SURAT PERNYATAAN IZIN DARI TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para tetangga dari :

Nama : Bpk. Suwono

Alamat : Jl. H. Amsar RT 05/04 Cipedak Jagakarsa Jakarta Selatan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak menaruh keberatan/menyutujui atas

berdririnya bangunan Klinik Yashika milik Bpk. Suwono

Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan/tekanan dari siapapun

Nama Alamat Tanda tangan

1. Bpk. Aji Nawawi (Awi) Jl. H. Amsar RT 05/04

2. Bpk. Uki Jl. H. Amsar RT 05/04

3. Ibu Yuni Jl. H. Amsar RT 05/04

4. Bpk. Bayu Jl. H. Amsar RT 05/04

Mengetahui, Jakarta, 8 April 2019

RW 004 RT 012

( ) ( )