LAPORAN INSIDEN K3RS F/054/34/R/00

Near miss / KNC Accident / KTD

Tanggal : Kejadian No. :

Laporan Diterima Oleh : Satuan Kerja :

Tanggal kejadian :
Lokasi kejadian :
Nama korban :
Nama karyawan yang mengetahui/melihat :
Uraian kejadian :

CIDERA / PENYAKIT AKIBAT KERJA

Cidera: Ada Tidak Ada (pilih salah satu )
Penyakit Akibat kerja: Ada Tidak Ada (pilih salah satu)
Jenis Cedera : (Pilih Lebih Dari Satu Bila Ada)
Luka Tercabik Ketegangan otot
Keseleo Luka bakar Patah tulang
Keracunan Lain-lain/Domain Risiko K3RS:
Bagian badan yang cidera : (Pilih Lebih Dari Satu Bila Ada)
Punggung Tangan Tungkal Siku Pinggul
Mata Kaki Jari tangan Bahu Lain-lain :
Lengan Kepala Jari kaki Leher
Berhubungan dengan sistem (perut, usus, Pergelangan kaki Lutut
paru-paru, jantung, syaraf, dll)
Penyakit Yang Timbul

Tindakan yang diambil:

Terhadap korban:

Terhadap sumber bahaya:

Tanggal, ………………………………………… ………………………………………

Tanggal, …………………………………….
Disusun oleh, Disetujui oleh

Satuan Kerja / Pelapor Kepala Satuan Kerja / Komite K3RS