PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR

PUSKESMAS III DENPASAR SELATAN
JL. Gelogor Carik Pemogan Telp. (0361) 7446324

STANDAR PELAYANAN PUBLIK

POLI IMUNISASI

No. SPP-3 DS-YAN-IM

Status Dokumen :  INDUK  SALINAN

Nomor Revisi : 00

Tanggal Terbit : 10-10-2011

Dibuat oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :

Nama I Gusti Agung Ayu Nama dr.I Wayan Edi Wirawan Nama dr.Nyoman Sri Trisnawati
Maswati
Jabatan Petugas Imunisasi Jabatan Kepala Unit Pelayanan Medis Jabatan Kepala Puskesmas III
Denpasar Selatan

Dokumen ini adalah milik Puskesmas III Denpasar Selatan

Dilarang menggandakan sebagian maupun secara keseluruhan dengan cara apa pun
tanpa seijin Puskesmas III Denpasar Selatan
 PEMERINTAH KOTA DENPASAR
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS III DENPASAR SELATAN
JL. Gelogor Carik Pemogan Telp. (0361) 7446324
STANDAR PELAYANAN PUBLIK
POLI IMUNISASI
No Dokumen No. Revisi Hal Tgl Terbit
SPP-3 DS-YAN-IM 00 2 dari 9 10 – 10 – 2011

1. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang RI No.29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4431) ;
2. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437);
3. Undang-Undang RI No.36 tahun 2009 tentang kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063) ;
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1992 tentang Pembentukan Kotamadya Daerah
Tingkat II Denpasar ( Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1992 Nomor 9,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3465);
5. Peraturan Daerah Kota Denpasar nomor : 5 tahun 2001 tentang Biaya Pelayanan
Kesehatan pada Instalasi Kesehatan Kota Denpasar
6. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor :
94/KEP/M.PAN/11/2001 Tentang jabatan fungsional perawat dan angka kreditnya
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 81/Menkes/SK/I/2004 tentang Pedoman
Penyusunan Perencanaan Sumber Daya Manusia Kesehatan di Tingkat Provinsi,
Kabupaten/Kota serta Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.161/MENKES/PER/I/2010 Tentang Registrasi
Tenaga Kesehatan
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI HK.02.02/Menkes/148/I/2010 Tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat

2. PERSYARATAN
2.1 Pengunjung membawa nomer antrean dari loket pendaftaran ke Poli Imunisasi dan
sudah terdaftar di SIK
3. DEFINISI
Ruang imunisasi : Ruangan atau tempat yang digunakan untuk memberi
pelayanan Imunisasi.

Imunisasi : Kekebalan yang diberikan kepada tubuh seseorang untuk

mencegah suatu penyakit.
 PEMERINTAH KOTA DENPASAR
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS III DENPASAR SELATAN
JL. Gelogor Carik Pemogan Telp. (0361) 7446324
STANDAR PELAYANAN PUBLIK
POLI IMUNISASI
No Dokumen No. Revisi Hal Tgl Terbit
SPP-3 DS-YAN-IM 00 3 dari 9 10 – 10 – 2011

Buku catatan Imunisasi : adalah Buku yang berisikan catatan dan dokumen tentang
(bayi/buku kuning dan identitas pengunjung, pelayanan Imunisasi yang akan dan
ibu hamil/buku merah) telah diperoleh.

Buku rekam medis : berkas yang berisikan catatan, dokumen tentang identitas
pengunjung, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain kepada pengunjung di puskesmas

Nomor antrian : Kertas berisi nomor antrian yang diambil setiap pengunjung
yang datang ke Puskesmas III Densel di mesin antrian digital

SIK : Sistem Informasi Kesehatan yang digunakan sebagai alat

bantu untuk pelayanan pengunjung di Puskesmas

Anamnesa : Tanya jawab langsung tentang keluhan-keluhan dan riwayat

penyakit dari pengunjung maupun keluarga pengunjung

Pemeriksaan Fisik : Pemeriksaan yang dilakukan kepada pengunjung sesuai

dengan keluhan

Terapi : pengobatan yang diberikan kepada pengunjung sesuai

dengan hasil diagnosa

Buku KIA : adalah buku catatan terpadu yang digunakan dalam keluarga
untuk tujuan meningkatkan praktek keluarga dan masyarakat
dalam memelihara atau merawat kesehatan ibu dan anak,
serta meningkatkan kualitas pelayanan KIA.

Rujukan Internal : Adalah rujukan medis yang ditujukan ke poliklinik lain/UGD

dalam Puskesmas
Formulir rujukan
internal : adalah formulir yang digunakan untuk mencatat pengunjung
yang akan dirujuk ke poliklinik lain dalam Puskesmas

Coolchain : Adalah Tempat untuk penyimpanan Vaksin

Coolpack : adalah wadah plastik berbentuk segiempat yang diisi dengan

air yang kemudian didinginkan pada lemari es selama 24 jam
 PEMERINTAH KOTA DENPASAR
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS III DENPASAR SELATAN
JL. Gelogor Carik Pemogan Telp. (0361) 7446324
STANDAR PELAYANAN PUBLIK
POLI IMUNISASI
No Dokumen No. Revisi Hal Tgl Terbit
SPP-3 DS-YAN-IM 00 4 dari 9 10 – 10 – 2011

Thermometer suhu : adalah Alat yang digunakan untuk mengukur suhu coolchain

Cold box : Adalah alat untuk mengirim/membawa vaksin dari

Puskesmas ke Posyandu atau tempat pelayanan imunisasi
lainnya yang dapat mempertahankan suhu + 2ํ 0 C s/d 8ํC

Vaksin : Adalah Antivirus yang telah dilemahkan

Pipet polio : Adalah Alat penutup Vaksin polio yang digunakan untuk
meneteskan vaksin polio

Pelarut BCG : Adalah Cairan untuk melarutkan vaksin BCG

Pelarut Campak : Adalah Cairan untuk melarutkan vaksin Campak

Savety Box : Adalah Tempat untuk menampung bekas spuit yang sudah
dipakai

Freezer : Adalah Tempat untuk menyimpan coldpack yang sudah

dibekukan dimana tujuannya adalah untuk cadangan bila
bila listrik mati(tidak ada aliran listrik)

Filling cabinet : Adalah tempat untuk menyimpan arsip

Buku catatan rujukan : Buku yang digunakan untuk mencatat pengunjung yang di
internal rujuk ke unit lain di dalam Puskesmas III Denpasar Selatan

4. SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR

4.1 Perawat memanggil nomor antrean di SIK mencocokkan dengan nomor antrian
pada pengunjung serta Buku rekam medis kecuali imunisasi TT (rujukan KIA)
4.2 Perawat melakukan anamnesa kepada keluarga pengunjung
4.3 Perawat melakukan pemeriksaan fisik pengunjung
4.4 Perawat akan memberikan rujukan kepada pengunjung kalau diperlukan
(Rujukan Internal)
 PEMERINTAH KOTA DENPASAR
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS III DENPASAR SELATAN
JL. Gelogor Carik Pemogan Telp. (0361) 7446324
STANDAR PELAYANAN PUBLIK
POLI IMUNISASI
No Dokumen No. Revisi Hal Tgl Terbit
SPP-3 DS-YAN-IM 00 5 dari 9 10 – 10 – 2011

4.5 Perawat menjelaskan kepada keluarga pengunjung tentang efek samping

imunisasi dan memberitahukan kepada keluarga pengunjung untuk
menandatangani blanko Informed Consent sebelum melakukan tindakan
imunisasi
4.6 Perawat memberikan pelayanan imunisasi sesuai dengan jenis imunisasi yang
diberikan
4.7 Perawat memberikan terapi kepada pengunjung bila dibutuhkan
4.8 Perawat mencatat semua tindakan dan terapi yang diberikan ke dalam SIK,
Buku Pencatatan Imunisasi (bayi/buku kuning, ibu hamil/buku merah)
Buku Buku rekam medis, Buku KIA

5. JANGKA WAKTU PENYELESAIAN

Waktu penyelesaian pelayanan imunisasi dari pemanggilan sampai pencatatan pada
program SIK dan di status Imunisasi maksimal 10 menit.

6. BIAYA /TARIF

Jenis Pelayanan Biaya/tariff Keterangan

Tindakan Imunisasi - Semua vaksin yang ada di
Puskesmas

7. PRODUK PELAYANAN
7.1. Produk Poli Imunisasi adalah Pelayanan Pemberian Imunisasi:
- BCG
- Polio
- Campak
- Hepatitis B
- DT
- Tetanus Toxoid
- DPT-HB
 PEMERINTAH KOTA DENPASAR
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS III DENPASAR SELATAN
JL. Gelogor Carik Pemogan Telp. (0361) 7446324
STANDAR PELAYANAN PUBLIK
POLI IMUNISASI
No Dokumen No. Revisi Hal Tgl Terbit
SPP-3 DS-YAN-IM 00 6 dari 9 10 – 10 – 2011

8. SARANA, PRASARANA DAN/ATAU FASILITAS

8.1 Coolchain 1 buah
8.2 Vaksin -
8.3 Kupet 2 buah
8.4 Pinset Anatomi 1 buah
8.5 Kom sedang + tutup 1 buah
8.6 Bengkok 1 buah
8.7 Coldbox 3 buah
8.8 Coldpack 50 buah
8.9 Pipet vaksin -
8.10 Timbangan bayi 1 buah
8.11 Termometer suhu 1 buah
8.12 Freezer 1 buah
8.13 Meja 1 buah
8.14 Komputer dengan SIK 1 buah
8.15 Filling Cabinet 1 buah
8.16 Savety box 1 buah
8.17 Wastafel 1 buah
8.18 Tempat sampah medis 1 buah
8.19 Tempat sampah non medis 2 buah
8.20 Buku pencatatan imunisasi 4 buah
(bayi/buku kuning,bumil/buku merah)
8.21 Formulir Rujukan Internal 1 buah
8.22 Formulir Informed Consent 1 buah
8.23 Buku catatan rujukan internal 1 buah
8.24 Kursi 3 buah
8.25 Mikrophone 1 buah

9. KOMPETENSI DAN JUMLAH PELAKSANA

 PEMERINTAH KOTA DENPASAR
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS III DENPASAR SELATAN
JL. Gelogor Carik Pemogan Telp. (0361) 7446324
STANDAR PELAYANAN PUBLIK
POLI IMUNISASI
No Dokumen No. Revisi Hal Tgl Terbit
SPP-3 DS-YAN-IM 00 7 dari 9 10 – 10 – 2011

PELAKSANA JUMLAH KOMPETENSI

1. Petugas Imunisasi 2 Orang - D3 Keperawatan dan D3 kebidanan

- Mendapatkan pelatihan tentang

imunisasi, pelatihan ISO 9001:2008
- Pengalaman minimal 2 tahun

- Ramah, tanggap, teliti

Jumlah 2 orang

10. PENGAWASAN INTERNAL

10.1 Pengawasan internal terhadap proses maupun produk Pelayanan di Poli Imunisasi
dipantau oleh Kepala Unit Pelayanan Medis secara berkala menggunakan Daftar
Tilik Imunisasi
10.2 Secara periodik minimal 2 (dua) kali dalam setahun, Puskesmas III Denpasar
Selatan melakukan audit internal ISO 9001:2008 untuk memastikan seluruh proses
realisasi pelayanan dapat dikendalikan
10.3 Aturan dan mekanisme pelaksanaan audit internal dijelaskan dalam Prosedur
Audit Internal (PM-3 DS-MR-02)
11. PENANGANAN PENGADUAN, SARAN DAN MASUKAN
11.1 Puskesmas III Denpasar Selatan menyediakan sarana pengaduan bagi pengunjung
Puskesmas
11.2 Sarana pengaduan meliputi:
PENGADUAN PENGUNJUNG DI POLI IMUNISASI
SARANA PENGADUAN PENCATATAN TINDAKAN YANG DILAKUKAN
Langsung di meja informasi Buku Pengunjung langsung menulis di meja
Pengaduan informasi.

Kotak Saran Kotak Saran Pengunjung langsung menulis pada form yang
sudah disiapkan
SMS melalui kontak person : SMS Pengunjung bisa langsung menulis SMS melalui
a. 08164716525. kontak person yang ada di tempat kotak saran
b. 08164701459.
c. 06123985350.
d. 08123615311.
 PEMERINTAH KOTA DENPASAR
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS III DENPASAR SELATAN
JL. Gelogor Carik Pemogan Telp. (0361) 7446324
STANDAR PELAYANAN PUBLIK
POLI IMUNISASI
No Dokumen No. Revisi Hal Tgl Terbit
SPP-3 DS-YAN-IM 00 8 dari 9 10 – 10 – 2011

11.3 Pengaduan secara langsung di meja informasi akan dicatat dalam Buku
Pengaduan oleh keluarga pengunjung.
11.4 Kotak Saran dibuka setiap hari di akhir pelayanan oleh Petugas Layanan
Informasi. Apabila ada pengaduan, selanjutnya dicatat dalam Buku Pengaduan.
11.5 SMS yang masuk ke nomor pengaduan akan langsung dicatat dalam Buku
Pengaduan oleh Petugas Layanan Informasi.
11.6 Dari semua pengaduan yang masuk melalui berbagai sarana pengaduan yang
sudah direkam dalam Buku Pengaduan oleh Petugas Layanan Informasi
kemudian dilaporkan kepada Kepala Unit Pelayanan Medis.
11.7 Kepala Unit Pelayanan Medis menindaklanjuti pengaduan yang terjadi di lingkup
Unit kerjanya dan hasilnya dicatat dalam Buku Pengaduan pada kolom tindak
lanjut.
11.8 Apabila pada Buku Pengaduan terdapat 5 (lima) topik pengaduan yang sama di
poli umum dalam jangka waktu 1 (satu) bulan, maka akan dilakukan tindakan
perbaikan terhadap sistem pelayanan di poli Imunisasi sesuai dengan Prosedur
Tindakan Perbaikan dan Pencegahan (PM-3 DS-MR-03).
11.9 Dari semua pengaduan yang masuk melalui berbagai sarana pengaduan, setiap 3
(tiga) bulan sekali Petugas Layanan Informasi merekap data aduan untuk
dimintakan persetujuan kepada MR dan Kepala Puskesmas
11.10 Kepala Puskesmas mengumumkan hasil rekapitulasi tindak lanjut pengaduan
melalui papan pengumuman dan janji perbaikan pelayanan kepada masyarakat
pengunjung puskesmas.

12. JAMINAN PELAYANAN YANG MEMBERIKAN KEPASTIAN PELAYANAN

DILAKSANAKAN SESUAI DENGAN STANDAR PELAYANAN
Kepala Puskesmas III Denpasar Selatan menjamin seluruh pelayanan yang diberikan oleh
Petugas di Poli Imunisasi sesuai dengan Standar Pelayanan. Untuk memastikan
Pelayanan di Poli Imunisasi dilaksanakan dengan terkendali maka Pelayanan Poli
Imunisasi direncanakan, ditetapkan dan didokumentasikan dalam Rencana Mutu Poli
Imunisasi.
 PEMERINTAH KOTA DENPASAR
DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR
PUSKESMAS III DENPASAR SELATAN
JL. Gelogor Carik Pemogan Telp. (0361) 7446324
STANDAR PELAYANAN PUBLIK
POLI IMUNISASI
No Dokumen No. Revisi Hal Tgl Terbit
SPP-3 DS-YAN-IM 00 9 dari 9 10 – 10 – 2011

13. JAMINAN KEAMANAN DAN KESELAMATAN PELAYANAN DALAM BENTUK

KOMITMEN UNTUK MEMBERIKAN RASA AMAN, BEBAS DARI BAHAYA, DAN
RISIKO KERAGU-RAGUAN
Kepala Puskesmas III Denpasar Selatan menjamin keamanan dan keselamatan
pengunjung yang menerima pelayanan melalui Janji Layanan, yang tercermin dalam
point ”Cepat”dan ”Profesional”.

14. EVALUASI KINERJA PELAKSANA

14.1 Kinerja pelaksana ditetapkan melalui target terukur dalam Sasaran Mutu yang
merupakan target kinerja pelayanan di Poli Imunisasi
14.2 Pencapaian target dihitung dan dipantau secara berkala melalui SIK.
14.3 Hasil pencapaian target dianalisis oleh petugas di Poli Imunisasi dalam Laporan
Pencapaian Sasaran Mutu dan dievaluasi oleh Kepala Puskesmas untuk
menentukan tindak lanjut dan penetapan target kinerja selanjutnya dengan
konsep peningkatan kinerja berkesinambungan.