URUTAN RUJUK UNTUK PASIEN BPJS (RAWAT INAP)

1. Pasien advice DPJP : dirujuk

2. Dokter umum menulis form rujukan, ttd atas nama, CAP tetap DPJP (Gambar 1-2),
jika ada DPJP, DPJP yang ttd

3. Dokter umum mencarikan RS rujukan (telfon), catat nama petugas rujukan yang
menerima ketika rujukan diterima

4. Rujukan di terima di RS X

5. Perawat jaga ruangan menghubungi TPPRI/ Petugas Pendaftaran untuk dibuatkan

SEP Rujukan dan surat legalisasi ambulance.

6. Perawat jaga menghubungi petugas ambulance, menghubungi perawat yang sudah

ditunjuk untuk rujuk

7. Perawat jaga meminta form pernyataan menggunakan ambulan pasien bpjs

kesehatan (Gambar 3)

8. Pasien dirujuk

9. Minta CAP di RS Rujukan untuk (Gambar 1-3)

FILE YANG DIBAWAKAN KETIKA RUJUK UNTUK PASIEN BPJS (RAWAT
INAP)
1. Form rujukan lembar pertama (Untuk RS rujukan)

GAMBAR 1
 Diisi DU / DPJP

TTD dan cap DPJP, boleh di ttd

DU dengan atas nama

TTD Petugas/ perawat perujuk

TTD Petugas di tempat
rujukan, nama ditulis,
di CAP pakai CAP RS
Rujukan
2. Form rujukan lembar kedua atau tembusan form rujukan pertama
(Untuk RS kita, harap dibawa pulang ke RS lagi, WAJIB di taruh di RM
pasien yang dirujuk)
Contoh yang benar
GAMBAR 2

Lembar kedua tetap

dicap DPJP

TTD Petugas/ perawat perujuk,

harus tembus ke lembar kedua
TTD dan nama Petugas di tempat
rujukan (harus tembus) di CAP pakai
CAP RS Rujukan (lembar kedua ini
tetap harus di CAP), tolong jangan
sampai lupa ya di CAP
3. Form pernyataan menggunakan ambulan pasien bpjs kesehatan
(BERKAS DIBAWA PULANG KE RS DUTA MULYA lagi, setelah di CAP di RS
Rujukan)

Diisi nama dan hub keluarga pasien

Di TTD keluarga pasien seuai nama di

atas. Jangan lupa sesampainya di RS
Rujukan, diCAP

TTD Petugas/ perawat perujuk

RS duta mulya

4. SEP Rujukan
5. Hasil lab/ penunjang lainnya