KOP MASING- MASING INSTALASI/ UNIT/ PERUSAHAAN

LOG BOOK BULAN :…………………………

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jenis Jabatan :
Nama Jabatan :
Unit Kerja :
Nama Kegiatan :

NO SERI/
NO TANGGAL DETAIL KEGIATAN KODE AK JML
ALAT
1
2
3
4

Mengetahui
……………………..

…………………………

KETERANGAN :
- NAMA KEGIATAN DIISI SESUAI PERMENPAN 28/ URAIAN KEGIATAN YANG ADA DIJABFUNG
- DETAIL KEGIATAN SAMA SEPERTI NAMA KEGIATAS HANYA LEBIH RINGKAS DI CANTUMKAN JUGA JENIS ALATNYA
- AK ADALAH ANGKA KREDIT DIISI SESUAI NILAI ANGKA KREDIT PADA JABFUNG
- SATUAN SESUAI NAMA KEGIATAN, SEPERTI UNIT ALAT, DOKUMEN, LAPORAN, BUKU

- BILA LEMBAR LOG BOOK TIDAK DIISI DALAM FORMAT EXCELL/ MANUAL TULIS TANGAN MAKA DETAIL
MENGGUNAKAN TANDA SAMA (IDEM) DIBELAKANG DIIKUTI NAMA ALATNYA
- BUKTI BISA BERUPA REKAP ALAT/ REKAP KEGIATAN PER BULAN, BUKU, SURAT TUGAS DLL
NIT/ PERUSAHAAN
……………

SATUAN RUANGAN BUKTI KETERANGAN

JML AK = 0

…………, ………………………….
Hormat saya

………………………………………..

NTUMKAN JUGA JENIS ALATNYA

ULIS TANGAN MAKA DETAIL KEGIATAN YANG SAMA BOLEH

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.SAIFUL ANWAR
TERAKREDITASI SNARS INTERNASIONAL

RSUD DR.SAIFUL ANWAR MALANG

LOG BOOK BULAN : Maret 2019

Nama : Delima agustin nuraini

NIP :
Pangkat / Gol :
Jenis Jabatan :
Nama Jabatan : Teknisi Elektromedis Ahli Muda
Unit Kerja : IPSAM
: Melaksanakan estimasi ketidakpastian pengukuran alat elektromedik teknologi tinggi da
Nama Kegiatan
pengujian/kalibrasi alat elektromedik. (AK:0.02)
Angka Kredit : 0.02

NO SERI/
NO TANGGAL DETAIL KEGIATAN JML SATUAN
KODE ALAT

Membuat analisa hasil kalibrasi (estimasi 005/vent/igd

1 1 Maret 2019 2 laporan
ketidakpastian) alat ventilator 007/vent/igd

Membuat analisa hasil kalibrasi (estimasi 029/ESU/igd

2 1 Maret 2019 1 laporan
ketidakpastian) alat ESU

Membuat analisa hasil kalibrasi (estimasi 014/vent/icu

3 5 Maret 2019 1 laporan
ketidakpastian) alat ventilator

4 dst
4 JML AK =

Mengetahui malang, 29 Maret 2019

KEPALA IPSAM Hormat saya

PAULUS SUDIATMOKO DELIMA AGUSTIN

L ANWAR
AL

romedik teknologi tinggi dalam rangka pelaksanaan

RUANGAN BUKTI KETERANGAN

rekap
igd laporan -
(bulanan)
rekap
igd laporan -
(bulanan)
rekap
icu laporan
(bulanan)

JML AK = 0.08

malang, 29 Maret 2019

Hormat saya

DELIMA AGUSTIN
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.SAIFUL ANWAR
TERAKREDITASI SNARS INTERNASIONAL

RSUD DR.SAIFUL ANWAR MALANG

LOG BOOK BULAN : Maret 2019

Nama : Delima agustin nuraini

NIP :
Pangkat / Gol :
Jenis Jabatan :
Nama Jabatan : Teknisi Elektromedis Ahli Muda
Unit Kerja : IPSAM
: Mengajar/melatih di bidang pelayanan pengelolaan alat elektromedik (AK:0.3)
Nama Kegiatan

Angka Kredit : 0.3

NO SERI/
NO TANGGAL DETAIL KEGIATAN JML SATUAN
KODE ALAT
Menjadi pengajar (trainer) dalam
1 6 Maret 2019 pelatihan pemeliharaan nebuliser bagi - 2 JPL
operator
Menjadi Trainer dalam pelatihan K3
2 17 Maret 2019 - 2 JPL
peralatan Medis

4 JML AK =

Mengetahui malang, 29 Maret 2019

KEPALA IPSAM Hormat saya

PAULUS SUDIATMOKO DELIMA AGUSTIN

L ANWAR
AL

edik (AK:0.3)

RUANGAN BUKTI KETERANGAN

rawat inap surat tugas -

1

Surat
RSI -
Tugas

JML AK = 1.2

malang, 29 Maret 2019

Hormat saya

DELIMA AGUSTIN
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.SAIFUL ANWAR
TERAKREDITASI SNARS INTERNASIONAL

RSUD DR.SAIFUL ANWAR MALANG

LOG BOOK BULAN : Maret 2019

Nama : Delima agustin nuraini

NIP :
Pangkat / Gol :
Jenis Jabatan :
Nama Jabatan : Teknisi Elektromedis Ahli Muda
Unit Kerja : IPSAM
: Mengikuti seminar/lokakarya internasional/ nasional sebagai peserta (AK:1)
Nama Kegiatan

Angka Kredit :1

NO SERI/
NO TANGGAL DETAIL KEGIATAN JML SATUAN
KODE ALAT
Menjadi Peserta Pelatihan Nasional
1 20 Maret 2019 Manajemen Pemeliharaan Alat Medik - 1 kegiatan

1 JML AK =

Mengetahui malang, 29 Maret 2019

KEPALA IPSAM Hormat saya

PAULUS SUDIATMOKO DELIMA AGUSTIN

L ANWAR
AL

rta (AK:1)

RUANGAN BUKTI KETERANGAN

hotel FC -
kartika sertifikat

JML AK = 1

malang, 29 Maret 2019

Hormat saya

DELIMA AGUSTIN