NO SARANA DAN PRASARANA YA TIDAK

1 Ada kamar mandi

2 Ada toilet
3 Ada ruang istirahat
4 Ada meja untuk kerja
5 Ada area penerimaan barang kotor
6 Ada area pembersihan
7 Ada area pengemasan
8 Ada area pensterilan
9 Ada area penyimpanan
10 Ada area pendistribusian
11 Ada fasilitas kebersihan tangan
12 Ada lemari/rak penyimpanan alat2 steril
13 Ada alat pengukur suhu ruangan
14 Ada alat pengukur kelembaban udara
15 Ada alat pengukur tekanan udara
16 Ada mesin sterilisator
17 Ada mesin pencuci alat / washer disinfector
18 Ada bahan pengemas
19 Ada APD lengkap
20 Ada eye washer
21 Ada APAR
22 Ada sharp boxes
23 Ada tempat sampah infeksius
24 Ada tempat sampah non infeksius
25 Ada indikator pemeriksaan mutu :
- fisik
- kimia
- biologi
Total
Score
NO PHYSICAL LAY OUT YA TIDAK
1 Loket penerimaan barang kotor dan distribusi terpisah
2 Area pembersihan dan pengemasan terpisah
3 Area pengemasan dan pensterilan terpisah
4 Area pensterilan dan penyimpanan terpisah
5 Area penyimpanan dan pendistribusian terpisah
6 Alur proses pekerjaan sesuai aturan
7 Temperatur area steril 18° - 20° C
8 Kelembaban area steril 40 - 60 ⁰/₀
Total
Score

NO ITEM YA TIDAK
1 Aspek Manajerial
2 Aspek Tindakan / Pekerjaan
3 Aspek Sarana dan Prasarana
4 Aspek Physical / Lay out
Sub Total
Tanggal Audit :
Auditor :
NO ASPEK MANAJERIAL YA TIDAK
1 Ada kebijakan sterilisasi
2 Ada pedoman sterilisasi
3 Ada panduan sterilisasi
4 Ada program sterilisasi
5 Ada struktur organisasi
6 Ada kalibrasi mesin sterilisasi
Total
Score

NO ASPEK TINDAKAN/PEKERJAAN YA TIDAK

1 Ada SOP kebersihan tangan
2 Ada SOP penggunaan APD
3 Ada SOP pengendalian lingkungan
4 Ada SOP pengelolaan limbah
5 Ada SOP pembersihan peralatan
6 Ada SOP disinfeksi peralatan
7 Ada SOP sterilisasi peralatan
8 Ada SOP penerimaan barang kotor
9 Ada SOP pendistribusian peralatan steril
10 Ada SOP penyimpanan peralatan steril
11 Ada SOP Etika batuk/bersin
12 Ada SOP pajanan
Total
Score