PERMOHONAN SERTIFIKAT LAEK SEHAT DAN HIGIENE SANITASI

DEPOT AIR MINUM

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur : Tahun

Nomor KTP :

Alamat KTP :

Nama Damiu :

Alamat Damiu :

No HP :

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat Laik Sehat Sanitasi Damiu, sebagai bahan
pertimbangan kami lampirkan :

1. Foto Kopi KTP

2. Foto terbaru 4x6 2 lembar ( Warna )
3. Hasil pemeriksaan sampel Air di Laboratorium Kesehatan
4. Hasil Inspeksi Sanitasi Depot Air Minum
5. Foto kopi Sertifikat pelatihan/Kursus Higiene Sanitasi DAM bagi pemilik dan penjamah
6. Surat Keterangan domisili usaha
7. Denah lokasi dan bangunan tempat usaha

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

......................................................2020
Pemohon

(____________________________)