SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yanhg bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap
2. Tempat/Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Kebangsaan
6. Pangkat/Golongan
Status Kepegawaian
7. Jabatan Struktural
Jenis Kepegawaian
8. Badan Instansi.Dep/Lemb
9. Masa Kerja Golongan
10. Digaji Menurut
11. Alamat Tempat Tinggal
: Khalid MunawarErw inNIP. 199303122019031005
: Tanak Awu, 12 Maret 1993Utan - Sumbawa, 3 Mei 1980
: Laki-Laki (L) Pria
: Islam Islam
: WNI Indonesia
: III/a Pengatur Tingkat I, II/d
: Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)NS
: Guru
: Pegawai Daerah PNS Daerah Kabupaten Sumbawa Barat
: Dinas Dikbud Provinsi Nusa Tenggara Baratan Pendidikan dan Pelatihan
: 0 Tahun 0 Bulan
: PP Nomor 15 Tahun 2019 Dengan Gaji Pokok Rp. 1.965.360
: Tatak, Desa Tanak Awu Kec. Pujut Kab. Lombok Tengah_NTBRt.03/01

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar ............................................. Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda .................................................. Sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
Nama Istri/Suami Penghasilan
NO Kelahiran Pekerjaan Ket
Tanggungan Perkawinan Sebulan
(Umur)

Siti Nurlailatul Bingkok, 01-02-1998

1 26-09-2019 Mahasiswa - -
Fitriani (21 Tahun)

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu

I. Anak Kandung (ak); Anak Tiri (at); dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan,
belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
II. Anak Kandung (ak); Anak Tiri (at); dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).-

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang pinjaman yang telah saya terima yang seharusnya bukan punya saya.

Tanak Awu, 10 Oktober 2019bruari 2014

Mengetahui,
a.n. Kepala SMK 1 Kopang Pendidikan dan Pelatihan
Kabupaten Sumbawa Barat Yang Menerangkan,
Sekretaris,

Rahmat Sumpeno Khalid Munawar, S.Pd

NIP. 1968050119910310135 198103 1 01 NIP. 199303122019031005200604 1
011
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. Anak Kandung (ak); Anak Tiri (at); dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang
masuk dalam daftar gaji

Diangkat Menurut:
Tidak Mendapat :
Status Anak Tanggal a..Putusan Pengadilan
Belum Bersekolah 1.
No (ak) Meninggalnya/ b..Hukum
Nama Tanggal Lahir /Pernah / Kuliah BeaSiswa/Dharma Nama Ayah Nama Ibu
. (at) Diceraikannya Adopsi bagi
Kawin Pada Siswa
(aa) Ayah/ Ibu Keturuna
2. Ikatan Dinas
Tionghoa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

II. Anak Kandung (ak); Anak Tiri (at); dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
K
Tidak Mendapat :
Status Anak Bersekol 1.
Belum
(ak) ah/ BeaSiswa/Dhar
No. Nama Tanggal Lahir /Pernah Bekerja atau Tidak Bekerja Keterangan
(at) Kuliah ma
Kawin
(aa) Pada Siswa
2. Ikatan Dinas
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Supaya dilampirkan Salinan Keputusan Pengadilan Negeri yang telah di sahkan

2. Hanya di isi jika dilahirkan dari Istri/Suami yang telah Meninggal Dunia Atau Diceraikan