TINJAUAN PELAKSANAAN PENYIMPANAN BERKAS

REKAM MEDIS YANG DILESTARIKAN DI RUMAH SAKIT

BAPTIS KEDIRI TAHUN 2019

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan

Memperoleh Gelar Ahli Rekam Medis Informasi Kesehatan

Oleh :

NILYA ROSIDATUL AF’IDAH

NIM : 30517074

PROGRAM STUDI D3 REKAM MEDIS INFORMASI KESEHATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA

KEDIRI

2019
 Bab I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah sakit merupakan satu sistem atau bagian dari sistem
pelayanan kesehatan, mempunyai tiga pilar otoritas, yang masing-masing
bekerja secara otonom naamun harus terkoordinasi dalm sistem tersebut.
Ketiga pilar tersebut adalah pilar pemilik, pilar profesional kesehatan dan
pilar manajemen. Ketiga pilar tersebut masing-masing mempunyai
hieraarki kekuasan / kewenangan (hierarchy of power), yang mempunyai
sifat dan karakteristik yang berbeda. Keserasia ataau ketiidak serasian
antara ketiiga pilar tersebut menentukan berhasil tidaknya misi satu rumah
sakit (Hatta, 2013 : 5). Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan
dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. (Permenkes
No.269/Menkes/Per/III/2008).

Hasil penelitian (Maimun Nur, 2017) di Rumah Sakit islam ibnu

sina pekanbaru tidak berjalannya proses scanning dalam penyimpanan
berkas rekam medis yang tidak dimusnahkan sehingga apabila berkas
tersebut dibutuhkan memerlukan waktu lama untuk mencarinya, hal ini
terkendala karena tidak ada tenaga khusus yang mengerjakannya.
Pemusnahan berkas rekam meds dilakukan pemusnahan dengan cara
membakar habis semua berkas rekam medis ada 13 jenis formulir rekam
medis yang tidak dimusnahkan dan berkas rekam medis yang bernilai guna
disimpan permanen dengan cara di scan dan disimpan pada hardisk supaya
dapat menjaga keutuhan berkas rekam medis dari kerusakan dan
menghemat rungan penyimpanan inaktif.

Penyusutan berkas rekam di Rumah Sakit Baptis Kediri dilakukan

setelah 5 tahun dari kunjungan terakhir pasien berobat atau dipulangkan.
(Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis pasal
8). Berkas rekam medis dipisahkan di ruang lain dari berkas rekam medis
yang aktif ke berkas rekam medis in aktif. Sebelum berkas dilakukan
penyusutan, terlebih dahulu berkas rekam medis dilakukan retensi. Hal ini
sudah di atur dalam SPO nomer :32/05/SPO/RSBK.

Kami mengikuti proses retensi pada hari minggu di Rumah Sakit

Baptis Kediri yang pertama memilah dokumen yang aktif 5 tahun terakhir
yang dilihat tahun kunjungan terakhir pasien berobat. Kedua lihat pada
lembar resume poliklinik dan catatan terintegrasi pasien. Jika di map tahun
kunjungan terakhir 2014 tetapi di lembar resume poliklinik dan catatan
terintegrasi pasien tahun 2015, maka petugas wajib menulis tahun sesuai
lembar tersebut. Untuk dokumen pasien yang memiliki riwayat penyakit
jiwa tidak dimusnahkan, tetapi di simpan dalam batas waktu 10 tahun
dilihat dari kunjungan terakhir pasien berobat. Setelah dokumen di pilih,
dokumen yang in aktif di jadika satu dan di bawa ke ruang khusus
penyimpanan dokumen yang in aktif.

Pemusnahan berkas rekam medis di Rumh Sakit Babtis Kediri yang

akan dimusnahkan akan dilakukan pemilihan berdasarkan lembar formulir
yang perlu disimpan selamanya atau dilestarikan.pemusnahan dilakukan
dengan cara dicacah dengan menggunakan alat pencacah baik
manual/mesin penghancur (paper shredder). Dengan mengunakan mesin
pencacah kertas dokumen akan terpotong-potong sehingga dokumen tidak
bisa dikenali lagi. Untuk lembar formulir yang akan dilestarikan apa saja
dan apa alasan lembar formulir disimpan. Tata cara pemusnahan yang
dilakukan di Rumah Sakit Baptis Kediri sudah ada pada SOP nomer:
35/05/SOP/RSBK/2017 tentang pemusnahan dokumen rekam medis.
 Berdasarkan latar belakang di atas, peneiti tertarik untuk
mengambil penelitian dengan judul “Tinjuan Pelaksanaan Penyimpanan
Berkas Rekam Medis Yang Dilestarikan Di Rumah Sakit Baptis
Kediri Tahun 2019”.

B. Rumusan Masalah
Bagaimana Pelaksanaan Penyimpanan Berkas Rekam Medis Yang
Dilestarikan Di Rumah Sakit Baptis Kediri Tahun 2019?
C. Batasan Masalah
Dalam permasalahan ini penulis membatasi pada pelaksanaan
penyimpanan berkas rekam medis yang dilestarikan waktu penelitian Di
Rumah Sakit Baptis Kediri.
D. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Mengetahui Pelaksanaan Penyimpanan Berkas Rekam Medis Yang
Dilestarikan Di Rumah Sakit Baptis Kediri Tahun 2019
2. Tujuan Khusus
a. Megetahui Kebijakan Penyimpanan Berkas Rekam Medis Yang
Dilestarikan Di Rumah Sakit Baptis Kediri Tahun 2019.
b. Mengetahui Standar Operasional Prosedur (SOP) Pelaksanaan
Penyimpanan Berkas Rekam Medis Yang Dilestarikan Di Rumah
Sakit Baptis Kediri Tahun 2019.
c. Mengetahui berkas rekam medis yang dilestarikan di rumah sakit
baptis kediri tahun 2019.
d. Mengetahui kegunaan berkas rekam medis yang dilestarikan di
rumah sakit baptis kediri tahun 2019.
E. Manfaat Penelitian
1. Bagi Institusi
a. Sebagai bahan untuk referensi perpustakaan IIK Bhakti Wiyata
Kediri.
b. Sebagai acuan untuk pedoman mahasiswa yang akan melakukan
praktek kerja lapangan di masa yang akan datang.
2. Bagi Rumah Sakit
a. Dapat digunakan untuk evalusi dan masukan bagi rumah sakit
baptis kediri dalam penyimpanan berkas rekam medis yang
diestarikan.
b. Dapat digunakan untuk evalusai dan masukan bagi rumah sakit
baptis kediri kegunaan lembar formulir yang dilestarikan.
3. Bagi Penelitian
a. Menambah pengetahuan tentang pelaksanaan penyimpanan berkas
rekam medis yang dilestarikan di rumh sakit Baptis kediri Tahun
2019.
b. Sebagai pengetahuan tentang berkas rekam medis yang
dilestarikan dalam memasuki dunia kerja.
c. Sebagai pengetahuan kegunaan lembar formulir yang
dimusnahkan.
 Bab II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Rumah Sakit
1. Pengertian Rumah Sakit
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehaatan yang
meenyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat
darurat (UU No 44 pasal 1 Tahun 2009).

Rumah Sakit adalah suatu bagian menyeluruh dari organisasi

sosial dan medis berfungsi memberikan pelayanan kesehatan yang
lengkap kepada masyarakat, baik kuratif maupun rehabilitatif. Rumah
sakit juga merupakan pusat latihan tenaga kesehatan untuk penelitian
biososial. (Budi, 2011: 01).

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang

kompleks, padat pakar, dan padat moral. Kompleksitas ini muncul
karena pelayanan rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan,
pendidikan, dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun
jenis disiplin, agar rumah sakit mampu melaksanakan fungsi yang
professional baik dibidang teknis medis maupun administrasi
kesehatan. untuk menjaga dan meningkatkan mutu rumah sakit harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua
tingkatan. (Rustiyanto Ery, 2010: 27).

2. Fungsi rumah sakit

a. Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemuliha kesehatan
sesuaai dengan standar pelaayanan rumah sakit;
 b. Pemeliharaan daan peningkatan kesehatan perorangan melalui
pelaayanaan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga
sesuai kebuuhan medis;
c. Penyelegaraan Pendidikan dan penelitian sumber dan manusia
dalam rangka peningkatan kemampun dalam pemberian pelayanan
kesehatan; dan
d. Penyelengaraan penelitian dan pengembaangaan serta penapisan
teknologi dibidang kesehatan dalam rangka peningkata pelayanan
kesehaatan dengan memperhtikan etika ilmu pengetahuan bidang
kesehatan.( UU No 44 pasal 5 Tahun 2009).
B. Rekam Medis

1. Pengertian Rekam Medis

Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (PERMENKES
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008).

Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun

yang terekam tentang identitas, anamnesa penentuan fisik laboratorium,
diagnosa segala pelayanan dn tindakan medik yang diberikan kepada
pasien dan pengbatan baik yang rawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan ppelayanan gawat darurat (Rustiyanto Ery, 2010: 16).

2. Kegunaan Rekam Medis

1. Sebagai alat komuniksi antar dokter dengan tenaga ahlinya yang
ikut ambil bagian di dalam memberika pelayanan pengobatan,
perawatan kepada pasien.
2. Sabagai dasar untuk merencanakan pengobtan/erawtan yang harus
diberikan kepada seseorang pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit, dan pengobatan selm pasien
berkunjung/dirawat dirumah sakit.
 4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dn evaluasi
terhadap kualitas pelayanaan yang diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepetingn hukum bagi pasien, rumaah sakit maupun
dkter dan tenaga kesehatan lainnya.
6. Menyediakan data-data khususnya yng sangat berguna untuk
penelitian dan pendidikan.
7. Sebagai dasar di dalm perhitungan biaya pembayaran pelayanan
medik pasien.
8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta
sebagai bahan pertnggung jawaban dan laporan.(Rustiyanto Ery,
2010: 18).
C. Penyimpanan Berkas

Setelah pasien selesai dilayani (baik rawat jalan maupun rawat

inap), maka tentunya pasien tersebut akan pulang (baik dalam keadaan
hidup maupun meninggal). Setelah pasien pulang (keluar dari rumah sakit)
maka berkas rekam medis akan disiman di ruang penyimpanaan (ruang
filing). Terdapat 2 metode dasar untuk menyimpan berkas rekm medis,
yaitu metode sentralisasi dan desentralisasi.

a. Sistem Penyimpanan Sentralisasi

Konsep dari metode Sentralisasi ini yaitu mengabungkan dan
menyimpan semua berkas rekam medis seseorang pasien (baik
rawat jalan maupun rawat inap) menjadi satu folder dan disimpan
di satu tempat.

b. Sistem Penyimpaan Desentralisasi

Konsep dari metode Desentraalisasi yaitu bahwa berkas rekam
medis seorang pasien disimpan di beberapa tempat pelayanan.
Berkas rekam medis rawat jalan disimpan terpisah dari berkas
rekam medis rawat inap. Berkas rekam medis rawat jalan disimpan
 di ruang filing rawat jalan dan berkaas rekam medis rawat inap
disimpan di ruang filing rawat inap (Sudra, 2016: 3.19).

Dari dua metode tersebut di atas maka pilihan yang terbaik adalah
yang paling sesuai dengan situasi dan kondisi rumah sakit yang
bersngkutan. Beberapa hal yang layak menjadi bahan pertimbangan antar
lain :

1.) Layout rung-ruang bangunan rumah skit

2.) Ketersedian rungn penyimpanana
3.) Ketersediaan tenaga yang berkompeten
4.) Beban kerja pelayanan rekam medis (Sudra, 2016: 3.21)

D. Retensi
1. Retensi

Retensi berarti menyimpan. Jadi sistem retensi adalah sistem yang

mengatur jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis. (Sudra:2014,
3.40)

Menurut Peraturan Menteri Republik Indonesia nomor 269 /

MENKES / PER / III / 2008 pada Bab IV Pasal 8 bahwa:

a. sekurang – kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung

dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan;

b. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagai mana dimaksud pada

ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali
ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik;

c. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) hanya disimpan untuk jangka waktu 10
(sepuluh) tahun tehitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.

Dalam Pasal 9, dinyatakan bahwa:

 a. Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non – rumah sakit
wajib disimpan sekurang – kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua)
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat;

b. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan (Sudra:2014, 3.40)

Secara umum, hingga saat ini profesi perekam medis mash

menganut acuan umum yang menyatkan bahwa berkas rekam medis
disiman minimal 5 thun sejak tanggal terakhir pasien berobat (atau sejak
pasien meninggal dunia).

Dalam Surat Edaran Direktur Jendral Pelayanan Medis

no.HK.00.06.1.5.01160 tahun 1995 disebutkan pula mengenai jadwal
retensi arsip (JRA) berkas rekam medis sebagi berikut.

No KELOMPOK AKTIF INAKTIF KETERANGAN

RJ RI RJ RI

1. UMUM 5 TH 5TH 2TH 2TH RJ= RAWAT JALAN

2. MATA 5TH 10TH 2TH 2TH RI= RAWAT INAP

3. JIWA 10TH 5TH 5TH 5TH

4. ORTHOPAEDI 10TH 10TH 2TH 2TH

5. KUSTA 15TH 15TH 2TH 2TH

6. KETERGANTU 15TH 15TH 2TH 2TH

NGAN OBAT

7. JANTUNG 10TH 10TH 2TH 2TH

8. PARU 5TH 10TH 2TH 2TH

E. Pemusnahan

Sistem pemusnahan mengatur tentang tata cara memusnahkan

berkas rekam medis yang dianggap sudah tidak bernilai lagi. Diagram
 berikut ini akan menjelaskan alur berkas rekam medis menuju
pemusnahan.

7Gambar 2.1 Alur Pemusnahan DRM

Dari diagram di atas, jalur 1 adalah jalur proses penyusutan yang

menghasilkan terpisahnya berkas rekam medis inaktif dari yang aktif.
Berkas rekam medis inaktif selanjutnya akan disimpan di ruang filing in-
aktif selama retensi in-aktif yang telah ditentukan.

Setelah memenuhi masa retensi in-aktif, maka rumah sakit bisa

melakukan proses penilaian, yaitu mentukan apakah berkas rekam medis
in-aktif tersebut memiliki nilai guna. Nilai guna yang dimaksud disini bisa
nilai guna kedokteran, nilai guna hukum, nilai guna sejarah, dsb. (Sudra,
2016, 3.43)
F. Dokumen yang dilestarikan
Lampiran Surat No.HK.00/06.1.5.10.160 Tanggal 21 Maret 1995
Tentng Petunjuk TeknisbPengadaan Formulir Rekam Medis dasar dan
Pemusnahan arsip tekam medis di Ruah Sakit.
Rekam Medis yang mempunyai nilai guna tertentu adalah Rekam
Medis yang mempunyai kegunaan atau berguna untuk kepentingan:
1. Administrasi
2. Hukum
3. Keuangan
4. Iptek
5. Pembuktian
6. Sejarah

Pengadaan formulir Rekm Medis

1. Rawat jalan
a. Lembar Umum
1) Kartu Pasien
2) Identitas Pasien
3) Ringkasan Riwayat Pasien Rawat Jalan
4) Catatan Poliklinik
5) Konsultasi
6) Informed Concen (Stempel)
7) Lembar Spesifik
b. Lembar khusus
1) Evaluasi Sosial
2) Evaluasi Psikolog
3) Data Dasar Medis
4) Data Dasar Nurse (Keperawatan)
5) Catatan Lanjutan Medis
6) Salinan Resep
7) Catatann Lanjutan Nurse
 8) KIUP
9) Buku Register
2. Rekam Medis Gawat Darurat
Formulr gawat darurat dengan atau tanpa folder formulir gawat darurat
+ rawat jalan.
3. Rawat Inap
1)

Dari lembar-lembar rekam medis tersebut. Harus diperhatikan :

1. Tanggal dan jam : masuk pemeriksaaan, pengobatan / tindakan,

perwatan serta keluar
2. Dengan tidak melupakan nama dan tanda tangan dokter yang
meangani
3. Jenis Rekam Medis dasar ini disesuaikan dengan kebutuhan dan
kondisi rumah sakit masing-masing
4. Pemisahan dari penyimpanan rekaam medis rawat jalan dan rawat inap
tersebut hanya bagi rumah sakit yang belum menggunkan sistem
sentralisasi
 Bab III

KERANGKA KONSEP

A. Kerangka Konsep Penelitian

Kerangka konsep penelitian adalah suatu uraian dan visualisasi
hubungan atau kaitan antara konsep satu terhadap konsep lainya, atau
antara variabel yang satu dengan yang lain dari masalah yang ingin diteliti
(Notoatmodjo, 2018 : 83)

Input Proses
1. Kebijakan Penyimpanan
Berkas yang 1. Berkas Rekam Medis
Dilestarikan yang inaktif dan memiliki
2. Standar Operasional nilai guna.
Prosedur (SOP) a. nilia guna :
3. Berkas Rekam Medis 1.) Primer (Administrasi,
yang Dilestarikan Hukum, Keuangan)
4. Kegunaan Berkas 2.) Sekunder
Rekam Medis yang (Pembuktian,
Dilestarikan Sejarah)

OUTPUT

Penyimpanan Dokumen Rekam Medis

yang dilestarikan dan Kedunaan Berkas
Rekam Medis yang Dilestarikan

Gambar III.11 Kerangka Konsep Penelitian

Dari gambar III.1 dijelaskan bahwa :

1. Input adalah elemen-elemen yang digunakan sebagai masukan untuk

pelaksanaan kewenangan petugas rekam medis terhadap pengisian dokumen

rekam medis yang meliputi:

a. Kebijakan tentang penyimpanan berkas rekam medis;

b. Standar prosedur operasional tentang pelaksanaan penyimpanan berkas

rekam medis yang dilestarikan ;

c. ;dan

d. .

2. Proses adalah kegiatan yang berfungsi untuk mengubah masukan sehingga

menghasilkan sesuatu (keluaran) yang direncanakan. Proses dalam penelitian

ini dengan cara melihat kebijakan, surat keputusan direktur, pedoman, standar

prosedur operasional (SPO) terkait kewenangan pengisian dokumen rekam

medis, dan pelaksanaan pengisian dokumen rekam medis oleh petugas rekam

medis.

3. Output adalah keluaran atau hasil dari proses. Output dalam penelitian ini

adalah mengetahui kesesuaian antara pelaksanaan kewenangan petugas rekam

medis terhadap pengisian dokumen rekam medis dengan kebijakan dan

standar prosedur operasional (SPO)

 DAFTAR PUSTAKA

Hatta, Gemala R. 2014. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana

Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia Press.

Notoatmodjo, Soekidjo. 2018. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: PT

Rineka Cipta.