REGISTER PEMBERIAN ARV

JUMLAH HANYA PADA BULAN YANG DIFILTER 120 0

Kolom ini untuk

memberi tanda
JUMLAH TOTAL SEMUA 120 0
bagi pasien
yang mendapat
perawatan di
UPK yang
berstatus satelit
tapi mendapat
KODE Pasien
No Urut

obat di sini
dari UPK
No Rekam Nama
ZDV +
Medis RS
Satelit No reg Nas. Pasien
Umur L/P Rejimen
(PKM/Klinik/L 3TC NVP 200
SM/Yayasan)
(300/150)
1 Charlie L 60
2 Ani Wulandari 60
3 marlene
4 Kamarudin
5 Ana
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44

JUMLAH HANYA PADA BULAN YANG DIFILTER 120 0

JUMLAH TOTAL SEMUA 120 0

 30 0 0 0 0 0 0 120 0 0 0 0

30 0 0 0 0 0 0 120 0 0 0 0

Jumlah Obat ARV Yang Diberikan

TDF + d4T+3TC+
d4T+
FTC LPV/r ABC EFV NVP triple
EFV 600 d4T 30 3TC 150 TDF 300 3TC ddI 100 ZDV 100
(300/200 (20/50) 300 200 FDC junior
(30/150)
) (12/60/100)
120
30
30 0 0 0 0 0 0 120 0 0 0 0

30 0 0 0 0 0 0 120 0 0 0 0
 0 0 0 0 11 8 6 3 1 2 0

0 0 0 0 11 8 6 3 1 2 0

Obat Lain
Tulis kode
2016 (Kolom ini hanya diisi dengan angka "1" bila pasien data
Regimen (Kode
d4T+3TC
bisa dilihat di
dual FDC Cotri Obat TB Vitamin kolom BI) Jan Feb Mar Apr May Jun July
(12/60/200)
17 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
2P 1 1 1
2T 1 1 1 1 1
2 1 1
2 1 1 1
3T 1 1 1
4T 1 1
1 1
1 1
1 1
0 0 0 0 11 8 6 3 1 2 0

0 0 0 0 11 8 6 3 1 2 0
 1 0 0 0 0

1 0 0 0 0

gan angka "1" bila pasien datang ambil obat)

Remarks (Kolom untuk pencatatan
Substitusi/Switch/Restart dll terkait
Aug Sept Oct Nov Dec
pemakaian obat)
swicth bulsn April (TDF+FTC+LPV)

1
1 0 0 0 0

1 0 0 0 0
 Panduan kode rejimen (Digunakan
untuk mengisi kolom perhitungan Kode
rejimen

LINI I Rejimen tidak standard yang dipakai - kode bisa dibuat send
ZDV(300)+3TC(150)+NVP(200) 1 1P = Pemakaian rejimen kode 1 untuk pasien Profilaksis/PE
ZDV(300)+3TC(150)+EFV(600) 2 2P = Pemakaian Rejimen kode 2 untuk pasien profilaksis/PE
d4T(30)+3TC(150)+NVP(200) 3 1T = Pemakaian rejimen kode 1 untuk pasien Transit
d4T(30)+3TC(150)+EFV(600) 4 1B = Pemakaian rejimen kode 1 untuk pasien Bayi di bawah
TDF(300)+3TC(150)+NVP(200) 5 1A = Pemakaian rejimen kode 1 untuk pasien Anak
TDF(300)+3TC(150)+EFV(600) 6 C = pasien dengan profilaksis Kotri
TDF(300)+FTC(200)+NVP(200) 7
TDF(300)+FTC(200)+EFV(600) 8
PEDIATRIK
ZDV(100)+3TC(150)+NVP(200) 9
ZDV(100)+3TC(150)+EFV(200) 10
d4T(30)+3TC(150)+EFV(200) 11
d4T(12)+3TC(60)+NVP(100) triple FDC junior 12
d4T(12)+3TC(60) dual FDC+EFV(200) 13
REJIMEN ALTERNATIF / LINI II
ABC(300)+3TC(150)+NVP(200) 14
ABC(300)+3TC(150)+EFV(600) 15
TDF(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50) 16
TDF(300)+FTC(200)+LPV/r(200/50) 17
d4T(30)+3TC(150)+LPV/r(200/50) 18
ZDV(300)+3TC(150)+LPV/r(200/50) 19
REJIMEN LAIN
20
21
22
23
24
25

Rejimen tidak standard yang dipakai - kode bisa dibuat sendiri oleh petugas farmasi
1P = Pemakaian rejimen kode 1 untuk pasien Profilaksis/PEP
2P = Pemakaian Rejimen kode 2 untuk pasien profilaksis/PEP
1T = Pemakaian rejimen kode 1 untuk pasien Transit
1B = Pemakaian rejimen kode 1 untuk pasien Bayi di bawah 18 bulan
1A = Pemakaian rejimen kode 1 untuk pasien Anak
C = pasien dengan profilaksis Kotri
 - kode bisa dibuat sendiri oleh petugas farmasi
k pasien Profilaksis/PEP
k pasien profilaksis/PEP
k pasien Transit
k pasien Bayi di bawah 18 bulan
k pasien Anak