Pendahuluan

Nyeri kepala merupakan keluhan yang paling sering dikeluhkan oleh pasien saat datang ke

dokter, baik ke dokter umum maupun klinik spesialis neurologi. Sampai saat ini nyeri kepala

masih merupakan masalah umum pada masyarakat. Masalah yang diakibatkan oleh nyeri kepala

mulai dari gangguan pada pola tidur, pola makan, depresi sampai kecemasan. Hampir 90%

nyeri kepala bersifat benigna/tidak berbahaya, namun perlu diketahui banyaknya penyakit yang

disertai keluhan nyeri kepala membuat dokter perlu melakukan pendekatan yang fokus dan

sistematis agar mendapatkan diagnosis nyeri kepala dengan tepat. Diagnosis yang tepat akan

mendapatkan pengobatan yang tepat juga (Grossberg,2013)

Setiap jenis nyeri kepala mempunyai dasar organik, walaupun pada sebagian terdapat juga

faktor etiologi yang bersifat psikogenik. Penyebab nyeri kepala banyak sekali, meskipun

kebanyakan adalah kondisi yang tidak berbahaya, namun nyeri kepala yang timbul pertama kali

dan akut adalah manfestasi awal dari penyakit sistemik atau suatu proses intrakranial yang

memerlukan evaluasi sistemik yang lebih teliti. (Bahrudin, 2013)

Secara garis besar, nyeri kepala dibagi menjadi beberapa macam yaitu nyeri kepala primer,

nyeri kepala sekunder, nyeri neuropatik kranial, nyeri fasial lain dan nyeri kepala lainnya. Banyak

faktor yang berperan dalam mekanisme patofisiologi nyeri kepala ini, akan tetapi pada dasarnya

secara umum patofisiologinya hampir mirip satu sama lainnya dengan disertai adanya sedikit

perbedaan spesifik yang masing-masing belum diketahui dengan benar. (Bahrudin, 2013)
2.1 Penatalaksaan Migrain Kronis

Migrain kronis adalah kondisi yang mempengaruhi kesehatan yang cukup menggagu aktivitas

pada pasien.Beberapa faktor risiko dan kebiasaan gaya hidup dapat berkontribusi terhadap

transformasi migrain menjadi bentuk kronis. Perawatan perilaku, termasuk relaksasi,

biofeedback, dan terapi perilaku kognitif mengurangi risiko episodik ke dalam transform asi

migrain kronis, sehingga mencegah kecacatan yang berhubungan dengan sakit

kepala.Menyadari faktor yang memicu atau memperburuk migrain memungkinkan pasien untuk

semakin memodulasi frekuensi dan durasi serangan mereka.Demikian pula pola hidup sehat

meningkatkan kualitas hidup dan kesejahteraan subjektif pasien dan memberikan kontribusi

untuk memecahkan lingkaran setan yang mengarah ke kronifikasi migrain.Tingkat perawatan

tertinggi dicapai ketika terapi perilaku diintegrasikan dengan perawatan lain, termasuk

intervensi fisik dan farmakologis (Franscessa, 2013). Perbedaan faktor resiko dan psikologi antar

individu pada migrain kronis menunjukkan bahwa penatalaksanaannya harus disesuaikan dengan

pasien masing-masing .Faktor gaya hidup yang berkontribusi pada transformasi migrain episodik

menjadi sindrom kronis seharusnya segera dikenali dan berhasil mengatasi kekambuhan sakit

kepala. Ini bahkan lebih wajib jika kita menganggap bahwa analgesik dan perawatan profilaksis

sering tidak efektif pada pasien dengan Chronic daily headache, baik karena kepatuhan yang

rendah terhadap resep obat atau penggunaan obat sebelumnya yang berlebihan. Kognitif dan

intervensi perilaku dapat meningkatkan kualitas hidup pasien dengan meningkatkan strategi

koping untuk stresor psikososial dan mendorong kepatuhan pengobatan. Terapi perilaku dapat

dikelompokkan ke dalam 3 kategori termasuk relaksasi, biofeedback, dan terapi perilaku kognitif.

Semua terapi ini membutuhkan motivasi pasien dan terlihat untuk meningkatkan tanggung jawab

mereka, sehingga mengurangi ketergantungan pada dokter.

2.1.1 Relaksasi
 Tujuan dari pendekatan berbasis relaksasi adalah untuk mengurangi proses simpatik dan

tonus otot serta untuk untuk mendorong keadaan relaksasi tubuh. Tindakan ini diharapkan dengan

berkurangnya simpatis, bersama dengan modulasi perhatian, dapat membantu mengurangi pusat

pemrosesan input sensorik perifer. Relaksasi juga membantu mengatasi perasaan cemas (Anxiety)

yang biasa memperberat pada pengembangan kronis migrain. Teknik relaksasi meliputi pelatihan

relaksasi otot secara progresif, pernapasan diafragma, autogenik pelatihan, citra terbimbing, dan

meditasi. Selama pelatihan relaksasi otot, pasien diperintahkan untuk menjaga mata mereka

tertutup dan berulang kali tegang dan rilekskan kelompok otot tertentu yang dimulai dahi ke jari

kaki dan kemudian dalam urutan terbalik. Ketegangan dan periode santai masing-masing

berlangsung 10 dan 20 detik. Pasien juga diberikan sensasi visual dari ketegangan dan relaksasi.

Program video dan audio biasanya digunakan sebagai fasilitator relaksasi (Andrasik, 2004)

2.1.2 Biofeedback

Dalam pendekatan berbasis biofeedback pasien menggunakan instrumen spesifik untuk

mengukur, memperkuat, dan umpan balik informasi fisiologis yang memungkinkan mereka untuk

mendapatkan kendali atas respons dan mengatur sesuai keinginan pasien. Di lain sisi, terapi

biofeedback mempengaruhi biovaibilitas dari nitrit oxide dan radikal bebas oxygen yang memicu

pusat rasa nyeri. Biofeedback bersifat umum atau spesifik. Pendekatan umum, juga dikenal sebagai

relaxation assosiated biofeedback, membantu pasien untuk mendapatkan kondisi relaksasi

lengkap melalui pemantauan respons fisiologis yang reaktif terhadap stres. Fluktuasi respons di

atas, termasuk kekuatan otot, aktivitas elektrodermal, dan suhu dianggap sebagai tanda rekrutmen

simpatik dan gairah. Melalui sinyal biofeedback, pasien meningkatkan kemampuannya strategi

untuk mengurangi ketegangan dan meningkatkan relaksasi. Di sisi lain, pendekatan biofeedback

spesifik berdasarkan evaluasi yang lebih spesifik seperti tekanan darah, Aliran darah pada usg

doppler, dan electroencephalographic fluktuasi yang digunakan sebagai penanda fisiologis

disfungsi yang mendasari kondisi nyeri. Teknik biofeedback yang dilaporkan di atas dianggap

percobaan dan perlu diselidiki lebih lanjut untuk memeriksa keefektivitasannya (Andrasik, 2004).

2.1.3 Cognitive Behaviour Therapy

Pemikiran dan perilaku maladaptif dapat mempengaruhi secara negatif jalannya

beberapa gangguan medis, termasuk migrain. Pendekatan berbasis kognitif didasarkan pada

asumsi bahwa banyak dari apa yang kita rasakan ditentukan oleh apa yang kita pikirkan. Oleh

karena itu status yang lebih terinformasi tentang alam perjalanan penyakit, faktor pencetus, dan

yang mendasarinya. mekanisme dapat memungkinkan pasien untuk berkembang lebih efektif

strategi koping untuk mengelola penyakit itu sendiri. Faktanya, pasien yang terbiasa dengan sakit

kepala mereka lebih mungkin untuk mencegah perilaku berisiko, membuat terapi yang lebih baik

dan untuk menghindari rasa sakit kronis. Selain itu, penerapan strategi manajemen stres untuk

mengurangi pengembangan reaksi terkait stres termasuk peningkatan ketegangan otot,

hipersimpatis, dan meningkat aktivitas adrenokortikal hipotalamus hipofisis anterior. Ini sangat

relevan untuk pasien dengan migrain kronis yang umumnya menunjukkan sifat-sifat kepribadian

yang berhubungan dengan kecemasan dan strategi koping yang buruk untuk pengelolaan nyeri

kronis. Selain itu, perawatan farmakologis adalah biasanya tidak ditoleransi oleh pasien tersebut,

yang sering menunjukkan kontraindikasi medis atau respons yang tidak memadai terhadap

perawatan (buse, 2009).

Melalui strategi perilaku kognitif, pasien belajarlah untuk mengenali dan menghindari

perilaku berisiko untuk berulang sakit kepala dan mengandung gangguan kejiwaan dan

komorbiditas yang selanjutnya mempengaruhi perkembangan dari episodik ke migrain kronis

(buse, 2009). Pasien diminta membuat catatan harian sakit kepala dan untuk mencatat gangguan

tidur,kebiasaan makan, penggunaan kafein atau alkohol secara berlebihan, merokok, frekuensi

latihan fisik, gejala prodromal, dan pemicu sakit kepala. Selain itu, pasien perlu diberi tahu tentang
karakteristik utama sakit kepala, perjalanan klinis, patofisiologi, dan pilihan pengobatan untuk

menghindari penataan pola berpikir bencana. Setelah pasien diinstruksikan tentang profil risiko

dan karakteristik sakit kepala mereka, mereka perlu diajarkan tentang pilihan gaya hidup dan

penggunaan yang tepat dari obat analgesik dan profilaksis, untuk menghindari efek samping dan

interaksi obat. intervensi gaya hidup termasuk terapi perilaku untuk tidur peraturan untuk

mengoptimalkan durasi, kualitas, dan keteraturan tidur dan manajemen perilaku kondisi berisiko

tinggi seperti obesitas dan alkohol atau terlalu banyak kafein. Sehubungan dengan tidur, pasien

dianjurkan untuk menggunakan spesifik jadwal untuk menghindari perubahan tidur / bangun pada

akhir pekan, untuk pilihlah lingkungan yang gelap untuk waktu tidur, untuk menghindari tidur

siang, dan untuk mengatasi mendengkur dan susah tidur yang lebih lanjut dapat berkontribusi

untuk menghindari tidur yang restoratif, Aktivitas fisik yang teratur, seperti latihan aerobik selama

30 menit, 5 hari seminggu, juga dianjurkan (Rains, 2008)

Setiap rencana pengobatan migrain kronis harus mencakup pengobatan profilaksis pengurangan

hari sakit kepala dan keparahan dan diperlukan pengobatan eksasakinasi.Pengobatan profilaksis

harus dimulai pada pasien dengan migrain kronis. Pengobatan secara evidence base yang sering

digunakan untuk migrain kronis adalah topiramide, gabapentin, tizanide, fluoxetine,

amitriptyline, dan asam valproat. Penting untuk diketaui pengobatan tersebut untuk mengatasi

migrain episodik, hanya topiramid yang paling efektif pada penelitian controled trials pada

pasien migrain kronis (Silberstein, 2007) pilihan terapi preventif untuk migrain kronis terlampir

pada tabel :

Tabel 2.1 Evidence for preventative treatments in episodic and chronic migrain (American
Headache Society
 Terapi Episodik Migrain Migrain kronis Efek samping
B-blocker Level A : Pengobatan Tidak ada guideline Letargi, depression,
- Propanolol dengan efektivitas spesifik pusing berputar,
- Metoprolol tinggi hipotensi, bradycardi,
- Timolol CHF
Anti Convulsan
Asam valproat Level A : Pengobatan Small trials Peningkatan BB,
dengan efektivitas nausea, pankreatitis,
tinggi liver failure,
trombositopenia
Topiramate Level A : Pengobatan Double blind, Inefisiensi kognitif,
dengan efektivitas placebo controled parestesia, fatigue,
tinggi penurunan BB
Gabapentin Level U : Pengobatan One double blind, Pusing berputar,
inadekut atau data placebo controled berputar, fatigue
tidak mendukung
Anti
depressan/muscle
relaxan
Amitriptilne Drug second choice Small open label trial Mengantuk,
untuk profilaksis pada transform penambahan BB,
migrain migrain konstipasi
Level B : Pengobatan
efektif
Venlafaxine Drug second choice Belum ada bukti Mual dan muntah,
untuk profilaksis kronis migrain palpitasi, takikardi
migrain
Level B : Pengobatan
efektif
Fluoxetine Level U : Pengobatan Double blind, Insomnia, tremor
inadekut atau data placebo-controlled
tidak mendukung trial pada kronis daily
headache
Tizanidine Belum ada bukti Double blind, Somnolens, mulut
penelitian, tidak placebo-controlled kering, hepatitis
terdapat pada trial pada kronis daily
guideline headache
Others
OnabotulinumtoxinA Tidak efektif untuk Double blind, Muscle weakness,
155u terapi migrain placebo controlled sulit bernapas
episodik trial pada kronis
migrain (disetujui
oleh Food and Drug
Administration)
 OnabotulinumtoxinA adalah satu-satunya terpai yang diakui oleh Food and Drug

Administration untuk profilaksasis migrain pada dewasa dengan migrain kronis. Penelitian fase

ketiga dari evaluasi terapi migrain kronis melaporkan bahwa OnabotulinumtoxinA mengurangi

gejala dari migrain kronis, termasuk frekuensi dan episode dari nyeri kepala (Dodick, 2010).

Pemilihan obat harus disesuaikan secara individu dasar dari keseluruhan profil medis pasien,

menghindari perawatan yang dapat memperburuk kondisi komorbiditas (misalnya flunarizine dan

b-blocker, yang berpotensi memperburuk keadaan). Namun, pasien dengan hipertensi dapat

menggunakan b-blocker membantu dalam mengobati gangguan sakit kepala dan gangguan

kardiovaskular komorbiditas. Pengobatan prefentif digunakan ketika

1. migraine menyerang secara signifikan hingga mengganggu kualitas hidup pasien

walaupun sudah mengkonsumsi obat-obatan abortif,

2. sakit kepala dengan frekuensi yang sering (>4 serangan/bulan atau >8 hari dengan sakit

kepala per bulan) karena hal tersebut beresiko terjadinya kronik migraine,

3. kegagalan, adanya kontraindikasi, penggunaan yang berlebihan atau terjadinya efek

samping yang merugikan dari pengobatan abortif,

4. keinginan pasien

5. migraine yang terjadi secara hemiplegi, basillar migraine, adanya gejala aura yang

sering, lama, dan tidak nyaman.

Terapi lainnya adalah abortif atau akut dapat dilakukan dengan banyak pilihan obat,

termasuk pengobatan dengan obat yang spesifik untuk migraine. Pengobatan abortif yang

direkomendasikan oleh AHS (American Headache Society) tertulis dalam tabel 2.2. Pada terapi

yang spesifik untuk migraine, triptans dan DHE lebih efektif dibandingkan terapi dengan

ergotamine dan jenis DHE yang lain. Pengobatan non-spesifik diindakasikan sebagai pengobatan
yang efektif, termasuk acetaminophen, NSAID (aspirin, diclofenac, ibuprofen, dan naproxen),

opioid (butorphanol nasal spray), kombinasi sumatriptan/naproxen, dan kombinasi

acetaminophen/aspirin/kafein. Waktu pemberian terapi secara akut/abortif haruslah diperhatikan.

Pengobatan harus diberikan secepatnya ketika rasa nyeri masih ringan.

 Daftar Pustaka

American Headache Society. The International Classification of Headache Disorders3rd edition

www.americanheadachesociety.org

Andrasik F. Behavioral treatment of migraine: current status and future directions. Expert Rev

Neurother.This review is of importance to identify the most recent studies about the

characteristics and effectiveness of behavioral treatments. 2004;4:403–13

Bahrudin, M. 2013. Neurologi Klinis. Nyeri. Hal 215-235. Malang: UMM Press

Buse DC, Andrasik F. Behavioral medicine for migraine. Neurol Clinic. 2009;27:445–65.

Dodick DW, Turkel CC, DeGryse RE, et al. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic

migraine: pooled results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phases of

the PREEMPT clinical program. Headache. 2010;50(6):921-936

Franscessa P, Simonna Sacco, Antonio C. Behaviour Therapy For Chronic Migraine. Curr Pain

Headache Rep. 2013. 17:304

PERDOSSI. 2013. Konsensus Nasional III Diagnostik dan Penatalaksanaan Nyeri Kepala

Grosberg BM, Friedman BW, Solomon S. Approach to the Patient with Headache in Robbins

MS, Grosberg BM, Lipton RB (Eds), Headache. Hong Kong,Wiley Blackwell: 2013. p. 16-

25.

Rains JC. Chronic headache and potentially modifiable risk factors: screening and behavioral

management of sleep disorders headache. 2008;48:32–9.

Silberstein SD, Lipton RB, Dodick DW, et al; Topiramate Chronic Migraine Study Group.

Efficacy and safety of topiramate for the treatment of chronic migraine: a randomized,

doubleblind, placebo-controlled trial. Headache. 2007;47(2):170-180