DINAS KESEHATAN
Jalan Imam Bonjol No. 13 Telp. ( 0332 ) 421341-424229 Fax.(0332) 425930 - 424229
BONDOWOSO
I. KETERANGAN UMUM
2. Lokasi : Puskesmas : ………………
Desa : ………………
Kecamatan : ………………
3. Kode Sarana : ……………………………………………………………………..
4. Pemilik Sarana : …………………………… Tanda tangan : ……………………
5. Tanggal Kunjungan : ……………………………
6. Apakah Sample / Contoh air telah diambil ? : ………… Contoh No. : ……………
7. Coliform Tinja / 100 ml : …………
Gol. Caliform / 100 ml : …………
Kelas ( Diisi A/B/C/D/E
Sesuai kelas kualitas airnya ).
____________________
PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
Jalan Imam Bonjol No. 13 Telp. ( 0332 ) 421341-424229 Fax.(0332) 425930 - 424229
BONDOWOSO
____________________
PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
Jalan Imam Bonjol No. 13 Telp. ( 0332 ) 421341-424229 Fax.(0332) 425930 - 424229
BONDOWOSO
____________________
PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
Jalan Imam Bonjol No. 13 Telp. ( 0332 ) 421341-424229 Fax.(0332) 425930 - 424229
BONDOWOSO
____________________
PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
Jalan Imam Bonjol No. 13 Telp. ( 0332 ) 421341-424229 Fax.(0332) 425930 - 424229
BONDOWOSO
____________________