Anda di halaman 1dari 1

Status

Passed
Service Required
Removed From Use

FORMULIR PEMELIHARAAN PERALATAN ELEKTROMEDIK

Nama Alat :
Merk :
Type/ Model :
Nomor seri :
Lokasi :
Tgl. Pemeliharaan :

ALAT, BAHAN DAN APD


Nomor seri :

PEMELIHARAAN MEKANIK DAN KELISTRIKAN


Pass Fail Pass Fail

UJI KINERJA
Set/Indicated Measured Pass Fail

UJI KESELAMATAN LISTRIK


Set/Indicated Measured Pass Fail
Grounding Resistance (0.5 )
Chassis Leakage Current (300 A)

PEMELIHARAAN PREVENTIF
Dilakukan Dilakukan
Cleaning Lubricating
Adjusment Replacing
Tigtening

CATATAN

PJ Pemeliharaan, User, Elektromedis


Pelaksana pekerjaan,

………………………. ……………………….. ……………………….

Anda mungkin juga menyukai