PEMBERIAN INFORMASI Disahkan oleh Kepala

TENTANG EFEK SAMPING DAN UPTD Pontianak Utara

RESIKO PENGOBATAN

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tgl. Mulai
:
DINAS KESEHATAN Berlaku Windi Suhesti, SKM.ME
KOTA PONTIANAK Halaman : 1/2 NIP. 197506011996032002

1. Pengertian Pemberian informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan adalah
kegiatan memberikan penjelasan mengenai pengobatan yang akan
dilakukan termasuk didalamnya penjelasan mengenai efek samping dan
resiko dari pengobatan yang akan dilakukan baik pada saat pengobatan
berlangsung atau setelah pengobatan selesai.

2. Tujuan Pasien memahami mengenai efek samping dan resiko dari pengobatan yang
dilakukan sehingga pasien siap menerima kemungkinan resiko yang akan
terjadi saat pengobatan berlangsung atau setelah selesai pengobatan

3. Kebijakan Surat Keputusan kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak Nomor 4357.7 /D-
KES/TAHUN 2015 tentang kebijakan Pelayanan Klinis Pusat kesehatan
Masyarakat

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No.290 tahun2008 tentang Persetujuan Tindakan

Kedokteran

5. Prosedur 1. Petugas menerima rekam medis pasien dari petugas pendaftaran,

2. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa,
3. Petugas melakukan anamnesa,
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik,
5. Petugas merumuskan diagnose pasien dan rencana asuhan pasien,
6. Petugas memberitahukan pada pasien tentang penyakit dan pengobatan yang
akan dilakukan,
7. Petugas menjelaskan mengenai efek samping dan resiko pengobatan yang
akan dilakukan,
8. Petugas member kesempatan untuk bertanya mengenai pengobatan yang
akan dilakukan,
9. Petugas menyiapkan form informed consent,
10. Petugas menjelaskan isi informed consent,
11. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengambil keputusan
mengenai persetujuan terhadap pengobatan yang akan dilakukan,
12. Petugas meminta pasien untuk menandatangani informed consent,
13. Petugas menandatangani informed consent yang telah ditandatangani pasien,
14. Petugas mendokumentasikan kegiatan.
6.. Diagram Alir
Petugas menerima rekam Petugas memanggil pasien Petugas melakukan Petugas melakukan
medis pasien dari masuk ke ruang periksa anamnesa, pemeriksaan fisik,
petugas pendaftaran
1. Petugas melakukan
pemeriksaan fisik,

Petugas menjelaskan mengenai efek Petugas memberitahukan pada pasien Petugas merumuskan diagnose
samping dan resiko pengobatan yang tentang penyakit dan pengobatan pasien dan rencana asuhan pasien
akan dilakukan, yang akan dilakukan, melakukan pemeriksaan fisik,

Petugas member kesempatan untuk

Petugas menyiapkan form informed Petugas menjelaskan isi informed
bertanya mengenai pengobatan yang
consent consent
akan dilakukan,

Petugas meminta pasien untuk Petugas memberikan kesempatan

Petugas menandatangani informed
menandatangani informed consent, kepada pasien untuk mengambil
consent yang telah ditandatangani
keputusan mengenai persetujuan
pasien
terhadap pengobatan yang akan
dilakukan,

Petugas mendokumentasikan
kegiatan.
7. Unit terkait 1. Ruang periksa umum
2. Ruang kesehatan gigi dan mulut
3. Ruang tindakan/IGD Rekam medis

8. Dokumen Rekam Medis

terkait
9.Rekaman historis perubahan
Tgl.mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
Daftar tilik

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas menerima rekam medis pasien dari petugas
pendaftaran
2 Apakah Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa
3 Apakah Petugas melakukan anamnesa

4 Apakah Petugas melakukanpemeriksaan fisik),

5 Apakah Petugas merumuskan diagnose pasien dan rencana

asuhan pasien
6 Apakah Petugas memberitahukan pada pasien tentang
penyakit dan pengobatan yang akan dilakukan
7 Apakah Petugas menjelaskan mengenai efek samping dan
resiko pengobatan yang akan dilakukan,

8 Apakah Petugas member kesempatan untuk bertanya

mengenai pengobatan yang akan dilakukan
9 Apakah Petugas menyiapkan form informed consent
10 Apakah Petugas menjelaskan isi informed consent
11 Apakah Petugas memberikan kesempatan kepada pasien untuk
mengambil keputusan mengenai persetujuan terhadap
pengobatan yang akan dilakukan
12 Apakah Petugas melakukan tindakan sesuai dengan rencana
(baik tindakan medis maupun pendidikan kesehatan),

13 Apakah Petugas meminta pasien untuk menandatangani

informed consent
14 Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan

Jumlah
Compliance rate (CR) : ……………..%
………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor
……………………………………….
NIP: ………………..........................