Departemen : Persepti :
Periode : Preceptor :
Ruang : klinik :
Minggu ke
A. Target yang ingin dicapai
1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.
B. Rencana Kegiatan
TIK JENIS KEGIATAN WAKTU PELAKSANAAN
C. Evaluasi kegiatan
1.
2.
3.
4.
5.
D. Evaluasi diri dan praktikan
1.
2.
3.
4.
5.