesungguhnya akan melaporkan hasil pelayanan KIA kepada puskesmas
…………………………… setiap bulannya. Demikian saya buat pernyataan ini dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui
Cianjur,……………………………

Kepala Puskesmas………………. Yang Membuat Pernyataan

(ttd & cap)

………………………………………… ………………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

No. KTP :

Merupakan bidan yang akan menyelenggarakan praktik kebidanan di lingkungan RT….. RW….. dan
menyatakan siap untuk menjadi donator dan Pembina bagi 2 posyandu yang berada dilingkungan wilayah
tempat saya melaksanakan praktik. Yaitu :

1. Posyandu :
2. Posyandu :

Demikian surat pernyataan yang saya buat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Cianjur,…………………………………..

Ketua Kader Ketua Kader

Posyandu…………………… Posyandu……………………

………………………………………………. ……………………………………………….

Yang Membuat Pernyataan

(sertakan materai Rp. 6.000,-)

……………………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini ketua RT/RW :

Nama :

Alamat :

Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bidan dibawah ini :

Nama :

Alamat Rumah :

Alamat Praktik :

Memiliki tempat praktik pribadi yang beralamat di lingkungan RT…… RW…… yang merupakan wilayah
lingkungan kami.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Cianjur,……………………………….

Ketua RW Ketua RT

……………………………….. …………………………………………

Bidan Pemohon

(sertakan materai Rp. 6.000,-)

……………………………………….
 KOP PUSKESMAS SETEMPAT

Surat Rekomendasi

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama :

No. KTP :

Alamat Rumah :

Alamat Praktik :

Menyatakan tidak keberatan untuk memberikan pelayanan kebidanan di luar jam kerja bagi wilayah kerja
Puskesmas ……………………… oleh yang bersangkutan sepanjang sesuai dengan kewenangan dan ketentuan
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang penyelenggaraan praktik
Bidan.

Demikian Surat rekomendasi ini kami sampaikan sebagai dasar memenuhi persyaratan pengajuan Surat
Izin Praktik Bidan Kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur.

Cianjur,……………………………….
Kepala Puskesmas………………….

………………………………………………
NIP.
 KOP PUSKESMAS

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama tersebut dibawah ini :

Nama :

Umur :

No STR :

Alamat :

Yang bersangkutan adalah Bidan yang bekerja pada tempat pelayanan yang saya kelola, telah memiliki
pengalama bekerja selama…… bulan/tahun, memiliki kompetensi kebidanan, dan saya bertanggung jawab
terhadap seluruh kegiatan pelaksanaan yang dilakukan oleh nama Bidan tersebut diatas selama tidak
keluar dari tanggung jawab dan kewenangan praktik bidan dengan permenkes No. 28 Tahun 2017.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai dasar pengusulan rekomendasi dari organisasi profesi
bidan serta pengusulan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) dari Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur. Atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terimakasih.

Cianjur,
Kepala Ruangan

(TTD & CAP Matrai 6000)

……………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Tempat Kerja :

No Telpon/HP :

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan dalam
seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar dan telah sesuai dengan Undang-Undang
No. 36 Tahun 2014 Tentang Kesehatan dan Permenkes No. 28 Tahun 2017 Tentang Registrasi dan Praktik
Bidan. Apabila diketemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang kami
sampaikan, maka kami bersedia dikenakan dan menerima sanksi.

Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

………………………………….

Materai Rp 6.000,-