ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.S DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE DIRUANG ICU

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH
KARANGANYAR

Tanggal MRS : 27 November 2019 10.40 WIB

Tanggal Pengkajian : 27 November 2019 11.00 WIB
Metode Pengkajian : Alloanamnesa dan auto anamnesa
I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 70 Th
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
f. Alamat : Karanganayar
g. Diagnose Medis : CHF
a. No. Registrasi :123xxx
b. Dokter : dr. Hartanto
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Ny.P
b. Umur : 35 Th
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Alamat : Karanganyar
f. Hubungan Dengan Klien : Anak
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri perut.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan di bawa ke IGD RS PKU Muhammadiyah
Karanganyar pada tanggal 27 November 2019 pada pukul 08.00 WIB
dengan keluhan nyeri perut. Hasil pemeriksaan di IGD didapatkan TD:
112/ 78 mmHg, HR: 80x/ menit, RR: 23x/ menit SPO2 : 98% dan
mendapatkan terapi infus NaCl 20 tpm, citicolin, ceftadizime,
 pantoprazole dan furosemid dan terpasang DC dan O2 Kemudian pada
pukul 10.40 WIB pasien di pindahkan ke ruang ICU. Kondisi di ICU
saat dikaji pasien mengeluhkan nyeri perut dan tampak gelisah
didapatkan TD: 120/ 80mmHg, HR: 79x/menit, RR: 24x/menit, SPO2:
98%.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
1. Kanak-kanak : tidak pernah
2. Kecelakaan : tidak pernah
3. Pernah dirawat : karena hipertensi
4. Operasi : tidak pernah
5. Alergi : tidak pernah
6. Imunisasi : tidak pernah
7. Kebiasaan : tidak memiliki kebiasaan buruk
8. Dirawat di RS : 3 hari

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Genogram

b. Keterangan

: laki-laki --------- : tinggal serumah

: perempuan : hubungan keluarga

 : klien : meninggal dunia

5. Riwayat kesehatan lingkungan

Pasien mengatakan tinggal di daerah pedesaan, lingkungan rumah
bersuh dan terdapat ventilasi

C. PENGKAJIAN FOKUS
1. Breathing : pasien mengatakan kadang sesak napas. Tidak ada
sumbatan pada jalan napas. Nafas pasien tidak teratur saat pasien
gelisah. Pasien terpasang oksigen nasal kanul 5 lpm, RR : 24, SpO2 :
98%
2. Blood : Nadi 79x/menit. TD 120/78 mmHg. Kekuatan nadi
kadang kuat kadang lemah. Capillary refill time (CRT) lebih dari 2
detik. Akral dingin. Warna kulit pucat. Kulit sedikit kering. Tidak ada
perdarahan eksternal.
3. Brain : pengkajian gcs E4V4M5 (Composmentis), reaksi
pupil isokor (ka 2/ki 2)
4. Bladder : pasien terpasang kateter
5. Bowel : pasien tidak terpasang NGT, tidak mual, muntah,
aspirasi
6. Bone : tidak ada dekubitus
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/ penampilan umum
a. Kesadaran : composmentis
b. Tanda-tanda vital :
1. Tekanan darah : 120/80 mmHg
2. Nadi :
- Frekuensi : 72x/ menit
- Irama : teratur
- Kekuatan / isi : sedang
3. Resprasi
- Frekuensi : 24x/ menit
- Irama : reguler
4. Suhu : 36,7°C
2. Kepala
a. Bentuk kepala : mesochepal
b. Kulit kepala : bersih, tidak ada ketombe
c. Rambut : bersih, beruban
d. Muka :
1. Mata:
- Palbebra : tidak ada udema
- Konjungtiva : an anemis
- Sclera : an ikterik
- Pupil : an isokor
- Diameter ka/ki : 2/2
- Reflek terhadap cahaya : +/+
- Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak menggunakan
2. Hidung : terpasang O2 nasal kanul 5 lpm
3. Mulut :mukosa bibir lembab
4. Gigi : bersih tidak ada caries gigi
5. Telinga : bersih, tidak ada serumen berlebih
3. Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid
4. Dada
a. Paru-paru
- Inspeksi : tidak ada lesi, dada simetris
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : suara paru sonor
- Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
b. Jantung
- Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
- Palpasi: ictus cordis teraba di ICS 5 midclavikula
- Perkusi : Suara pekak ada pembesaran jantung sebelah kanan
- Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler
5. Abdomen
- Inspeksi : tidak ada lesi
- Auskultasi : kuadran 1 dan 2 pekak, kuadrant 3 dan 4 timpani
- Perkusi : redup
- Palpasi : ada nyeri tekan di kuadaran kanan atas
6. Gentalia : terpasang kateter
7. Rectum : tidak terkaji
8. Ekstremitas :
a. Atas :
- Kekuatan otot ka/ki : 4 4
4 4
 - ROM ka/ki : aktif/ aktif
- Capillary Refill Time ka/ki : > 2 detik
- Perubahan bentuk tulang : tidak ada
- Perabaan akral : hangat
b. Bawah :
- Kekuatan otot ka/ki : 4 4
4 4

-
- ROM ka/ki : aktif /aktif
- Capilary Refill Time ka/ki : >2 detik
- Perubahan bentuk tulang : tidak ada
- Perabaan akral : hangat
9. Balance cairan (24 jam terakhir)
Tanggal : 27-11-2019
Jam :
Input cairan (cc) Total (cc)
Air ( makan + minum ) -
Cairan infuse :
D10% 1400
D40% 1000

Output cairan (cc)

Urine 2100
Feses
Invisible Water Loss 600
( IWL)

BALANCE CAIRAN -300

(cc)

E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG

Tgl/jam Jenis Hasil Satuan Nilai Keteranga
Pemeriksaan Normal n Hasil
27-11- HEMATOL Leukosit: 21.1 Ribu/uL 3.8-10.6 Tinggi
 2019 OGI Eritosit: 1.28 Juta/uL 3.6-5.8 Rendah
1:19 WIB Hemoglobin: 3.5 g/dL 12-16 Rendah
Hematokrit: 10.9 35-47 Rendah
%
Trombosit: 755 150-440 Tinggi
MPV: 7.04 ribu/mm
PCT: 0.5
3
Limfosit: 6.7 30-45 Rendah
Neutrofil: 86.8 fL 50-70 Tinggi
%
%

27-11- Pemeriksaan Kesan : Anemia penyakit kronik dan defisiensi besi,

2019 hapusan bersamaan adanya proses infeksi/inflamasi
darah tepi
27-11- CT-Scan Kesan : infark di lobus temporoparietalis bilateral,
2019 atropi cerebri
28-11- urine Creatinin: 1.82 0.5-1.1 Tinggi
Ureum : 93 10-45 Tinggi
2019

F. TERAPI
Tanggal/jam :
Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Kandungan Farmakodinamik
Ns 20 pm Per 5 mL Berguna untuk
mencegah infeksi,
mengandung : sod
bermanfaat untuk
ium 77 meg/Liter, memberikan daya
tahan pada tubuh,
Klorida 77
memberikan
meg/Liter, manfaat untuk
memulihkan
Dextrose 50
kesehatan tubuh
gram/Liter (NaCl pasca mengalami
diare dan penyakit
4.5 gram, water
infeksi, Memenuhi
for injeksion kebutuhan vitamin
1.000 mL) c, Membantu
memenuhi
 kebutuhan
mineral ,Berguna
untuk memberikan
kebutuhan karbohid
rat protein

Ceftazidime 1 gr/ 8jam Antibiotik Mengobati infeksi

akibat bakteri
Ciprofioxacyn 400mg/ 12 jam Antibiotik Megobati infeksi
dan bakteri
Furosemid 10mg/ 24 jam Diuretik Mengatasi
penumpukan cairan
dan pembengkakan
pada tubuh
Citicolin 500mg/ 12 jam Vitamin saraf Meningkatkan daya
ingat, mempercepat
masa pemulihan
akibat stroke
Profalat 400mcg /8 jam Vitamin dan Mengatasi
suplemen kekurangan asam
folat
Maltofer 2,5mg/ 12 jam Vitamin dan Membantu
suplemen memenuhi
kebutuhan zat besi
Candercatan 16 mg/ 24 jam

Amlodipin 10 mg/ 24 jam Antihipertensi dan Menurunkan

antagonis kalsium tekanan darah
Dulcolax 2tablet / pagi Obat pencahar Mengatasi
konstipasi/ sembelit

II. ANALISA DATA

Nama : Ny. S No. CM : 123xxx
Umur : 70 tahun Diagnosa Medis : CHF
Hari/ tanggal/ Data Fokus Problem Etiologi
jam
Rabu DS : pasien mengatakan Nyeri akut Agen cidera
27-11-2019 nyeri perut biologis
P :nyeri bertambah saat
bergerak
Q :nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R :perut
S : nyeri skala 6
T :hilang timbul, saat
dan sore hari
DO : pasien tampak
merintih kesakitan,
gelisah, pucat

Rabu DS : pasien mengatakan Ketidakefektifan Hiperventilasi

27-11-2019 lemes pola nafas
DO : pasien tampak
sesak nafas, RR:
24x/menit, SPO2: 98%

Rabu DS : pasien mengatakan Intoleransi aktivitas ketidakseimbangan

27-11-2019 tidak melakukan antara suplai dan
aktivitas kebutuhan oksigen
DO : pasien terbaring
lemah di tempat tidur
 Prioritas diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
III. RENCANA/ INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny. S
Umur : 70 tahun
No Tujuan dan kriteria hasil
dx
1 Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x 24 jam
diharapkan masalah nyeri akut
teratasi dengan kriteria hasil :
Kontrol nyeri (1605)
1. Menggunakan tindakan
pencegahan dari skala 1
menjadi skala 5
2. Menggunakan tindakan
pengurangan nyeri tanpa
analgesik
No. CM : 123xxx
Diagnosa Medis : CHF
Intervensi
Manajemen nyeri (1400)
1. Lakukan pengkajian
nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi,
karakteristik, onset/
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan faktor
pencetus
2. Ajarkan penggunaan
teknik non farmakologi
3. Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
obat analgesik
Pengurangan kecemasan (5820)
1. gunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan

2 Setelah diakukan asuhan
keperawatan selama 2x 24 jam
diharapkan masalah risiko
ketidakefektifan pola nafas teratasi
dengan kriteria hasil :
Status pernafasan: ventilasi (0403)
1. frekuensi pernafasan dari
skala 1 menjadi 5
2. irama pernafasan dari skala
1 menjadi 5
3. kedalaman inspirasi dari
skala 1 menjadi 5
3 Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x 24 jam
diharapkan masalah intoleransi
aktivitas teratasi dengan kriteria
hasil :
2. berada disisi klien untuk
meningkatkan rasa aman
dan mengurangi
ketakutan
3. lakukan usapan pada
punggung dengan cara
tepat
Manajemen jalan nafas (3140)
1. monitor status pernafasan
dan oksigenasi
2. posisikan pasien untuk
meringankan sesak nafas
3. posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
4. kelola udara atau oksigen
yang dilembabkan
Monitor cairan (4130)
1. monitor asupan dan
pengeluaran
2. tentukan jumlah dan
jenis intake cairan serta
kebiasaan eliminasi
Bantuan perawatan diri (1800)
1.monitor kebutuhan pasien
terkait dengan alat-alat
kebersihan, alat bantu untuk
berpakaian, berdandan, eliminasi
 Toleransi terhadap aktivitas (0005) dan makan
1.saturasi oksigen ketika 2.bantu pasien menerima
beraktivitas dari skala 1 menjadi 5 kebutuhan pasien terkait dengan
2.frekuensi nadi ketika beraktivitas kondisi ketergantungannya
dari skala 1 menjadi 5 3.ajarkan keluarga untuk
3.frekuensi pernafasan dari skala 1 mendukung kemandirian dengan
menjadi 5 membantu hanya ketika pasien
4.kemudahan bernafas ketika tak mampu melakukan
beraktivitas dari skala 1 menjadi 5 perawatan diri
5.tekanan darah sistolik dan
diastolik ketika bernafas dari skala
1 menjadi 5

IV. IMPLEMENTASI
Nama : Ny. S No. CM : 123xxx
Umur : 70 tahun Diagnosa Medis : CHF
Hari/tanggal No Implementasi Respon
Jam dx
Rabu, 27 1 Melakukan pengkajian nyeri S: pasien mengatakan
Nov 2019 komprehensif yang meliputi nyeri diperut, nyeri
lokasi, karakteristik, onset/ bertambah saat bergerak
durasi, frekuensi, kualitas, O: pasien tampak
intensitas atau beratnya nyeri meringgis menahan sakit
dan faktor pencetus

1 Mengajarkan penggunaan S: pasien mengatakan

teknik non farmakologi nyerinya berkurang
sedikit
 O: pasien tampak sedikit
tenang

2 Memonitor status pernafasan S: pasien mengatakan

dan oksigenasi sesak
O: pasien tampak tenang
setelah terpasang oksigen

2 Memposisikan pasien untuk S: pasien mengatakan

meringankan sesak nafas sesaknya agak berkurang
(semifowler) O: pasien tampak tenang
dan tidak begitu sesak
lagi

3 Memonitor intake dan output S: pasien mengatakan

tidak mau makan kalau
tidak ada keluarganya
O: pasien tambak pucat
dan lemas, pasien mau
minum air sedikit

Memonitor kebutuhan pasien S: keluarga pasien

3 terkait dengan alat-alat diminta menyiapkan
kebersihan, alat bantu untuk perlengkapan terkait
berpakaian, berdandan, kebutuhan pasien selama
eliminasi dan makan perawatan di ICU
O: keluarga pasien
 tampak kooperatif
Kamis 2 Memonitor status S:-
28 Nov hemodinamik O : pasien tampak gelisah
2019
2 Mengelola oksigen S:-
O : pasien tampak sesak
nafas

1 Menggunakan pendekatan S:-

yang tenang dan meyakinkan O : pasien tampak gelisah

1 Melakukan usapan pada S:-

punggung dengan cara tepat O : pasien tampak gelisah

V. EVALUASI
Nama : Ny. S No. CM : 123xxx
Umur : 70 tahun Diagnosa Medis : CHF

Hari/tanggal No
Evaluasi Paraf
jam Dx
Rabu, 1 S : pasien mengatakan nyeri perut
27 O: pasien tampak lebih tenang
november A : nyeri akut
2019 P : lanjutkan intervensi
-Kaji nyeri komprehensif
Rabu, 2 S :paisen mengatakan sesak nafas
27 O : pasien tampak sesak nafas, RR :
november 30x/menit, SPO2 : 95%
2019 A : ketidakefektifan pola nafas
 P : lanjutkan intervensi
-kelola oksigenasi
Rabu 3 S : pasien mengatakan cemas
27 O : pasien tampak gelisah
november A : intoleransi aktivitas
2019 P : lanjutkan intervensi
-bantu kebutuhan pasien
Kamis 28 1, 2, S:-
november 3 O : pasien meninggal dunia
2019 A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi