1

2
3
4
5
6
7
8
9

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

38
39
40
41
42
43
44
45

46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
Mengumpulkan data alat elektromedik dalam rangka merencanakan penyelenggaraan pelayanan pemeliharaan alat elektrom
Mengumpulkan data alat ukur standar dalam rangka merencanakan penyelenggaraan pelayanan pemeliharaan alat elektrom
Mengumpulkan data alat kerja dalam rangka merencanakan penyelenggaraan pelayanan pemeliharaan alat elektromedik d
Mengumpulkan data suku cadang dan bahan dalam rangka merencanakan penyelenggaraan pelayanan pemeliharaan alat el
Mengumpulkan data beban kerja dalam rangka merencanakan penyelenggaraan pelayanan pemeliharaan alat elektromedik
Mengumpulkan data alat elektromedik teknologi sederhana dalam rangka menyusun kerangka acuan investasi;
Mengumpulkan data alat elektromedik teknologi menengah dalam rangka menyusun kerangka acuan investasi;
Mengumpulkan data alat ukur standar teknologi sederhana dalam rangka menyusun kerangka acuan investasi;
Mengumpulkan data alat ukur standar teknologi menengah dalam rangka menyusun kerangka acuan investasi;

Memeriksa kesesuaian pra instalasi alat elektromedik dan tingkat keamanannya dalam rangka perencanaan instalasi;
Mengawasi pelaksanaan instalasi alat elektromedik dan tingkat keamanannya dalam rangka perencanaan instalasi;
Menyusun SOP/instruksi kerja/lembar kerja alat elektromedik teknologi sederhana dalam rangka menyusun perencanaan st
Menyusun SOP/instruksi kerja/lembar kerja alat elektromedik teknologi menengah dalam rangka menyusun perencanaan st
Menyusun SOP/instruksi kerja/lembar kerja alat ukur standar teknologi sederhana dalam rangka menyusun perencanaan sta
Menyusun SOP pengoperasian alat elektromedik teknologi sederhana dalam rangka menyusun standar pelayanan elektome
Menyusun SOP pemantauan fungsi alat elektromedik teknologi sederhana dalam rangka menyusun standar pelayanan elekt
Menyusun SOP pemeliharaan alat elektromedik teknologi sederhana dalam rangka menyusun standar pelayanan elektomed
Menyusun lembar kerja pengoperasian alat elektromedik teknologi sederhana dalam rangka menyusun standar pelayanan e
Menyusun lembar kerja pemantauan fungsi alat elektromedik teknologi sederhana dalam rangka menyusun standar pelayan
Menyusun instruksi kerja pengoperasian alat elektromedik teknologi sederhana dalam rangka menyusun standar pelayanan
Menyusun instruksi kerja pemantauan fungsi alat elektromedik teknologi sederhana dalam rangka menyusun standar pelaya
Memeriksa fisik, fungsi dan kelengkapan asesoris alat elektromedik teknologi sederhana dalam rangka pelaksanaan pemanta
Memeriksa fisik, fungsi dan kelengkapan asesoris alat elektromedik teknologi menengah dalam rangka pelaksanaan pemanta
Menyusun laporan kegiatan pemantauan fungsi alat elektromedik teknologi sederhana dalam rangka pelaksanaan pemantau
Menyusun laporan kegiatan pemantauan fungsi alat elektromedik teknologi menengah dalam rangka pelaksanaan pemantau
Menyusun laporan kegiatan pemantauan fungsi alat ukur standar teknologi sederhana dalam rangka pelaksanaan pemantau
Melaksanakan setting parameter/indikator alat elektromedik teknologi sederhana dalam rangka pelaksanaan pemeliharaan
Melaksanakan perawatan terhadap mekanik dan kelistrikan alat elektromedik teknologi sederhana dalam rangka pelaksanaa
Melaksanakan pemanasan alat elektromedik teknologi sederhana dalam rangka pelaksanaan pemeliharaan alat elektromedi
Melaksanakan pemeliharaan asesoris alat elektromedik teknologi sederhana dalam rangka pelaksanaan pemeliharaan alat e
Melaksanakan pemeliharaan asesoris alat elektromedik teknologi menengah dalam rangka pelaksanaan pemeliharaan alat e
Menyusun laporan kegiatan pemeliharaan alat elektromedik teknologi sederhana dalam rangka pelaksanaan pemeliharaan a
Melaksanakan setting parameter/indikator alat ukur standar teknologi sederhana dalam rangka pelaksanaan pemeliharaan a
Melaksanakan perawatan terhadap mekanik dan kelistrikan alat ukur standar teknologi sederhana dalam rangka pelaksanaa
Melaksanakan pemanasan alat ukur standar teknologi sederhana dalam rangka pelaksanaan pemeliharaan alat ukur standar
Melaksanakan pemeliharaan asesoris alat ukur standar teknologi sederhana dalam rangka pelaksanaan pemeliharaan alat uk
Menyusun laporan kegiatan pemeliharaan alat ukur standar teknologi sederhana dalam rangka pelaksanaan pemeliharaan a

Mencari penyebab kerusakan (troubleshooting) alat elektromedik teknologi sederhana dalam rangka pelaksanaan perbaikan
Melaksanakan pengujian suku cadang pengganti alat elektromedik teknologi sederhana dalam rangka pelaksanaan perbaika
Melaksanakan uji fungsi alat elektromedik teknologi sederhana setelah perbaikan dalam rangka pelaksanaan perbaikan alat
Menyusun laporan kegiatan perbaikan alat elektromedik teknologi sederhana dalam rangka pelaksanaan perbaikan alat elek
Mencari penyebab kerusakan (troubleshooting) alat ukur standar teknologi sederhana dalam rangka pelaksanaan perbaikan
Melaksanakan pengujian suku cadang pengganti alat ukur standar teknologi sederhana dalam rangka pelaksanaan perbaikan
Melaksanakan uji fungsi alat ukur standar teknologi sederhana setelah perbaikan dalam rangka pelaksanaan perbaikan alat u
Menyusun laporan kegiatan perbaikan alat ukur standar teknologi sederhana dalam rangka pelaksanaan perbaikan alat ukur

Melaksanakan pemeriksaan fisik dan fungsi alat elektromedik teknologi sederhana dalam rangka pelaksanaan pengujian/kali
Melaksanakan pengukuran keselamatan listrik alat elektromedik teknologi sederhana dalam rangka pelaksanaan pengujian/
Melaksanakan pengukuran kinerja alat elektromedik teknologi sederhana dalam rangka pelaksanaan pengujian/kalibrasi alat
Melaksanakan estimasi ketidakpastian pengukuran alat elektromedik teknologi sederhana dalam rangka pelaksanaan pengu
Melaksanakan telaah teknis untuk menentukan kelaikan alat elektromedik teknologi sederhana dalam rangka pelaksanaan p
Menyusun laporan kegiatan pengujian/kalibrasi alat elektromedik teknologi sederhana dalam rangka pelaksanaan pengujian
Melaksanakan pemeriksaan fisik dan fungsi alat alat ukur standar teknologi sederhana dalam rangka pelaksanaan pengujian/
Melaksanakan pengukuran kinerja alat ukur standar teknologi sederhana dalam rangka pelaksanaan pengujian/kalibrasi alat
Melaksanakan telaah teknis untuk menentukan kelaikan alat ukur standar teknologi sederhana dalam rangka pelaksanaan pe
Menyusun laporan kegiatan pengujian/kalibrasi alat ukur standar teknologi sederhana dalam rangka pelaksanaan pengujian/
Mengolah data kronologis kerusakan alat elektromedik teknologi sederhana dalam rangka melaksanakan kajian kelayakan fu
Melaksanakan kajian batas keamanan alat ukur standar dalam rangka melaksanakan kajian kelayakan fungsi alat ukur standa
 LAPORAN DAN PENILAIAN PRODUKTIVITAS KERJA
NAMA : Rian Gerhard Lololuan, AMTE
NIP : 19910604 201903 1 015
JABATAN : Tekniksi Elektromedis Terampil
NAMA ATASAN LANGSUNG : Wendelina Oratmangun
JABATAN ATASAN LANGSUNG : Kepala seksi Pelayanan dan Penunjang Medis

URAIAN/TUGAS HASIL KINERJA PROSES HARIAN

JABATAN/KINERJA KINERJA PELAKSANAAN TUGAS
NO WAKTU NILAI AKHIR KET
PROSES BULANAN HASIL
URAIAN KEGIATAN OUTPUT KERJA (%)
KINERJA (%)
1 2 3 4 5 6 7 8
Menyampaikan permintaan tabung dari ruangan perawatan kepada petugas yang
1 3/1/2023 Menerima permintaan tabung O2 dari ruangan perawatan Tabung O2 di antarkan ke ruangan 90 100 (BAIK)
bertugas
Menyampaikan permintaan tabung dari ruangan perawatan kepada petugas yang
2 3/2/2023 Menerima permintaan tabung O2 dari ruangan perawatan Tabung O2 di antarkan ke ruangan 90 100 (BAIK)
bertugas
Menyampaikan permintaan tabung dari ruangan perawatan kepada petugas yang
3 3/3/2023 Menerima permintaan tabung O2 dari ruangan perawatan Tabung O2 di antarkan ke ruangan 90 100 (BAIK)
bertugas
Menyampaikan permintaan tabung dari ruangan perawatan kepada petugas yang
4 3/4/2023 Menerima permintaan tabung O2 dari ruangan perawatan Tabung O2 di antarkan ke ruangan 90 100 (BAIK)
bertugas
Menyampaikan permintaan tabung dari ruangan perawatan kepada petugas yang
5 3/5/2023 Menerima permintaan tabung O2 dari ruangan perawatan Tabung O2 di antarkan ke ruangan 90 100 (BAIK)
bertugas
6 3/6/2023 HARI MINGGU
Menyampaikan permintaan tabung dari ruangan perawatan kepada petugas yang
7 3/7/2023 Menerima permintaan tabung O2 dari ruangan perawatan Tabung O2 di antarkan ke ruangan 90 100 (BAIK)
bertugas
Menyampaikan permintaan tabung dari ruangan perawatan kepada petugas yang
8 3/8/2023 Menerima permintaan tabung O2 dari ruangan perawatan Tabung O2 di antarkan ke ruangan 90 100 (BAIK)
bertugas
Menyampaikan permintaan tabung dari ruangan perawatan kepada petugas yang
9 3/9/2023 Menerima permintaan tabung O2 dari ruangan perawatan Tabung O2 di antarkan ke ruangan 90 100 (BAIK)
bertugas
Menyampaikan permintaan tabung dari ruangan perawatan kepada petugas yang
10 3/10/2023 Menerima permintaan tabung O2 dari ruangan perawatan Tabung O2 di antarkan ke ruangan 90 100 (BAIK)
bertugas
Menyampaikan permintaan tabung dari ruangan perawatan kepada petugas yang
11 3/11/2023 Menerima permintaan tabung O2 dari ruangan perawatan Tabung O2 di antarkan ke ruangan 90 100 (BAIK)
bertugas
Menyampaikan permintaan tabung dari ruangan perawatan kepada petugas yang
12 3/12/2023 Menerima permintaan tabung O2 dari ruangan perawatan Tabung O2 di antarkan ke ruangan 90 100 (BAIK)
bertugas
13 3/13/2023 HARI MINGGU
Menyampaikan permintaan tabung dari ruangan perawatan kepada petugas yang
Menerima permintaan tabung O2 dari ruangan perawatan Tabung O2 di antarkan ke ruangan
bertugas
Melekasanakan pemeliharan alat eletromedik pada ruang
Menyiapkan alat untuk melakukan pemeliharaan alat elektromedik alat elektromedik siap dipakai
perawatan
14 2/14/2023 90 100 (BAIK)
Mengecek ketersediaan bahan bakar, melakuakan pembersihan filter oli dan filter
Melakukan kegiatan rutin pemeliharaan mesin genset Mesin genset dalam keadaan baik
bahan bakar solar
Pengecekan selesai dan mesin dalam
Melakukan kegiatan rutin pemeliharaan mesin O2 Mengecek ketersediaan Oli mesin dan filter udarah
keadaan siap digunakan
Menyampaikan permintaan tabung dari ruangan perawatan kepada petugas yang
115 3/15/2023 Menerima permintaan tabung O2 dari ruangan perawatan Tabung O2 di antarkan ke ruangan 90 100 (BAIK)
bertugas
 Menyampaikan permintaan tabung dari ruangan perawatan kepada petugas yang
16 3/16/2023 Menerima permintaan tabung O2 dari ruangan perawatan Tabung O2 di antarkan ke ruangan 90 100 (BAIK)
bertugas
Menyampaikan permintaan tabung dari ruangan perawatan kepada petugas yang
17 3/17/2023 Menerima permintaan tabung O2 dari ruangan perawatan Tabung O2 di antarkan ke ruangan 90 100 (BAIK)
bertugas
Menyampaikan permintaan tabung dari ruangan perawatan kepada petugas yang
18 3/18/2023 Menerima permintaan tabung O2 dari ruangan perawatan Tabung O2 di antarkan ke ruangan 90 100 (BAIK)
bertugas
Menyampaikan permintaan tabung dari ruangan perawatan kepada petugas yang
19 3/19/2023 Menerima permintaan tabung O2 dari ruangan perawatan Tabung O2 di antarkan ke ruangan 90 100 (BAIK)
bertugas
20 3/20/2023 HARI MINGGU
Menyampaikan permintaan tabung dari ruangan perawatan kepada petugas yang
21 3/21/2023 Menerima permintaan tabung O2 dari ruangan perawatan Tabung O2 di antarkan ke ruangan 90 100 (BAIK)
bertugas
Menyampaikan permintaan tabung dari ruangan perawatan kepada petugas yang
22 3/22/2023 Menerima permintaan tabung O2 dari ruangan perawatan Tabung O2 di antarkan ke ruangan 90 100 (BAIK)
bertugas
Menyampaikan permintaan tabung dari ruangan perawatan kepada petugas yang
23 3/23/2023 Menerima permintaan tabung O2 dari ruangan perawatan Tabung O2 di antarkan ke ruangan 90 100 (BAIK)
bertugas
Menyampaikan permintaan tabung dari ruangan perawatan kepada petugas yang
24 3/24/2023 Menerima permintaan tabung O2 dari ruangan perawatan Tabung O2 di antarkan ke ruangan 90 100 (BAIK)
bertugas
Menyampaikan permintaan tabung dari ruangan perawatan kepada petugas yang
25 3/25/2023 Menerima permintaan tabung O2 dari ruangan perawatan Tabung O2 di antarkan ke ruangan 90 100 (BAIK)
bertugas
Menyampaikan permintaan tabung dari ruangan perawatan kepada petugas yang
26 3/26/2023 Menerima permintaan tabung O2 dari ruangan perawatan Tabung O2 di antarkan ke ruangan 90 100 (BAIK)
bertugas
27 3/27/2023 HARI MINGGU
Melekasanakan pemeliharan alat eletromedik pada ruang
Menyiapkan alat untuk melakukan pemeliharaan alat elektromedik alat elektromedik siap dipakai
perawatan
Mengecek ketersediaan bahan bakar, melakuakan pembersihan filter oli dan filter
Melakukan kegiatan rutin pemeliharaan mesin genset Mesin genset dalam keadaan baik
bahan bakar solar
Pengecekan selesai dan mesin dalam
28 2/28/2023 Melakukan kegiatan rutin pemeliharaan mesin O2 Mengecek ketersediaan Oli mesin dan filter udarah 90 100 (BAIK)
keadaan siap digunakan
Menyampaikan permintaan tabung dari ruangan perawatan kepada petugas yang
Menerima permintaan tabung O2 dari ruangan perawatan Tabung O2 di antarkan ke ruangan
bertugas
Terselesainya evaluasi kinerja, dan
Melaksanakan evaluasi Mengumpulkan semua data kinerja petugas
dilaporkan ke manajemen
Menyampaikan permintaan tabung dari ruangan perawatan kepada petugas yang
29 3/29/2023 Menerima permintaan tabung O2 dari ruangan perawatan Tabung O2 di antarkan ke ruangan 90 100 (BAIK)
bertugas
Menyampaikan permintaan tabung dari ruangan perawatan kepada petugas yang
30 3/30/2024 Menerima permintaan tabung O2 dari ruangan perawatan Tabung O2 di antarkan ke ruangan 90 100 (BAIK)
bertugas
Menyampaikan permintaan tabung dari ruangan perawatan kepada petugas yang
31 3/31/2025 Menerima permintaan tabung O2 dari ruangan perawatan Tabung O2 di antarkan ke ruangan 90 100 (BAIK)
bertugas

PejabatYang
Pejabat YangMenilai
Menilai Pegawai Yang Dinilai

dr. FULFULLY
WENDELINA CH. NUNIARY
ORATMANGUN RIAN GERHARD LOLOLUAN, AMTE
NIP.19750709
NIP. 19810505200604
20100122014
025 NIP. 19910604 201903 1 015
NIP. 19910604 201903 1 015
Tabel Bantu
Produktifitas Disiplin Kerja
Pajak Hari Tidak Tidak Apel Terlambat Jumlah Hari Jumlah Nlai
NO Nama TPP 2020 Kerja (Proja) (Dirja) Pulang Cepat Menambah Cuti
60% 40% Gol % Masuk (Total 1 Pagi/Upacara Masuk (Total 1 Hukuman Disiplin Kerja (HK) atau Dari Atasan
(Total 1 Bln) Bersama
a b c d e f g Bln) (Total 1 Bln) Bln) Aktifitas Langsung
1 RIAN GER 2,500,000 1,500,000 1,000,000 II 1 100%

Tabel Utama
TPP Produktifitas Kerja
TPP Disiplin Kerja (40%) Hukuman Disiplin Menambah Hari Cuti Bersama
(60%)

NO TPP Kotor (Rp) PPh (Rp) TPP Bersih (Rp)

TPP Tidak Apel Total Total
Jumlah Tidak Masuk Terlambat Masuk Pulang Sebelum TPP Disiplin Total Pengurangan
Produktifitas Pagi/Upacara Pengurangan Total (%) Pengurangan Total (%)
(%) Kerja (%) Kerja (%) Waktunya (%) Kerja (Rp) (Rp)
Kerja (Rp) (%) (%) (Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8 (4+5+6+7) 9 10 11 12 13 14 (3+9-11-13) 15 16 (14-15)

1 100% 1,500,000 0% 0% 0.00% 0.00% 0% 1,000,000 - 0% - 2,500,000 - 2,500,000

Total Hasil dari : 1=5% 1=2% Total Lambat Total Pulang Cepat Hasil dari : Hasil dari : Pasal 29 Hasil dari : Sesuai Gol
% Klm 2 dibagi 2=10% 2=4% 1-30 = 0.5% 1-30 = 0.5% Nilai TPP Dirja Klm 10 kali 1=25% Klm 12 kali TPP
Nilai Jmlh HK dst dst 31-60= 1% 31-60 = 1% kurang Klm 8 TPP 2=50%
Akhir atau Aktifitas 61-90 = 1.25% 61-90 = 1.25% kali Nilai TPP Pasal 28 dst
Laphar dikali nilai > 91 = 1.5% > 91 = 1.5% Dirja Ringan 20% :
TPP Proja Teguran Lisan, 2 Bln
Teguran Tertulis, 3 Bln
Pernyataan Tidak Puas, 4 Bln
Sedang 30% :
Tunda KGB 1 Thn, 5 Bln
Tunda Pangkat 1 Thn, 6 Bln
Turun Pangkat 1 Thn, 7 Bln
Berat 40% :
Turun Pangkat 3 Thn, 8 Bln
Turun Jabatan, 9 Bln
Bebas Jabatan, 10 Bln
Kepala Perangkat Daerah Bendahara,
Silahkan diutak atik
Jangan Dikore..marah nanti
Lampiran II
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TANIMBAR
KECAMATAN TANIMBAR SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. P.P. MAGRETTI SAUMLAKI

PERHITUNGAN PENILAIAN KINERJA

Masa Penilaian : Bulan Maret 2023

Pegawai yang di Nilai Pejabat yang Menilai Atasan Pejabat Penilai

1 2 3 4
NAMA : RIAN G. LOLOLUAN, AMTE WENDELINA ORATMANGUN dr. FULFULLY CH. NUNIARY
NIP : 19910604 201903 1 015 19750709 200604 2 014 19810505 201001 2 025
GOLONGAN : II d III D III D
JABATAN : Teknik Elektromedik Terampil KEPALA SEKSI PELAYANAN DAN DIREKTUR RSUD dr. P.P.
PENUNJANG MEDIS MAGRETTI SAUMLAKI

UNIT KERJA : RSUD dr. P.P. Magretti Saumlaki RSUD dr. P.P. Magretti Saumlaki RSUD dr. P.P. Magretti Saumlaki

NILAI KINERJA NILAI (Rp)

DISIPLIN KERJA (40%) 100% 1,000,000

PRODUKTIFITAS KERJA (60%) 100% 1,500,000

TOTAL NILAI 2,500,000

Diterima tanggal, 31 Maret 2023 Dibuat tanggal, 31 Maret 2023

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Yang Menilai

RIAN G. LOLOLUAN, AMTE WENDELINA ORATMANGUN

NIP. 19910604 201903 1 015 NIP. 19750709 200604 2 014

Diterima tanggal, 31 Maret 2023

Atasan Pejabat Penilai

dr. FULFULLY CH. NUNIARY

NIP. 19810505 201001 2 025
Catatan Atasan Pejabat Penilai:

Catatan Pejabat Penilai:

Keberatan:
Lampiran III

DAFTAR HADIR PEGAWAI NEGERI SIPIL PADA .......................

ab. BULAN ........................... 2022
MINGGU I

NO NAMA/NIP JABATAN
Senin,.........................2022 Selasa,.........................2022
Pagi Siang Pagi
1 2 3 4 5
R PEGAWAI NEGERI SIPIL PADA .......................
ab. BULAN ........................... 2022
MINGGU I

JANUARI
MINGGU I
Selasa,.........................2022 Rabu,........................2022 Kamis,....................2022 Jumat,................2022
Siang Pagi Siang Pagi Siang Pagi Siang
5 6 7 8

PIMPINAN OPD

.............................................................
.....................................
............................................
Lampiran III

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TANIMBAR

KOP OPD
Jln. Ir. Soekarno - Saumlaki 97664
Telepon (0918) 22003 (e-mail) setda-kabmtb.go.id

REKAPITULASI DAFTAR HADIR PEGAWAI NEGERI SIPIL PADA ..........................................

ab...................................................

JANUARI

MINGGU I MINGGU II MINGGU III MINGGU IV

NO NAMA/NIP JABATAN GOL
3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 17 18 19 20 21 24 25

1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

KETERANGAN WARNA PIMPINAN OPD

SAKIT
IJIN
CUTI
TUGAS BELAJAR
DINAS LUAR ..........................................
TANPA KETERANGAN ...........................
...............................
H KABUPATEN KEPULAUAN TANIMBAR
KOP OPD
ln. Ir. Soekarno - Saumlaki 97664
(0918) 22003 (e-mail) setda-kabmtb.go.id

TAR HADIR PEGAWAI NEGERI SIPIL PADA ..........................................

JANUARI KET. TIDAK HADIR

MINGGU IV MINGGU V JML KET TDK

H TH
HDR
26 27 28 31 S I C TB DL TK

22 23 24 24 26 27 28 29 30 31 32 33 34

PIMPINAN OPD

..........................................
...........................
...............................
...............................