1.

CKR
Tn . A usia 45 th, 168 cm, 75 kg
Diagnosis : superficial injury of head
Tindakan Medis : masang infus/kateter/jahit/bedah minor/NGT, partus
Data penatalaksanaan :
- edukasi jika pasien perlu observasi 24 jam
- Ceftriaxon 2x1gram
- Piracetam 3x1 gram
- Ketorolac 3x1 gram
Data ringkasan penyakit :
Pasien datang dengan ke IGD RSUD temanggung diantar oleh temannya
Post kecelakaan. Pasien mengeluhkan nyeri kepala terus menerus, tidak
berputar. Awalnya OS sedang naik motor kemudian menabrak trotoar
dan membentur aspal, pasien tidak menggunakan helm saat mengendarai
motor. Setelah terjatuh os tidak sadarkan diri ± 1 jam, setelah sadar os
tampak kebingungan dan mengeluhkan nyeri kepala. Akibat benturan pada
bagian kepala terdapat luka terbuka. Cairan keluar dari telinga -/-, kelemahan
anggota gerak -/-, di IGD dilakukan pertolongan pertama, pembersihan luka,
dilakukan pemeriksaan rontgen dada, pemeriksaan darah, dan CT-scan kepala.
Riwayat HT (-), DM (-), alergi (-)
Tanda Vital :
KU : tampak bingung, GCS : E4M6V5
TD : 130/90, HR : 83x/menit, RR : 23x/menit, Suhu :37
Kulit : turgor baik, tidak ada sianosis dan ikterik
Mata : cowong -/-, CA -/-, SI -/-
Hidung : discharge -/-
Jantung : ictus cordis tidak tampak, teraba di SIC V 2 cm lateral linea mid
clavicularis sinistra,thrill(-) BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris statis dan dinamis, Suara dasar
vesikuler (+/+) Suara tambahan (-) Ronkhi (-) Wheezing (-)
Abdomen : Datar, jejas (-), Bising usus (+) normal, timpani, nyeri tekan
ulu hati (-)
Ekstremitas atas: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya
gangguan gerak
Ekstremitas bawah: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya
gangguan gerak

2. BPH
Tn. B, usia 64th, 165 cm, 68 kg
Diagnosis : Hyperplasia of prostate
Tindakan : memasang kateter
Data Penatalaksanaan :
- Pro – TUR-P
- Puasa
- Cek Lab Darah
- EKG
 - Foto thorax
- Konsul Anestesi
- Inj. Ceftriaxon 1 gr
- Inf. RL 20 tpm
-AFF DC bila Urin jernih
Data Ringkasan Penyakit :
Pasien datang dengan keluhan tidak bisa kencing1 hari SMRS. Keluhan
dirasakan mendadak. Kencing tidak dapat keluar sama sekali meskipun pasien
berusaha mengeluarkan dengan cara mengedan. Demam disangkal, pusing
disangkal, mual dan muntah disangkal, nyeri pinggang disangkal. Pasien
kemudian datang ke Spesialis Urologi dan dilakukan pemeriksaan lanjutan
kemudian didapatkan hasil Benign Prostate Hyperplasia dan dianjurkankan
untuk dilakukan TUR-P. Pasien datang ke Poli Umum untuk persiapan
operasi.
Riwayat : HT(-), DM (-), alergi
Tanda-Tanda Vital : TD : 130/90, HR : 100x/menit, RR:22x/menit, Suhu :
37,5
PF : KU : baik, Compos mentis
Kulit : turgor baik, tidak ada sianosis dan ikterik
Mata : cowong -/-, CA -/-, SI -/-
Hidung : discharge -/-
Jantung : BJ I-II reguler, bising -, gallop –
Paru : SDV +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
Abdomen : supel, distensi VU (+), BU (+) normal, rimpani, NT (-)
Genitallia : tidak di periksa
Anggota gerak : akral hangat (+), CRT<2”

3. Abdominal Pain / 30 mei 19

Nn D usia 24 th, 165 cm, 58 kg
Diagnosis : Abdominal Pain
Tindakan Medis : masang infus/kateter/jahit/bedah minor/NGT, partus
Data penatalaksanaan :
- Inj. Ranitidin 2x1gr
- Inj. Ondansentron : 3x1
- Inj. Ketorolac 3x1
- Inf. Asering 20tpm
- Antasida 3x1 p.o
- Sucralfat sy 3x1C
- Cek Darah Lengkap
Data ringkasan penyakit :
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak ± 1 minggu hilang timbul.
Kemudian ± 3jam yll pasien mengeluh nyeri perut bertambah. Pasien juga
mengeluh mual dan muntah sudah 3x dalam 24 jam. BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
Riwayat HT (-), DM (-), alergi (-)
Tanda Vital :
Keadaan umum: Baik, Compos mentis, GCS E4M6V5=15
Tanda Vital : TD: 120/80 mmHg ; HR: 88x/menit ; RR: 24x/menit ; Suhu:
36.5C
 Kulit : turgor baik, tidak ada sianosis dan ikterik
Mata : cowong -/-, CA -/-, SI -/-
Hidung : discharge -/-
Jantung : Ictus cordis tidak tampak, BJ I-II reguler , thrill (-),murmur (-),
gallop (-)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (+/+) Suara tambahan
(-) Ronkhi (-) Wheezing (-)
Abdomen: Datar, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan ulu hati (+) , nyeri
tekan mc burney (-)
Ekstremitas atas: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya
gangguan gerak
Ekstremitas bawah: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya
gangguan gerak

4. Asthma (Poli)
An. D usia 5 th, 18kg
Diagnosis : Asthma
Tindakan Medis : masang infus/kateter/jahit/bedah minor/NGT, partus
Data penatalaksanaan :
Nebul Ventolin : Pulmicort 1:1
Data ringkasan penyakit :
Pasien datang dengan keluhan sesan napas. Sesak napas terjadi pada
malam hari, sehingga anak tidak dapat tidur. Sesak disertai mengi (+),
anak tidak sedang batuk, pilek (-). Pada pagi harinya sebelum sesak
terjadi, di sekolah anak mengikuti kegiatan olahraga berlari. Anak
memiliki riwayat asma, namun jarang terjadi serangan.
Riwayat :
Kontak dengan penderita batuk lama (-) HT (-), DM (-), alergi (-)
Tanda Vital :
Keadaan umum: Tampak Sesak, Compos mentis, GCS E4M6V5=15
Tanda Vital : HR: 120x/menit ; RR: 35x/menit ; Suhu: 36.5C
Kulit : turgor baik, tidak ada sianosis dan ikterik
Mata : cowong -/-, CA -/-, SI -/-
Hidung : discharge -/-
Mulut : sianosis (-)
Jantung : Ictus cordis tidak tampak, BJ I-II reguler , thrill (-),murmur (-),
gallop (-)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (+/+), Wheezing (+/+),
Ronkhi (+/+) Suara tambahan (-/-)
Abdomen: Datar, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan ulu hati (+) , nyeri
tekan mc burney (-)
Ekstremitas atas: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya
gangguan gerak
Ekstremitas bawah: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya
gangguan gerak

5. IHD / 30 mei 19
Tn F usia 45 th,
Diagnosis : Other acute ischaemic heart disease
 Tindakan Medis : masang infus/kateter/jahit/bedah minor/NGT, partus
Data penatalaksanaan :
- O2 nasal kanul 3 lpm
- Inf. Asering 20 tpm
- CPG 1x75mg
- ISDN ( 3x5mg)
- Aspilet 1x 80mg
- Cek darah lengkap
- Cek SGOT/SGPT
- Cek EKG
- Cek CKMB
Data ringkasan penyakit :
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada di bagian tengah pasien
mengatakan nyeri dada seperti ditindih benda berat os mengatakan
semakin lama semakin memberat.
Riwayat HT (+) minum obat rutin, DM (-), alergi (-)
Tanda Vital :
Keadaan umum: tampak sesak, Compos mentis, GCS E4M6V5=15
Tanda Vital : TD: 130/80 mmHg ; HR: 145x/menit ; RR: 24x/menit ; Suhu:
36.5C
Kulit : turgor baik, tidak ada sianosis dan ikterik
Mata : cowong -/-, CA -/-, SI -/-
Hidung : discharge -/-
Jantung : Ictus cordis tidak tampak, BJ I-II reguler , thrill (-),murmur (-),
gallop (-)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (+/+) Suara tambahan
(-) Ronkhi (-) Wheezing (-)
Abdomen: Datar, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan ulu hati (-) , nyeri
tekan mc burney (-)
Ekstremitas atas: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya
gangguan gerak
Ekstremitas bawah: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya
gangguan gerak

Hasil EKG : Sinus takikardi, Normo aksis, ST depresi upslopping pada V3-
V4, I, aVL
Hasil Lab : Hb : 16,8; AT 133(L); OT/PT : 123/118 (H); CKMB : 33,
Natrium :129 (L)

6. Anemia/ abnormality of red blood cell dan other disorder, chronic renal
failure, other specified DM, nausea dan vomiting
Tn B usia 52 th,
Diagnosis : abnormality of red blood cells
Tindakan Medis : masang infus/kateter/jahit/bedah minor/NGT, partus
Data penatalaksanaan :
- O2 nasal kanul 3 lpm
- Inf. Nacl 10 tpm  rehidrasi 250cc
- Inj. Ondansentron 31
 - Inj Ranitidin 2x1
- Inj. Lasix 1 Ampul
- Cek Darah Lenkap, Ur/Cr, OT/PT
(hasil : Hb 4,8; Ur/Cr : 291/4,41; OT/PT : 204/95
- Cek GDS : 328
- Cek EKG
- Transfusi PRC 2 kolf
- Curcuma 3x5000mg
- Metformin 3x500mg
- CaCO3 3x1 tab
Data ringkasan penyakit :
Pasien datang dengan keluhan muntah muntah sejak 2 hari yang lalu.
Pasien juga mengeluhkan kakinya bengkak beberapa hari terakhir, dan
BAB cair. BAK tidak ada keluhan, sesak (-), nyeri perut disangkal.
Riwayat HT (+), DM (+), Penyakit Ginjak kronik tidak HD, Batum empedu
(+) alergi (-)
Tanda Vital :
Keadaan umum: tampak lemas, Compos mentis, GCS E4M6V5=15
Tanda Vital : TD: 140/90 mmHg ; HR: 92x/menit ; RR: 24x/menit ; Suhu:
36.7 C
Kulit : turgor kembali lambat, sianosis -, ikterik -
Mata : CA +/+, cowong -/-, SI -/-
Hidung : discharge -/-
Jantung : Ictus cordis tidak tampak, BJ I-II reguler , thrill (-),murmur (-),
gallop (-)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (+/+) Suara tambahan
(-) Ronkhi (-) Wheezing (-)
Abdomen: Datar, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan ulu hati (-) ,
nyeri tekan mc burney (-)
Ekstremitas atas: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya
gangguan gerak
Ekstremitas bawah: Edema +/+, akral hangat, CRT <2"/<2", tidak
didapatkan adanya gangguan gerak

7. Febris
An. B, Usia 6 tahun
Diagnosis : Febris/DHF
Tindakan Medis : masang infus/kateter/jahit/bedah minor/NGT, partus
Data penatalaksanaan :
- Rawat Inap
- Cek Darah Lengkap
- Widal
- IgG dan IgM
- Inf. Asering 300c loading lanjut Kaen 3A 15 tpm
- Inf. Pamol 30cc
- Inj. Dexa ½ amp
- Zinc 1x20mg (p.o)
- Liprolac 3x1 (po)
- Pamol 3x ½ tab po prn
DEWASA
- IgG dan IgM (reaktif)
- Inf asering 20 tpm
- inj. ranitidiin 2x1 A
- inj. ketorolac 3x1 A
PO : paracetamol 3x1 tab
imunos 1x1 tab

- Data ringkasan penyakit :

Pasien datang dengan keluhan anak demam 6 hari, terus menerus, tetapi
suhu tidak diukur, menggigil (-), kejang (-), batuk (-), pilek (-), nyeri
kepala (+), lemas (+), mual (+), muntah (+) 3 sampai 4 kali sehari tiap
muntah + ¼ botol aqua sedang, isi seperti yang dimakan dan diminum,
BAB cair 3 hari, nyeri otot dan sendi (-), nyeri belakang mata (-), gusi
berdarah (-), mimisan (-), bintik-bintik merah pada kulit (-), keluar cairan
dari telinga (-), BAK tidak ada keluhan.
Riwayat seperti ini sebelumnya (-), riwayat tinggal di daerah banjir (-),
riwayat pergi ke daerah endemis (-)
Tanda Vital :
Keadaan umum: tampak lemas, Compos mentis, GCS E4M6V5=15
Tanda Vital : HR: 92x/menit ; RR: 24x/menit ; Suhu: 38.7 C
Kulit : turgor kembali cepat, sianosis -, ikterik -
Mata : CA -/-, cowong -/-, SI -/-
Hidung : discharge -/-
Mulut : lidah kotor -, perdarahan gusi -
Jantung : Ictus cordis tidak tampak, BJ I-II reguler , thrill (-),murmur (-),
gallop (-)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (+/+) Suara tambahan
(-) Ronkhi (-) Wheezing (-)
Abdomen: Datar, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan ulu hati (-) ,
nyeri tekan mc burney (-)
Ekstremitas atas: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya
gangguan gerak
Ekstremitas bawah: Edema -/-, akral hangat, CRT <2"/<2", tidak
didapatkan adanya gangguan gerak
DEWASA
Pasien datang dengan keluhan demam 5 hari, terus menerus, tetapi suhu tidak
diukur, menggigil (-), kejang (-), batuk (-), pilek (-), nyeri kepala (+), lemas (+),
mual (+), muntah (+) 3 sampai 4 kali sehari tiap muntah + ¼ botol aqua sedang,
isi seperti yang dimakan dan diminum, nyeri otot dan sendi (-), nyeri belakang
mata (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), bintik-bintik merah pada kulit (-), keluar
cairan dari telinga (-),BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat seperti ini sebelumnya (-), riwayat tinggal di daerah banjir (-), riwayat
pergi ke daerah endemis (-)
Tanda Vital :
Keadaan umum: tampak lemas, Compos mentis, GCS E4M6V5=15
Tanda Vital : TD : 120/80HR: 92x/menit ; RR: 20x/menit ; Suhu: 38.7 C
Kulit : turgor kembali cepat, sianosis -, ikterik -
Mata : CA -/-, cowong -/-, SI -/-
Hidung : discharge -/-
Mulut : lidah kotor -, perdarahan gusi -
Jantung : Ictus cordis tidak tampak, BJ I-II reguler , thrill (-),murmur (-), gallop (-)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (+/+) Suara tambahan (-)
Ronkhi (-) Wheezing (-)
Abdomen: Datar, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan ulu hati (-) , nyeri
tekan mc burney (-)
Ekstremitas atas: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya gangguan
gerak
Ekstremitas bawah: Edema -/-, akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan
adanya gangguan gerak

8. Nn. K, Usia 26th

Diagnosis : person encounter health service for specific procedure
Tindakan Medis : masang infus/kateter/jahit/bedah minor/NGT, partus
Data penatalaksanaan :
- Cek Darah Lengkap
- Cek urin rutin
- Cek Bebas Narkoba
- Rontgen Thorax P/A
Data ringkasan penyakit :
Pasien datang untuk medical check up, digunakan sebagai persyaratan
mendaftar pekerjaan ke luar negeri. Tidak ada keluhan lain. BAB dan BAK
lancar.
Riwayat HT (-), DM (-)
Keadaan umum: Baik, Compos mentis, GCS E4M6V5=15
Tanda Vital : TD: 120/80 mmHg ; HR: 88x/menit ; RR: 24x/menit ; Suhu:
36.5C
Mata : CA: -/-, SI -/-, Cowong -/-
Hidung : Darah -/-, discharge -/-
Telinga : discharge -/-, kelainan -/-
Mulut : Sianosis –
Leher : perbesaran KGB -/-
Jantung : Ictus cordis tidak tampak, BJ I-II reguler , thrill (-),murmur (-),
gallop (-)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (+/+) Suara tambahan
(-) Ronkhi (-) Wheezing (-)
Abdomen: Datar, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan ulu hati (-) ,
nyeri tekan mc burney (-)
Ekstremitas atas: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya
gangguan gerak
Ekstremitas bawah: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya
gangguan gerak

9. Diarrhoe
Tindakan :
- Inf Asering rehidrasi 150cc Kaen 3A 15 tpm
 - Inj. Ondan 3x ½ ampul
- Po : L Bio 2x1/2 sach
Zinc 1x20mg
Metro syr 3x 1/2cth
Nucral syr 3x1cth
- Cek darah lengkap
ATAU
Inf Asering rehidrasi 150cc→ Kaen 3A 15 tpm
- Inj. Ranitidin 2x0,5cc
- Po : Zinc syr 1x1cth
Liprolac 2x1sacc
Metronidazole syr 2x1cth
Data ringkasan penyakit :
 3 hari sebelum masuk rumah sakit anak mencret lebih dari 15 x @ 3
sendok makan, warna kuning, konsistensi cair, darah (-), lendir (-), ampas (-),
nyemprot (+), bau asam (+). Anak juga muntah 3 x @ 3 sendok makan,
muntah nyemprot (-), muntah seperti apa yang dimakan dan diminum. Anak
rewel, gelisah, lemas, menangis air mata (+), dan tampak kehausan. Buang air
kecil mulai berkurang. Anak dibawa berobat ke bidan diberi obat penurun
panas ( syrup ) dan obat mencret ¼ tablet baru diminum satu kali dan tidak ada
perbaikan.
Riwayat seperti ini sebelumnya (-)
Keadaan umum: Compos mentis, GCS E4M6V5=15
Tanda Vital : HR: 102x/menit ; RR: 20x/menit ; Suhu: 37.5C
Mata : CA: -/-, SI -/-, Cowong -/-
Hidung : Darah -/-, discharge -/-
Telinga : discharge -/-, kelainan -/-
Mulut : Sianosis –
Leher : perbesaran KGB -/-
Jantung : Ictus cordis tidak tampak, BJ I-II reguler , thrill (-),murmur (-),
gallop (-)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (+/+) Suara tambahan
(-) Ronkhi (-) Wheezing (-)
Abdomen: Datar, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan ulu hati (-) ,
nyeri tekan mc burney (-)
Ekstremitas atas: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya
gangguan gerak
Ekstremitas bawah: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya
gangguan gerak

10. CHF / heart failure

Tindakan Medis : masang infus/kateter/jahit/bedah minor/NGT, partus
Data penatalaksanaan :
Inf. Asering 8tpm
Digoxin ½ ampul iv, lanjut 1x ½ tab
Inj. Lasix 2x1 ampul
Spironolacton 1x25mg
ringkasan penyakit :
 Pasien datang dengan keluhan sesak napas, pasien mengatakan sesak
sudah dirasakan sejak 1 bulan terrakhir, sesak sangat mengganggu
aktivita, tidur dengan 2 bantal sesak dirasakan berkurang. Pasien juga
mengeluhkan kaki bengkak kanan dan kiri serta BAK berkurang.
Riwayat HT (-), DM (-)
Keadaan umum: Baik, Compos mentis, GCS E4M6V5=15
Tanda Vital : TD: 150/90 mmHg ; HR: 88x/menit ; RR: 24x/menit ; Suhu:
36.9C
Mata : CA: -/-, SI -/-, Cowong -/-
Hidung : Darah -/-, discharge -/-
Telinga : discharge -/-, kelainan -/-
Mulut : Sianosis –
Leher : perbesaran KGB -/-, JVP dbn
Jantung : Ictus cordis tidak tampak, BJ I-II reguler , thrill (-),murmur (-),
gallop (-)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (+/+) Suara tambahan
(-) Ronkhi (-) Wheezing (-)
Abdomen: Datar, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan ulu hati (-) ,
nyeri tekan mc burney (-)
Ekstremitas atas: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya
gangguan gerak
Ekstremitas bawah: Akral hangat, CRT <2"/<2", edema +/+

11. CVD / other cerebrovascular disease

Tindakan Medis : masang infus/kateter/jahit/bedah minor/NGT, partus
Data penatalaksanaan :
Inf. NaCl 20tpm
Inj. Ranitidin 1ampu/12jam
Inj. Mecobalamin 1 ampul/24jam
Inj Piracetam 3x1
Amlodipin 10mg 1x1
Metformin 3x500 po GDS : 331
ringkasan penyakit :
Pasien datang dengan keluhan kelemahan anggotak gerak kiri sejak 2 hari
SMRS, pasien mengeluh pusing +, mual +, muntah -. BAB dan BAK tidak
ada keluhan.
Riwayat HT (+), DM (-)
Keadaan umum: Baik, Compos mentis, GCS E4M6V5=15
Tanda Vital : TD: 190/90 mmHg ; HR: 88x/menit ; RR: 24x/menit ; Suhu:
36.9C
Mata : CA: -/-, SI -/-, Cowong -/-
Hidung : Darah -/-, discharge -/-
Telinga : discharge -/-, kelainan -/-
Mulut : Sianosis –
Leher : perbesaran KGB -/-, JVP dbn
Jantung : Ictus cordis tidak tampak, BJ I-II reguler , thrill (-),murmur (-),
gallop (-)
 Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (+/+) Suara tambahan
(-) Ronkhi (-) Wheezing (-)
Abdomen: Datar, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan ulu hati (-) ,
nyeri tekan mc burney (-)
Ekstremitas atas: Akral hangat, CRT <2"/<2", kekuatan 5/4
Ekstremitas bawah: Akral hangat, CRT <2"/<2", kekuatan 5/4

12. LBP/ Pain not elsewhere classified

Tindakan :
- infus RL 20tpm
- inj. Ranitidin 2x1
- inj. Ketorolac 3x1
- inj MPS 2x1
- Rontgen
RIngkasan penyakit :
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pada boyok, pasien
mengatakan pasien habis jatuh 7 hari yang lalu SMRS dari ketinggian 3 meter.
Setalah jatuh pasien tidak ada keluhan muntah, dan pingsan. Pasien juga
mengeluhkan semenjak jatuh kedua anggota gerak bawah lemah. BAB dan BAK
tidak ada keluhan.
Riwayat seperti ini sebelumnya (-)
Keadaan umum: tampak kesakitan, GCS E4M6V5=15
Tanda Vital : TD : 120/80, HR: 102x/menit ; RR: 20x/menit ; Suhu: 37.5C
Mata : CA: -/-, SI -/-, Cowong -/-
Hidung : Darah -/-, discharge -/-
Telinga : discharge -/-, kelainan -/-
Mulut : Sianosis –
Leher : perbesaran KGB -/-
Jantung : Ictus cordis tidak tampak, BJ I-II reguler , thrill (-),murmur (-),
gallop (-)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (+/+) Suara tambahan
(-) Ronkhi (-) Wheezing (-)
Abdomen: Datar, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan ulu hati (-) ,
nyeri tekan mc burney (-)
Ekstremitas atas: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya
gangguan gerak
Ekstremitas bawah: Akral hangat, CRT <2"/<2", kekuatan anggota gerak
4/4

13. PPOK
Tindakan :
O2 nasal canule 3lpm
inf. Asering 20tpm
Paracetamol 3x500mg (prn)
Nebul Ventolin: Pulmicort 1:1 resp
Inj. Ceftriakson 2x1gr
RIngkasan penyakit :
Sejak ± 7 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas, sesak nafas dirasakan terus
menerus dan berbunyi mengi. Sesak nafas, semakin lama semakin berat. Sesak
dirasa berkurang saat pasien istirahat dan bertambah berat apabila pasien
beraktivitas. Pasien tidur menggunakan 1 bantal. Sesak juga disertai demam (+)
namun tidak diukur, batuk (+), dahak warna kekuningan, dahak sulit keluar, batuk
darah (-), kaki bengkak (-), terbangun malam hari karena sesak (-), berat badan
turun (-), keringat malam hari (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun (-),
sesak dipengaruhi oleh cuaca (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan
RIwayat : sesak nafas + 5 bulan yll, riwayat pengobatan TB minum obat dan sudah
dikatakan sembuh.
Keadaan umum: tampak kesakitan, GCS E4M6V5=15
Tanda Vital :TD: 130/90 HR: 102x/menit ; RR: 24x/menit ; Suhu: 38.5C
Mata : CA: -/-, SI -/-, Cowong -/-
Hidung : Darah -/-, discharge -/-
Telinga : discharge -/-, kelainan -/-
Mulut : pursed lip breathing +, sianosis -, mukosa kering -
Tenggorok : T 1-1 tonsil dan faring hiperemis -
Leher : perbesaran KGB -/-
Jantung : Ictus cordis tidak tampak, BJ I-II reguler , thrill (-),murmur (-), gallop (-)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (+/+) melemah, suara dasar bronkhial
(+/+) , Ronkhi (+/+) Wheezing (+/+)
Abdomen: Datar, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan ulu hati (-) , nyeri tekan
mc burney (-)
Ekstremitas atas: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya gangguan
gerak
Ekstremitas bawah: Akral hangat, CRT <2"/<2", kekuatan anggota gerak 5/5

14. Ulkus Pedis /DM

Penatalaksanaan :
- Inf. Asering 20 tpm
- Inf. Metronidazole 500/8jam
- Debridement luka
- Metformin 3x500
Pasien datang ke RS dengan keluhan muncul luka plenting di kaki kanan kemudian
dipecah oleh pasien, nyeri +, merah kehitaman +, riwayat trauma -, riwayat
menggaruk kaki +. Pasien mengeluh luka tidak kunjung sembuh dan semakin
membesar.
Pasien mengaku sering merasa haus, dan BAK(+) sering kurang lebih 8 kali sehari
dan BAB tidak ada keluhan.
Riwayat : DM (tidak terkontrol)
Keadaan umum: baik, CM, GCS E4M6V5=15
Tanda Vital :TD: 130/90 HR: 102x/menit ; RR: 24x/menit ; Suhu: 38.5C
Mata : CA: -/-, SI -/-, Cowong -/-
Hidung : Darah -/-, discharge -/-
Telinga : discharge -/-, kelainan -/-
Mulut : pursed lip breathing +, sianosis -, mukosa kering -
Tenggorok : T 1-1 tonsil dan faring hiperemis -
Leher : perbesaran KGB -/-
Jantung : Ictus cordis tidak tampak, BJ I-II reguler , thrill (-),murmur (-), gallop (-)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (+/+) melemah, suara dasar bronkhial
(+/+) , Ronkhi (+/+) Wheezing (+/+)
Abdomen: Datar, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan ulu hati (-) , nyeri tekan
mc burney (-)
Ekstremitas atas: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya gangguan
gerak
Ekstremitas bawah: Akral hangat, CRT <2"/<2", kekuatan anggota gerak 5/5, ABI
0,6/0.9

status lokalis :
Luka terbuka berukuran panjang ±5cm , lebar 2-3 cm, dasar jaringan otot, inflamasi
(+), sensibilitas (-), jaringan sekitar merah kehitaman

15. BPH
Data penatalaksanaan :
- Inf. Asering 20 tpm
- Inj. Ketorolac 2x1
- Inj. Ranitidine 2x1
Pasang Kateter
Konsul Urologi
Ringkasan Penyakit :
±1 tahun SMRS pasien mengeluh buang air kecil tidak lancar, buang air kecil
hanya menetes, dan terasa nyeri saat berkemih. Kencing 5-6x sehari dan ada
perasaan tidak puas setelah berkemih. Karena pasien masih belum merasa
terganggu pasien tidak memeriksakan diri ke dokter. ±3 bulan SMRS Pasien
berobat ke puskesmas dan di rujuk ke RSUD.
Riwayat : HT -, DM -, Asma, Alergi –
Keadaan umum: baik, CM, GCS E4M6V5=15
Tanda Vital :TD: 130/90 HR: 102x/menit ; RR: 24x/menit ; Suhu: 38.5C
Kulit : Turgor cukup
Kepala : mesosefal, turgor dahi cukup
Mata : CA: -/-, SI -/-, Cowong -/-
Hidung : Darah -/-, discharge -/-
Telinga : discharge -/-, kelainan -/-
Mulut : pursed lip breathing +, sianosis -, mukosa kering -
Tenggorok : T 1-1 tonsil dan faring hiperemis -
Leher : perbesaran KGB -/-
Jantung : Ictus cordis tidak tampak, BJ I-II reguler , thrill (-),murmur (-), gallop (-)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (+/+) melemah, suara dasar bronkhial
(+/+) , Ronkhi (+/+) Wheezing (+/+)
Abdomen: Datar, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan suprapubik(+) , nyeri
tekan mc burney (-)
Ekstremitas atas: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya gangguan
gerak
Ekstremitas bawah: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya gangguan
gerak

16. Anemia, dan frekuensi menstrual sering dan banyak

Tindakan :
- O2 nasal kanul 3 lpm
- Inf. Nacl 10 tpm → rehidrasi 250cc
- Inj. Ondansentron 31
- Inj Ranitidin 2x1
- asam folat 3x1
- Treansfusi PRC 2 kolf
Cek Darah Lenkap : Hb 4,8
Ringkasan Penyakit :
Pasien datang dengan keluhan muntah muntah sejak 2 hari yang lalu.
Pasien juga mengeluhkan sedang menstruasi dan kuantitasnya banyak .
Pasien mengatakan setiap menstruasi sering seperti ini.
BAB cair. BAK tidak ada keluhan, sesak (-), nyeri perut disangkal.
Riwayat HT (-), DM (-), alergi -
Tanda Vital :
Keadaan umum: tampak lemas, Compos mentis, GCS E4M6V5=15
Tanda Vital : TD: 130/90 mmHg ; HR: 92x/menit ; RR: 24x/menit ; Suhu:
36.7 C
Kulit : turgor kembali lambat, sianosis -, ikterik -
Mata : CA +/+, cowong -/-, SI -/-
Hidung : discharge -/-
Jantung : Ictus cordis tidak tampak, BJ I-II reguler , thrill (-),murmur (-),
gallop (-)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (-/-) Suara tambahan (-)
Ronkhi (-) Wheezing (-)
 Abdomen: Datar, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan ulu hati (-) ,
nyeri tekan mc burney (-)
Ekstremitas atas: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya
gangguan gerak
Ekstremitas bawah: Edema +/+, akral hangat, CRT <2"/<2", tidak
didapatkan adanya gangguan gerak

17. Hematoskezia/melena, CKD, anemia

Tndakan medis :
Inf Nacl 0,9 20tpm
Inj. Pantroprazole 1x1 ampul
Inj. Kalnex 3x500mg
Drip adona 1 vial 20 tpm bila masih melena.
PO : CaCo3 3x1
As. Folat 2x1
Ringkasan penyakit :
Pasien datang dengan keluhan BAB darah segar kurang lebih 1 hari yll.
Pusing disangkal, mual dan muntan di sangkal. Pasien mengatakan
memiliki riwayat DM dan CKD
Pasien datang dengan keluhan demam 5 hari, terus menerus, tetapi suhu
tidak diukur, menggigil (-), kejang (-), batuk (-), pilek (-), nyeri kepala (+),
lemas (+), mual (+), muntah (+) 3 sampai 4 kali sehari tiap muntah + ¼
botol aqua sedang, isi seperti yang dimakan dan diminum, nyeri otot dan
sendi (-), nyeri belakang mata (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), bintik-
bintik merah pada kulit (-), keluar cairan dari telinga (-),BAB dan BAK
tidak ada keluhan.
Riwayat seperti ini sebelumnya (-), riwayat tinggal di daerah banjir (-),
riwayat pergi ke daerah endemis (-)
Tanda Vital :
Keadaan umum: tampak lemas, Compos mentis, GCS E4M6V5=15
Tanda Vital : TD : 100/60, HR: 92x/menit ; RR: 24x/menit ; Suhu: 36.7 C
Kulit : turgor kembali cepat, sianosis -, ikterik -
Mata : CA -/-, cowong -/-, SI -/-
Hidung : discharge -/-
Mulut : lidah kotor -, perdarahan gusi -
 Jantung : Ictus cordis tidak tampak, BJ I-II reguler , thrill (-),murmur (-),
gallop (-)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (+/+) Suara tambahan
(-) Ronkhi (-) Wheezing (-)
Abdomen: Datar, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan ulu hati (-) ,
nyeri tekan mc burney (-)
Ekstremitas atas: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya
gangguan gerak
Ekstremitas bawah: Edema -/-, akral hangat, CRT <2"/<2", tidak
didapatkan adanya gangguan gerak

18. Chest pain

Tindakan :
Inf. Asering 20 tpm
Inj Ketorolac 1 ampul
Inj. Pantoprazole 1x1 ampul
PO : Nucral syrp 3x1C
Cek EKG dan CKMB
Ringkasan Penyakit
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri sejak sore, pasien
juga mengeluhkan mual dan muntah, sesak +. Pasien mengatakan nyerdi
dada dirasakan tembus sampai ke punggung.
Riwayat merokok sejak usia 13 tahun, riwayat penyakit jantung (-)
Tanda Vital :
Keadaan umum: tampak lemas, Compos mentis, GCS E4M6V5=15
Tanda Vital : TD : 100/60, HR: 92x/menit ; RR: 20x/menit ; Suhu: 36.7 C
Kulit : turgor kembali cepat, sianosis -, ikterik -
Mata : CA -/-, cowong -/-, SI -/-
Hidung : discharge -/-
Mulut : lidah kotor -, perdarahan gusi -
Jantung : Ictus cordis tidak tampak, BJ I-II reguler , thrill (-),murmur (-),
gallop (-)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (+/+) Suara tambahan
(-) Ronkhi (-) Wheezing (-)
Abdomen: Datar, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan ulu hati (-) ,
nyeri tekan mc burney (-)
 Ekstremitas atas: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya
gangguan gerak
Ekstremitas bawah: Edema -/-, akral hangat, CRT <2"/<2", tidak
didapatkan adanya gangguan gerak

19. Nausea and vomiting, abdominal and pelvic pain usia 3th (bb 20)
Tindakan :
Inf. Asering 200cc  inf. KaEN 3A  15tpm
Inj. Ranitidin 2x1/3A
Inj. Ondansentron 3x1/3A
PO : Pamol syr 3x 1 ½ cth
Nucral syr 3x 1 ½ cth

DEWASA
Inf. Asering 500cc  lanjut asering 20tpm
Inf drip pamol 1 fl
Inj. Ranitidin 2x 1 A
Inj. Ondansentron 3x1 A
PO : Nucral syr 3x 1 C

Riwayat Penyakit :
Orang tua anak, mengatakan anak muntah-muntah sejak kemarin, dalam
24 jam anak bisa muntah > 5x. Orang tua psien juga mengatakan anak
demam sejak kemarin namun tidak di ukur. Orang tua pasien sejak itu
anak mulai rewel dan tidak aktif atau lemas. Keluhan mengenai BAB dan
BAK tidak ada.

DEWASA
Pasien datang dengan keluhan dalam 24 jam bisa muntah > 5x. Pasien
juga mengeluh mual dan rasa tidak nyaman pada perutnya. Pasien juga
mengeluh demam namun tidak di ukur. Keluhan mengenai BAB dan BAK
tidak ada.

Tanda Vital :
Keadaan umum: tampak lemas, Compos mentis, GCS E4M6V5=15
Tanda Vital : TD 120/80, HR: 92x/menit ; RR: 20x/menit ; Suhu: 36.7 C
Kulit : turgor kembali lambat, sianosis -, ikterik -
Mata : CA -/-, cowong -/-, SI -/-
Hidung : discharge -/-
 Mulut : lidah kotor -, perdarahan gusi -
Jantung : Ictus cordis tidak tampak, BJ I-II reguler , thrill (-),murmur (-),
gallop (-)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (+/+) Suara tambahan
(-) Ronkhi (-) Wheezing (-)
Abdomen: Datar, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan ulu hati (-) ,
nyeri tekan mc burney (-)
Ekstremitas atas: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya
gangguan gerak
Ekstremitas bawah: Edema -/-, akral hangat, CRT <2"/<2", tidak
didapatkan adanya gangguan gerak

20. Convulsion
An. H usia 2th / 11,8
Tindakan :
Inf. KaEN 3A 10 tpm
Inj. Parasetamol (bila suhu >39)
Inj. Diazepam 3.5mg bila pasien kejang
PO : Paracetamol syr 3x1cth (kp)
Diazepam 3x1,75mg
Riwayat Penyakit :
Pasien datang dengan keluhan 7 jam SMRS anak mendadak demam tinggi, terus
menerus, demam sepanjang hari, menggigil (-),kejang (-), batuk (-), pilek (-),
sesak (-), muntah (-), mencret (-), keluar cairan dari telinga (-),menangis saat
buang air kecil (-), BAK keruh (-), bintik merah seperti digigit nyamuk (-), gusi
berdarah (-), mimisan (-), BAB petis (-), BAK kemerahan (-), buang air kecil
dalam batas normal. 30 menit SMRS anak kejang klonjotan seluruh tubuh,
tangan dan kaki kaku, mata mendelik ke atas, kejang berlangsung kurang lebih
selama 5 menit, sebelum dan setelah kejang anak sadar, selama kejang anak tidak
sadar. Saat kejang anak demam tinggi namun tidak diukur suhu oleh orang tua,
kejang berhenti sendiri tanpa pengobatan, karena khawatir orang tua membawa
ke rumah sakit.
Riwayat : Kejang -, trauma kepala –
 Tanda Vital :
Keadaan umum: tampak lemas, Compos mentis, GCS E4M6V5=15
Tanda Vital : HR: 92x/menit ; RR: 20x/menit ; Suhu: 38,5 C
Kulit : turgor kembali cepat, sianosis -, ikterik -
Mata : CA -/-, cowong -/-, SI -/-
Hidung : discharge -/-
Mulut : lidah kotor -, perdarahan gusi -
Jantung : Ictus cordis tidak tampak, BJ I-II reguler , thrill (-),murmur (-),
gallop (-)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (+/+) Suara tambahan
(-) Ronkhi (-) Wheezing (-)
Abdomen: Datar, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan ulu hati (-) ,
nyeri tekan mc burney (-)
Ekstremitas atas: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya
gangguan gerak
Ekstremitas bawah: Edema -/-, akral hangat, CRT <2"/<2", tidak
didapatkan adanya gangguan gerak

21. cephalgis atau headache dan HT emergency atau Hipertensive heart

disease
Tn A, usia 70th
tindakan :
Inf. Asering 20 tpm
Inj. Antrain 3x1 ampul
Inj, Ranitidin 2x1 ampul
Inj. Ondansentron 1 ampul
PO : Amlodipin 10mg 1x1
CPG 1x75mg
Riwayat Penyakit :
Pasien datang dengan keluhan sakit kepala +, dirasakan berdenyut. Pasien
juga mengeluh mual dan muntah. Pasien merasa badan terasa lemas. BAB
dan BAK tidak ada keluhan. Bicara pelo disangkal.
Riwayat : HT +, DM –
 Tanda Vital :
Keadaan umum: tampak lemas, Compos mentis, GCS E4M6V5=15
Tanda Vital : TD : 180/100, HR: 79x/menit ; RR: 20x/menit ; Suhu: 38,5 C
Kulit : turgor kembali cepat, sianosis -, ikterik -
Mata : CA -/-, cowong -/-, SI -/-
Hidung : discharge -/-
Mulut : lidah kotor -, perdarahan gusi -
Jantung : Ictus cordis tidak tampak, BJ I-II reguler , thrill (-),murmur (-),
gallop (-)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (+/+) Suara tambahan
(-) Ronkhi (-) Wheezing (-)
Abdomen: Datar, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan ulu hati (-) ,
nyeri tekan mc burney (-)
Ekstremitas atas: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya
gangguan gerak
Ekstremitas bawah: Edema -/-, akral hangat, CRT <2"/<2", tidak
didapatkan adanya gangguan gerak

22. Hernia
Tindakan :
Inf asering 20tpm
Inj. diazepam 1/2 ampul IV pelan
Konsul Bedah rencana operasi
Riwayat Penyakit :
Pasien datang dengan keluhan muncul benjolan pada lipat paha kanan,
sampai scrotum sejak 1 minggu yang lalu. awalnya tidak di rasa
mengganggu kemudian pasien mengeluh perutnya sering sakit hilang
timbul. Pasien bekerja sebagai tukang bangunan mengangkat beban >5kg
perhari. BAB jarang, BAK tidak ada keluhan. Mual muntah disangkal.
Riw : HT-, DM-
Tanda Vital :
Keadaan umum: tampak lemas, Compos mentis, GCS E4M6V5=15
Tanda Vital : TD : 120/80, HR: 79x/menit ; RR: 20x/menit ; Suhu: 37,5 C
 Kulit : turgor kembali cepat, sianosis -, ikterik -
Mata : CA -/-, cowong -/-, SI -/-
Hidung : discharge -/-
Mulut : lidah kotor -, perdarahan gusi -
Jantung : Ictus cordis tidak tampak, BJ I-II reguler , thrill (-),murmur (-),
gallop (-)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (+/+) Suara tambahan
(-) Ronkhi (-) Wheezing (-)
Abdomen: Datar, supel, BU (+) turun, timpani,nyeri tekan ulu hati (-) ,
nyeri tekan mc burney (-)
Ekstremitas atas: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya
gangguan gerak
Ekstremitas bawah: Edema -/-, akral hangat, CRT <2"/<2", tidak
didapatkan adanya gangguan gerak

Status lokalis : terdapat benjolan pada lipat paha kanan sampai scrotum,
nyeri -, merah -, BU +

23. Angina Pectoris

NY. T usia 67th
Penatalaksanaan :
O2 8lpm (NRM)
In NaCL 0,9 10 tpm
PO : ISDN 3x5mg (jika nyeri dada)
Amlodipin 10mg 1-0-0
Candesartan 8mg 0-0-1
Riwayat penyakit :
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelh kiri, batuk +, mual
muntah disangkal, pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati. Keluhan
tersebut dirasakan hilang timbul.
Riwayat : CKD+, HT +

Tanda Vital :
 Keadaan umum: tampak lemas, Compos mentis, GCS E4M6V5=15
Tanda Vital : TD : 190/120, HR: 102x/menit ; RR: 20x/menit ; Suhu: 37,5
C
Kulit : turgor kembali cepat, sianosis -, ikterik -
Mata : CA -/-, cowong -/-, SI -/-
Hidung : discharge -/-
Mulut : lidah kotor -, perdarahan gusi -
Jantung : Ictus cordis tidak tampak, BJ I-II reguler , thrill (-),murmur (-),
gallop (-)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (+/+) Suara tambahan
(-) Ronkhi (-) Wheezing (-)
Abdomen: Datar, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan ulu hati (-) ,
nyeri tekan mc burney (-)
Ekstremitas atas: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya
gangguan gerak
Ekstremitas bawah: Edema -/-, akral hangat, CRT <2"/<2", tidak
didapatkan adanya gangguan gerak

24. ISK / other symptoms and sign involving the urinary sistem
Dewasa
Tatalaksana :
Inf. Asering 20tp
Inj Ketorolac 2x1
Inj. Ondansentron 3x1
Inj. Ranitidin 2x1
PO : Ciprofloxaxin 2x500mg
Riwayat penyakit :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut bagian kanan. Sejak 4
hari yll. Saat ini pasien sedang menstruasi. Pasien mengeluh sering
anyang-ayangan, dan merasa kalau BAK tidak tuntas. Sebelumnya pasien
pernah dirawat di RS dengan keluhan yang sama. BAB tidak ada keluhan.
Riwayat : HT - , DM -
 Tanda Vital :
Keadaan umum: tampak sakit sedang, Compos mentis, GCS E4M6V5=15
Tanda Vital : TD : 120/80, HR: 80x/menit ; RR: 20x/menit ; Suhu: 37,5 C
Kulit : turgor kembali cepat, sianosis -, ikterik -
Mata : CA -/-, cowong -/-, SI -/-
Hidung : discharge -/-
Mulut : lidah kotor -, perdarahan gusi -
Jantung : Ictus cordis tidak tampak, BJ I-II reguler , thrill (-),murmur (-),
gallop (-)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (+/+) Suara tambahan
(-) Ronkhi (-) Wheezing (-)
Abdomen: Datar, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan suprapubik
(+) , nyeri tekan mc burney (-)
Ekstremitas atas: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya
gangguan gerak
Ekstremitas bawah: Edema -/-, akral hangat, CRT <2"/<2", tidak
didapatkan adanya gangguan gerak

25. Asfiksia berat 2800 / Respiratory distress of newborn/preterm

delivery/birth asphyxia
Tindakan :
Resusitasi Nonatus
Konsul Sp.A
Inf D10 7cc/jam
Inj. Ampicilin 50mg/kg/12jam
inj gentamicin 4.5 mh/kg/36jam
GDS: 150
Ringkasan penyakit :
3 jam yang lalu lahir bayi dari ibu GIP0A0, hamil 32 minggu, ante natal
care (+) di bidan, perdarahan ante natal (-), trauma (-), penyakit
kehamilan (+) eklampsia , kulit ketuban pecah < 6 jam, jumlah cukup,
warna keruh, bau khas. Lahir bayi perempuan di OK secara Sectio
Caesaria indikasi eklampsia (Tensi = 200/130 mmHg) dan fetal distress,
 ditolong dokter dengan APGAR Score 5-7-8, berat badan lahir = 2800 gr.
Plasenta lahir secara manual, kotiledon lengkap, infark (-), hematom (-).

Keadaan umum: sesak

Tanda Vital : nadi : isi dan tegangan cukup, RR 40x/menit, suhu 37
Kepala: Mesosefal dengan lingkar kepala 33 cm, caput suksedaneum (-),
sefal hematon (-), moulage (-), rambu mudah dipilah, UUB datar, sutura
tidak melebar.
Mata : sklera anemik (-), sklera ikterik(-)
Telinga: tulang rawan sempurna, tidak ada sekret.
Hidung : nafas cuping hidung (-)
Mulut : bibir sianosis (-), selaput lendir sianosis (-)
Leher : simetris, pembesaran nnll (-)
Kulit : petechiae (-), turgor kembali cepat ,
lanugo (+), sianosis (-), ikterik (-)
Dada :
Pulmo : Simetris statis dinamis, retraksi (+), suara dasar vesikuler +/+
Cor : iktus cordis tak tampaK, BJ I-II normal, bising (-), gallop (-), aktivitas
cukup, thrill (-), irama reguler, souflle (-)
Abdomen :datar, lemas, tali pusat layu (-), bising usus (+) normal
Alat kelamin :perempuan
Anus : (+) , tidak ada kelainan kongenital

Ektremitas : sianosis -/-, edem -/-, akral dingin -/-

26. Tetanus
Diagnosis : person encounter health service for specific procedure
Tindakan Medis : masang infus/kateter/jahit/bedah minor/NGT, partus
Data penatalaksanaan :
- Cek Darah Lengkap
- Cek urin rutin
- Cek Bebas Narkoba
- Rontgen Thorax P/A
Data ringkasan penyakit :
Pasien datang untuk medical check up, digunakan sebagai persyaratan
mendaftar pekerjaan ke luar negeri. Tidak ada keluhan lain. BAB dan BAK
lancar.
Riwayat HT (-), DM (-)
Keadaan umum: Baik, Compos mentis, GCS E4M6V5=15
Tanda Vital : TD: 120/80 mmHg ; HR: 88x/menit ; RR: 24x/menit ; Suhu:
36.5C
Mata : CA: -/-, SI -/-, Cowong -/-
Hidung : Darah -/-, discharge -/-
Telinga : discharge -/-, kelainan -/-
Mulut : Sianosis –
Leher : perbesaran KGB -/-
Jantung : Ictus cordis tidak tampak, BJ I-II reguler , thrill (-),murmur (-),
gallop (-)
Paru : Hemithorax dextra-sinistra simetris, SDV (+/+) Suara tambahan
(-) Ronkhi (-) Wheezing (-)
Abdomen: Datar, supel, BU (+) normal, timpani,nyeri tekan ulu hati (-) ,
nyeri tekan mc burney (-)
Ekstremitas atas: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya
gangguan gerak
Ekstremitas bawah: Akral hangat, CRT <2"/<2", tidak didapatkan adanya
gangguan gerak

Typhoid
Hipoglikemi
Hiperglikemi
Tumor mamae
PEB
NSTEMI
Bronkiolitis
Sepsis
Visum mati
ISK
Nefrolitiasis
Hidronefrosis
Iketrik neonatus
Asfiksia Berat
TB millier
Tetanus
MEningitis
Thalasemia
Vertigo
TTH
Fr. Bowing
Fr femur