FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Rajudin, SKM. 1 Nama Yuli Handayati, Amd. Kep

2 NIP 19731205 199303 1 001 2 NIP 198407202009042004

3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk I / II d

4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Babulu 4 Jabatan Perawat Mahir

5 Unit Kerja UPT Puskesmas Babulu 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Babulu
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien 0.15 0.45 3 Tindakan 100 8 bulan

2 Pemenuhan kebutuhan oksigenasi sederhana 0.75 2.25 3 Tindakan 100 8 bulan

3 Memberi bantuan hidup dasar 0.5 1.5 3 Tindakan 100 8 bulan

4 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.15 0.45 3 Tindakan 100 8 bulan

5 Melakukan fiksasi fisik 0.5 0.5 1 Tindakan 100 8 bulan

6 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0.18 0.54 3 Tindakan 100 8 bulan

7 Memfasilitasi suasana lingkungan yg tenang dan aman 0.05 0.15 3 Tindakan 100 8 bulan
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: Terampilan tindakan
8 0.1 0.5 5 Tindakan 100 8 bulan
keperawatan
6.34
12.68 Babulu, 01 Mei 2019
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Rajudin, SKM. Yuli Handayati, Amd. Kep

19731205 199303 1 001 198407202009042004
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Mei.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien 0.45 3 Tindakan 100 8 bulan 0 0.45 1 Tindakan 89 8 bulan 218.33 90.51

2 Pemenuhan kebutuhan oksigenasi sederhana 2.25 3 Tindakan 100 8 bulan 0 2.25 1 Tindakan 98 8 bulan 227.82 80.36

3 Memberi bantuan hidup dasar 1.5 3 Tindakan 100 8 bulan 0 1.5 1 Tindakan 87 8 bulan 216.33 87.90

4 Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.45 3 Tindakan 100 8 bulan 0 0.45 1 Tindakan 97 8 bulan 226.33 80.20

5 Melakukan fiksasi fisik 0.5 1 Tindakan 100 8 bulan 0 0.5 2 Tindakan 84 8 bulan 380.00 89.30

6 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0.54 3 Tindakan 100 8 bulan 0 0.54 2 Tindakan 80 8 bulan 242.67 85.92

7 Memfasilitasi suasana lingkungan yg tenang dan aman 0.15 3 Tindakan 100 8 bulan 0 0.15 4 Tindakan 87 8 bulan 316.33 89.40

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

8 0.5 5 Tindakan 100 8 bulan 0 0.5 5 Tindakan 87 8 bulan 283.00 89.95
Terampilan tindakan keperawatan
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
86.69
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Babulu, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

Rajudin, SKM.
19731205 199303 1 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 90.51 11.11111111111 #DIV/0! 33.3333333 89 96 #DIV/0! 96 80 #DIV/0! #DIV/0! 218.3333333

1 80.36 11.11111111111 #DIV/0! 33.3333333 98.49 96 #DIV/0! 96 80 #DIV/0! #DIV/0! 227.8233333

1 87.9 11.11111111111 #DIV/0! 33.3333333 87 96 #DIV/0! 96 80 #DIV/0! #DIV/0! 216.3333333

1 80.2 11.11111111111 #DIV/0! 33.3333333 97 96 #DIV/0! 96 80 #DIV/0! #DIV/0! 226.3333333

1 89.3 11.11111111111 #DIV/0! 200 84 96 #DIV/0! 96 80 #DIV/0! #DIV/0! 380

1 85.92 11.11111111111 #DIV/0! 66.6666667 80 96 #DIV/0! 96 80 #DIV/0! #DIV/0! 242.6666667

1 89.4 11.11111111111 #DIV/0! 133.333333 87 96 #DIV/0! 96 80 #DIV/0! #DIV/0! 316.3333333

1 89.95 11.11111111111 #DIV/0! 100 87 96 #DIV/0! 96 80 #DIV/0! #DIV/0! 283

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!
8
 20.0000 #DIV/0! 198.333333 198.3333 198.333333

20.0000 #DIV/0! 207.823333 207.8233 207.823333

20.0000 #DIV/0! 196.333333 196.3333 196.333333

20.0000 #DIV/0! 206.333333 206.3333 206.333333

20.0000 #DIV/0! 360 360 360

20.0000 #DIV/0! 222.666667 222.6667 222.666667

20.0000 #DIV/0! 296.333333 296.3333 296.333333

20.0000 #DIV/0! 263 263 263

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
86.69 x 60% 52.02

1. Orientasi Pelayanan 80.5 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4. Disiplin 80.5 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 407

8. Nilai rata – rata 81.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.40 x 40% 32.56

84.58

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT PUSKESMAS BABULU BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2019
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Yuli Handayati, Amd. Kep

b.      N I P 198407202009042004
9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2020
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Tk I / II d

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Mahir

e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Babulu

Rajudin, SKM.
19731205 199303 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Rajudin, SKM.

10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19731205 199303 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III c

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Babulu

Yuli Handayati, Amd. Kep
198407202009042004 e.      Unit Organisasi UPT Puskesmas Babulu

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a dr. Arnold Wayong, MM

b.      N I P 19601010 198911 1 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda, IV / c

dr. Arnold Wayong, MM
19601010 198911 1 003
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Penajam Paser Utara