PROPOSAL KEGIATAN

MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA I

DUSUN TAWANGSARI DESA NGROWO
KECAMATAN BANGSAL KABUPATEN MOJOKERTO

DISUSUN OLEH:
KELOMPOK II
1. Indah Khofifatul Abidah, S. Kep (201903002)
2. Mirna Dian Kumalasari, S. Kep (201903014)
3. Ayu Kusumah Rokhmatul I., S. Kep (201903026)
4. Mita Prastiwi, S. Kep (201903037)
5. Wiwin Dwi Paramitasari, S. Kep (201903027)
6. Maisaro, S. Kep (201903058)
7. Risqon Nafia, S. Kep (201903099)
8. Aprilia Dyah Hardiyanti, S. Kep (201903080)
9. Dian Putri Amelia, S. Kep (201903097)
10. Lailatul Rochmah, S. Kep (201903116)
11. Melita Dwi Wahyuningsih, S. Kep (201903134)
12. Irfan Arif, S. Kep (201903088)
13. Fajrus Shodiq, S. Kep (201903142)
14. Anggi Andriyanto, S. Kep (201903108)
15. Rizky Arif Prasetya, S. Kep (201903117)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA SEHAT PPNI
KABUPATEN MOJOKERTO
2020
LAPORAN PENDAHULUAN
 MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD) I
DUSUN TAWANGSARI DESA NGROWO KECAMATAN BANGSAL
KABUPATEN MOJOKERTO

A. Latar Belakang
Praktek klinik keperawatan komunitas merupakan salah satu bentuk praktek
klinik keperawatan yang mengambil lahan praktek dimasyarakat. Mahasiswa
melakukan pengkajian data dan bersama-sama masyarakat menentukan dan
menyusun rencana tindakan dalam menyelesaikan masalah yang terdapat dalam
masyarakat. Mengingat pentingnya kerjasama antar mahasiswa dan masyarakat
maka diadakan kegiatan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) I, untuk perkenalan
sekaligus membina hubungan saling percaya dengan masyarakat. Kegiatan
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) I akan diikuti para tokoh masyakat yang
merupakan sektor utama dalam melakukan pendekatan kepada warga Dusun
Tawangsari melalui program-progam yang nantinya dijalankan. Dengan acara
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) I tersebut diharapkan terjadi interaksi yang
memberikan kesan pertama dan selanjutnya saling menyadari bahwa diantara kedua
belah pihak perlu mengadakan kerjasama dalam mencapai tujuan.
Berdasarkan rencana program kerja yang akan dilaksanakan pada kegiatan
Praktek Kerja Lapangan (PKL) mahasiswa Bina Sehat PPNI Mojokerto angkatan
2019 di Dusun Tawangsari, sehingga sangat penting untuk dilakukan sosialisasi
pada masyarakat dalam bentuk Musyawarah Masyarakat Desa Pertama (MMD 1)
dengan tujuan untuk menjelaskan perkenalan antara mahasiswa dengan masyarakat
Dusun Tawangsari serta menjelaskan program kerja yang akan dilaksanakan pada
kegiatan Praktek Kerja Lapangan (PKL) sehingga program kerja tersebut dapat
diketahui dan dimengerti serta dapat diterima secara baik oleh masyarakat Dusun
Tawangsari serta untuk menciptakan hubungan saling percaya dan silahturahmi
antara mahasiswa dan warga masyarakat Dusun Tawangsari sehingga program kerja
yang telah direncanakan sebelumnya dapat berjalan serta diterima atau diterapkan
oleh masyarakat sehinnga tercipta lingkungan yang harmonis.
Musyawarah Masyarakat Dusun Pertama (MMD 1) adalah suatu rangkaian acara
yang dilakukan dengan tujuan untuk mensosialisasikan program kerja agar
 masyarakat mengetahui dan mengerti tentang program yang akan dilakukan selama
praktek berlangsung.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Memperkenalkan diri dan melakukan sosialisasi program
2. Tujuan Khusus
a. Saling mengenal antara mahasiswa dengan tokoh masyarakat.
b. Menghindari kesalah pahaman tentang tujuan utama praktek klinik
keperawatan komunitas.
c. Memberikan informasi tentang gambaran umum kegiatan selama praktek.
d. Mendapatkan informasi tentang masalah kesehatan secara umum yang
terjadi di desa.
e. Pembentukan Pokjakes dalam masyarakat.

C. Sasaran
Seluruh warga Dusun Tawangsari Desa Ngrowo Kecamatan Bangsal Kabupaten
Mojokerto.

BAB 2

SUSUNAN ACARA

2.1 Laporan Pendahuluan MMD I Di Dusun Tawangsari

2.2.1. Pengertian MMD I
Perwakilan masyarakat untuk membahas masalah-masalah (terutama
yang erat kaitannya dengan kemungkinan KLB, kegawatdaruratan & bencana)
yang ada di desa serta merencanakan penanggulangannya. Topik yang di bahas
fokus kepada hasil MMD yang telah diperoleh.
2.2.2. Tujuan MMD I
a. Perkenalan mahasiswa dengan warga masyarakat Dusun Tawangsari
(penyampaian tujuan, penyebaran angket wienshield survey)
b. Mengidentifikasi masalah kesehatan yang ada di Dusun Tawangsari
c. Pembentukan Pokjakes (Kesling, KIA, Lansia, Remaja)
2.2.3. Peserta MMD I
Para kader pelaksana MMD, Kepala Desa & Perangkat Desa, tokoh
masyarakat setempat (formal dan nonformal), Karang Taruna, beberapa KK
yang di MMD, pimpinan puskesmas dan staff, sektor kecamatan (sosial,
BKKBN, KUA, dll), Ketua Organisasi Masyarakat (NU, Muhammadiyah,
PKK, Partai).
2.2.4. Tempat dan Waktu MMD I
Tempat diselenggarakannya MMD I terletak di Balai Dusun Tawangsari,
pada hari Sabtu tanggal 8 Maret 2020.
2.2.5. Pola Penyelenggaraan MMD I
Susunan tempat duduk sebaiknya berbentuk lingkaran (round table), tidak ada
peserta membelakangi peserta lainnya, komposisi jangan seperti di ruangan
kelas, pimpinan pertemuan duduk sederetan, setara dan berada diantara para
peserta, tidak memisah atau duduk dikursi istimewa, duduk tidak harus di kursi,
boleh juga dilantai/di atas tikar/permadani/matras
2.2.6 Susunan Acara (MMD I)
Susunan Acara dalam MMD 1 yaitu :
1. Pembukaan
2. Sambutan
a. Dosen Pembimbing STIKes Bina Sehat PPNI Mojokerto
b. Pihak Desa/Dusun (Kades/Kadus)
c. Lain-lain (puskesmas, perawat desa, bidan desa dll)
3. Inti acara (sambutan dari mahasiswa : ketua kelompok)
a. Tujuan kegiatan
b. Perkenalan (anggota kelompok)
c. Identifikasi masalah kesehatan/keluhan warga dalam 3 bulan terakhir
d. Pembentukan struktur pokjakes/kelompok kerja kesehatan (bila di dusun
belum terbentuk) yang terdiri dari Pokja KIA, Pokja Lansia, Pokja
Remaja dan Pokja Kesling.
e. Menginformasikan akan menyebarkan angket (Wienshield Survey) ke
warga
4. Penutup/Doa

2.2.7 Peran Ketua MMD I

a. Mengarahkan pembicaraan agar jangan menyimpang dari arah yang
ditetapkan
b. Menjadi penengah jika terjadi perselisihan pendapat dalam pembicaraan
c. Mengatur lalu lintas pembicaraan diantara sesama peserta ketua harus selalu
berusaha memotifasi setiap peserta.
d. Ketua harus sabar, tidak emosional bila ada hal-hal yang menjengkelkan.
e. Ketua harus jeli dan cerdik harus bisa menangkap yang dimaksud oleh
peserta.
f. Setiap pendapat harus dihargai, jangan memaksa kehendak untuk di setujui
g. Semua keputusan harus berdasarkan musyawarah, bukan paksaan.
h. Ketua harus selalu memantau pada bahasa tubuh, ekspresi gerak gerik
peserta, apakah mereka kelihatan bosan atau jengkel mendengarkan, bila
perlu diselingi dengan gurauan untuk mencairkan (ice breaker).
i. Bila ada hal hal teknis yang kurang jelas, terutama tentang masalah/info yang
berkaitan dengan kesehatan, dapat meminta kejelasan penjelasan dari dokter
puskesmas/staf.

2.2.8 Langkah - Langkah Penyelenggaraan MMD I

a. Persiapan
Kader menyiapkan hasil analisis yang di tulis dalam lembar balik. Kader
membantu kepala desa menyimpulkan acara, tata ruangan dan perlengkapan,
kader memotivasi/mengajak para TOMA, TOGA, pimpinan ormas yang ada
 di desa itu untuk hadir dalam MMD, agar dapat membantu memecahkan
masalah bersama- sama mengajak kader- kader di desa tersebut yang lainnya
untuk ikut hadir.
b. Proses
Pembukaan dengan menguraikan maksud dan tujuan MMD dipimpin
oleh kades. Pengenalan masalah kesehatan dipimpin bidan/perawat desa.
Penyajian hasil MMD oleh kelompok MMD. Perumusan dan penentuan
prioritas masalah kesehatan atas dasar pengenalan masalah dan hasil MMD.
Rekomendasi teknis dari bidan/perawat desa. Penyusunan rencana pelaksana
kegiatan dipimpin kades. Lalu penutup.
c. Tindak Lanjut
Kader melaksanakan kegiatan masyarakat di bidang kesehatan
memantau/memonitor hasil kegiatan. Memotivasi warga agar kegiatan di
bidang kegiatan Kader membantu kades menyebarkan hasil musyawarah
tentang rencana kerja, penanggulangan masalah dan membantu
menindaklanjuti untuk kegiatan – kegiatan. Selanjutnya, mencari calon kader
baru, pelatihan kader dan pelaksanaan kegiatan.
d. Tindak Lanjut Rencana Kerja Hasil MMD
Latihan

2.2.9 Pelaksanaan
No Acara Metode Waktu
1. Pembukaan
a. Sambutan Ketua Kelompok Ceramah 3 menit
b. Sambutan dari Institusi Pendidikan Ceramah 3 menit
Ceramah 3 menit
sekaligus perkenalan mahasiswa
Ceramah 3 menit
c. Sambutan Kepala Desa Tawangsari
Ceramah 3 menit
d. Sambutan Kepala Dusun Tawangsari
e. Sambutan Kepala Puskesmas Bangsal
Musyawarah masyarakat desa :
Diskusi 10 menit
a. Penyampaian hasil windshield survey
Diskusi 10 menit
b. Pembentukan Pokjakes
Diskusi 10 menit
c. Diskusi bersama
Diskusi 10 menit
2. Pembacaan Kesimpulan Ceramah
3 menit
Penutup (Doa)
 3.
4

2.2.10 Pengorganisasian
1. Pelindung : Kepala Desa Tawangsari
2. Penanggung Jawab : Heri Tri W., S. Kep., Ns., M. Kes
3. Ketua : Rizky Arif Prasetya, S. Kep
4. Sekretaris I : Maisaro, S. Kep
Sekretaris II : Melita Dwi Wahyuningsari, S. Kep
5. Bendahara I : Dian Putri Amelia, S. Kep
Bendahara II : Ayu Kusumah Rokhmatul Izzati, S. Kep
6. Sie Acara : Lailatul Rochmah, S. Kep
Risqon Nafia, S. Kep
7. Sie Perlengkapan : Indah Khofifatul Abidah, S. Kep
Anggi Andriyanto, S. Kep
Fajrus Shodiq, S. Kep
8. Sie Humas : Irfan Arif, S. Kep
Mirna Dian Kumalasari, S. Kep
9. Sie Konsumsi : Wiwin Dwi Paramitasari, S. Kep
Aprilia Dyah Hardiyanti, S. Kep
10. Sie Dokumentasi : Mita Prastiwi, S. Kep

2.2.11 Susunan Kepanitiaan

1. Leader : Rizky Arif Prasetya, S. Kep
2. Co Leader : Lailatul Rochmah, S. Kep
3. Fasilitator :
Indah Khofifatul Abidah, S. Kep
Mirna Dian Kumalasari, S. Kep
Ayu Kusumah Rokhmatul I., S. Kep
Mita Prastiwi, S. Kep
Wiwin Dwi Paramitasari, S. Kep
Maisaro, S. Kep
Risqon Nafia, S. Kep
Aprilia Dyah Hardiyanti, S. Kep
 Dian Putri Amelia, S. Kep
Lailatul Rochmah, S. Kep
Irfan Arif, S. Kep
Fajrus Shodiq, S. Kep
Anggi Andriyanto, S. Kep
4. Observer : Melita Dwi Wahyuningsih, S. Kep

2.2.12 Denah

C A B

Keterangan :

A : Leader : Kader
B : Co Leader : Warga
C : Observer : Fasilitator
D : Perangkat Desa
 PROPOSAL

MMD 1 (Musyawarah Masyarakat Dusun Pertama)

A. Tujuan MMD 1
a. Perkenalan mahasiswa dengan warga masyarakat Dusun Tawangsari
(penyampaian tujuan, penyebaran angket wienshield survey)
b. Mengidentifikasi masalah kesehatan yang ada di Dusun Tawangsari
c. Pembentukan Pokjakes (Kesling, KIA, Lansia, Remaja)
B. Susunan Acara MMD 1
a. Pembukaan
b. Sambutan
1. Pendidikan
2. Kepala Dusun
3. Puskemas
4. Mahasiswa
c. Diskusi (dipimpin oleh moderator)
d. Pembentukan Pokjakes dusun
e. Penutup
C. Pelaksanaan

Hari : Sabtu
Tanggal : 08 Maret 2020
Pukul : 19.00
Tempat : Balai Dusun Tawangsari
D. Tugas masing-masing anggota kelompok

a. Ketua kelompok
1. Menjelaskan tujuan praktik komunitas belajar bersama masyarakat untuk
membangun pola hidup sehat mensukseskan program pemerintahan tentang
paradigma sehat untuk seluruh lapisan masyarakat.
2. Menjelaskan jumlah mahasiswa dan mengenalkan satu persatu mahasiswa,
nama dan asli, dan menjelaskan pokja mahasiswa.
3. Menjelaskan tujuan MMD I, selain perkenalan nanti di acara diskusi, mohon
masukkan gambaran masalah yang dirasakan masyarakat di dusun itu,gunanya
adalah :
a) Untuk bahan penyuluhan yang akan diadakan setelah MMD I
b) Untuk supaya pendataan yang dilakukan hasilnya lebih baik
4. Meminta izin kepada masyarakat setelah pembukaan besoknya akan
melakukan pendataan masuk ke rumah tiap masyarakat.
b. Moderator

1. Sekiranya ketua tadi lupa menyampaikan tentang proses diskusi maka sebelum
diskusi moderator menjelaskan kembali proses diskusi. Dimana meminta
masukan masalah dari tiap RT. Masalah yang masuk sebagai bahan penyuluhan
yang dilaksanakan setelah MMD I dikegiatan yang ada di masyarakat (yasinan,
tahlilan, dst).
2. Setelah itu moderator langsung menanyakan dari tiap RT ditanya dengan
pertanyaan terbuka tidak ada respon langsung pertanyaan tertutup seperti:
apakah di RT bapak ada lansia yang punya penyakit darah tinggi, asam urat,
DM.
E. Susunan Pokjakes Masyarakat

Pelindung (kepala desa)

Penanggungjawab : Kadus Tawangsari

Ketua Kelompok :

Pokja Kesling : Pokja KIA Pokja Lansia : Pokja Remaja :

Tugas Pokjakes (Kelompok Kerja Kesehatan) :

a. Pokja kesehatan lingkungan

Penggerak / promotor kesehatan lingkungan

1. Sanitasi perumahan
2. Penggunaan air bersih dan pembuangan sampah
3. Penanganan sampah sampah dan desain tempat sampah
4. Pemanfaatan perkarangan
5. Drainase/saluran air hujan/limbah warga

b. Pokja KIA
 Mengidentifikasi dan memfasilitasi kesehatan ibu dan anak di wilayahnya.
1. Ibu hamil dan menyusui
2. Imunisasi balita dan ibu hamil
3. Gizi balita/PMT
4. Memotivasi ke Posyandu
c. Pokja Lansia
Mengidentifikasi dan memfasilitasi kesehatan usia lanjut (usila) di
wilayahnya.
1. Kesehatan Usila
2. Aktivitas dan olahraga usila
3. Memotivasi ke Posyandu Usila
d. Pokja Remaja

Mengidentifikasi dan memfasilitasi kesehatan remaja dan pemuda

1. Penyuluhan NAPZA (Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif

lainnya)
2. Pergaulan remaja dan pemuda.
3. Produktivitas remaja dan pemuda.
F. Susunan Pokjakes Kelompok

Ketua : Rizky Arif P.

Wakil Ketua : Aprilia

Sekretaris: Maisaroh

Melita

Pokja Kesling : Pokja KIA : Pokja Lansia : Pokja Remaja :

1. Risqon 1. Mirna 1. Indah 1. Wiwin

2. Lailatul 2. Fajrus
2. Putri 2. Maisaroh
3. Anggi 3. Mita
4. Ayu 3. Melita 3. Irfan Arif
Tugas Pokjakes kelompok :

a. Ketua Kelompok
1. Membuat POA
2. Membentuk tugas pokja
3. Bertanggung jawab terhadap kerja tim
4. Merencanakan winshield survey-waktu pelaksanaan
5. Bertanggung jawab keberhasilan MMD 1, 2 dan 3
6. Koordinasi dengan ketua pokja terkait (hasil survey, hasil MMD, pelaksanaan
kegiatan)
7. Koordinasi dengan dokumentasi dan sekretaris atas pelaporan askep komunitas
yang didelesaikan 2 hari menjelang penutupan
8. Monitoring Pokja dan Monitoring Kerja
9. Tanggung jawab pembentukan pokja masyarakat
10. Mempertanggungjawabkan semua kegiatan yang dilakukan di masyarakat

b. Sekretaris
1. Mencatat POA, mendokumentasikan dan mempublikasikan POA
2. Mencatat setiap kegiatan (untuk di laporkan di MMD 3)
3. Koordinasi dengan ketua pokja untuk kegiatan yang dilaksanakan
4. Menerima dokumen kegiatan dari ketua pokja (SAP, leaflet, laporan kegiatan
pokja)
5. Koordinasi dengan dokumentasi atas laporan kelompok (bab 1-4)
6. Bekerjasama dengan ketua dalam tugas
c. Bendahara
1. Menetapkan anggaran praktek
 2. Mencatat pengeluaran dan denda
d. Tugas ketua pokja dan sekretaris pokja
1. Menganalisa masalah dari winshield survey dan MMD 1 untuk merencanakan
format pengkajian (bersama ketua, sekretaris dan bagian dokumentasi)
2. Menganalisa lembar pengkajian hasil survey terkait untuk mencari masalah
sesuai pokjanya
3. Menganalisa masalah dari data sesuai pokjanya
4. Koordinasi dengan sekretaris untuk menyerahkan hasil analisis masalah dari
survey sebagai bahan untuk MMD 2
5. Membuat SAP, leaflet, laporan pertanggungjawaban kegiatan termasuk absensi
kegiatan
6. Memberikan hasil kegiatan ke sekretaris

FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS

DUSUN TAWANGSARI

I. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

1. Kepala keluarga
a. Nama Kepala Keluarga :
b. Jenis kelamin :
c. Umur :
d. Agama :
e. Suku :
f. Pendidikan :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :
2. Susunan anggota keluarga
No Nama Umur Sex Hub. Agama Pendi Pekerj Imunisasi ket
 dikan aan Balita &
Bumil

3. Tipe keluarga (Diisi oleh petugas) :

Petunjuk pengisian :

Berilah tanda (X) pada jawaban yang sesuai menurut Bapak/Ibu.

A. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Cara penyajian makanan:
a. Terbuka b. Kadang tertutup c. Tertutup

2. Kebiasaan dalam mengelola air minum:

a. Kadang dimasak b. Tidak dimasak c. Dimasak

d. Lain-lain, sebutkan......

3. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan:

a. Tidak dicuci b. Dipotong lalu dicuci c. Dicuci lalu dipotong

d. Lain-lain, sebutkan......

C. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

Kebiasaan tidur dalam keluarga:
a. Pagi b. Siang c. Malam d. Siang dan malam
e. lain-lain,sebutkan.......
D. AKTIFITAS DAN OLAHRAGA
1. Apakah keluarga senang berolahraga:
a. Ya b. Tidak
2. Apakah semua anggota keluarga mengikuti:
a. Ya
b. Tidak
E. EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga?
a. Pasar b. UUD/KUD c. Bank d. Perusahaan/industri

2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan?

a. < Rp. 500.000 b. Rp. 500.000–Rp. 1.000.000 c. > Rp. 1.000.000

3. Apakah keluarga mempunyai tabungan?

a. Ya, sebesar..............

b. Tidak

4. Jaminan kesehatan di keluarga anda?

a. ASKES c. Tidak ada
b. Lain-lain,sebutkan................
5. Surat Keterangan Tidak Mampu/SKTM....................................
6. Apakah penghasilan keluarga dapat mencukupi untuk biaya hidup
a. Ya b. Tidak

7. Siapa yang mengelola keuangan, sebutkan.........................

F. SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar anggota keluarga lain
a. Dekatb. Kurang dekat c. Lain – lain.............
2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat
a. Ya, sebutkan........
b. Tidak

G. PENDIDIKAN
1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti
pendidikan di luar pendidikan formal?
a. Ya b. Tidak

2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?

a. Ya b. Tidak
 3. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan
khusus ?
a. Ya, Sebutkan................ b. Tidak

4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan

anggota keluarga ?
a.Positif c. Lain-lain, sebutkan..........................
b.Negatif
H. PSIKOLOGIS
 Pola Komunikasi
1. Pola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertutup

2. Bahasa yang digunakan :

a. Bahasa Daerah c. Lain-lain, sebutkan.........................
b. Bahasa Indonesia
 Pola Pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a. Mandiri c. Minta bantuan orang lain
b. Bersama-sama d. Lain-lain, sebutkan.........................
2. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga
bermasalah?
a. Membantu mencari jalan keluar c. Lain-lain, sebutkan.................
b. Acuh tak acuh

I. SPIRITUAL
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah?
a. Ya b. Tidak
2. Jika tidak, mengapa..................................................
J. FAKTOR LINGKUNGAN
 PERUMAHAN
1. Jenis rumah:
a. Petak c. Lain-lain, sebutkan................
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
a. Permanen c. Semi permanen
b. Non permanen
3. Luas pekarangan:...............m2
4. Luas bangunan :...............m2
5. Status rumah :
a. Sewa bulanan c. Milik sendiri
 b. Kontrakan d. Lain - lain : .............
6. Atap rumah:
a. Sirap c. Genteng

b. Seng d. Lain - lain : .............

7. Apakah di rumah terdapat jendela/lubang angin:
a. Ya b. Tidak

8. Apakah jendela di buka setiap hari?

a. Ya b. Tidak

9. Jika ya, berapa luas jendela/lubang angin seluruhnya?

a. < 20 % luas lantai

b. ≥ 20 % luas lantai

10. Pencahayaan rumah

a. Baik b. Kurang c. Cukup

11. Penerangan:
a. Lampu tempel

b. Petromaks

c. Listrik

12. Lantai:
a. Tanah c. Plester

b. Papan d. Ubin

13. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan:

a. Lalat b. Kecoa

c. Burung d. Nyamuk

e. Anjing f. Kucing

14. Kebersihan didalam rumah:

a. Bersih b. Cukup bersih c. Tidak bersih

15. Bila tidak bersih disebabkan oleh:

a. Banyak sisa makanan

b. Debu

c. Sampah
 16. Kebersihan halaman:
a. Bersih b. Tidak bersih

 SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri?
a. Ya b. Tidak

2. Jika Ya, apa jenisnya?

a. Sumur gali e. Sumur Pompa

b. Sungai f. Sumur Bor

c. Mata air g.Lain- lain, sebutkan : ...........

d. Ledeng
3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? ……….
4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut?
a. Ya b. Tidak

5. Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .....................

6. Tempat penyimpanan air ?
a. Tertutup

b. Terbuka
7. Pengurasan tempat penampungan air :
a. Tidak pernah dilakukan c. > 3 hari

b. < 3 hari
8. Penggunaan air minum:
a. Dimasak b. Tidak dimasak

9. Kualitas sumber air:

a. Berbau d. Tak berbau, tak berasa, tak berwarna

b. Berasa e. Lain- lain, sebutkan : ..........................

c. Berwarna
10. Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan:
a. Sungai e. Pompa listrik

b. Ledeng f. Membeli

c.Pompa air g. Belik/mata air

 d.Sumur h. Lain - lain, sebutkan : ..................

i. gali
11. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :
a. < 10 m b. > 10 m

 PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah?
a. Ya b. Tidak

2. Jika Ya, jenisnya :

a. Got d. Dibuang sembarangan

b. Sungai e. Bak penampungan

c. Selokan
Jika Tidak, mengapa ? ....................................................................

3. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?

a . Tertutup lancar c. Terbuka lancar

b. Tertutup tergenang d. Terbuka tergenang

 PEMBUANGAN SAMPAH
1. Cara pembuangan sampah keluarga ;

a. Dibakar c. Di sungai

b. Ditimbun d. Di sembarang tempat

2. Keadaan tempat penampungan sampah :

a. Terpelihara b. Tidak terpelihara

 KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK

1. Pemilikan kandang ternak :
a. Ada b. Tidak

2. Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ?

a. Diluar rumah c. Didalam rumah
b. Menempel rumah
3. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak?

a.Ditampung c. Dibuang sembarang tempat

 b. Ditimbun d. Lain - lain, sebutkan : .......

 PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan tinja?

a. ya b. tidak

2.Tempat pembuangan tinja yang dimiliki :

a. Angsatrine c. Cemplung

b. Kolam d. Septic Tank

3 .Dimana keluarga melakukan buang air besar ?

a. Selokan d. Jamban angsatrine

b. Jamban cemplung e. Septictank

c. Sungai f. Sembarang tempat

4. Bagaimana kondisinya ?

a. Terpelihara b. Tidak terpelihara

5.Berapa jarak tempat pembuangan tinja dengan sumber air?

a. > 10 meter b. < 10 meter

K. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

1. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan ?
a. TV d. Radio

b. Koran/majalah e. Penyuluhan di Puskesmas/Posyandu

c. Edaran dari Desa f. Papan pengumuman RW./Desa

2.Sarana Transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :

a. Bus d. andong
b. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak

3. Cara keluarga pergi ke sarana pelayanan kesehatan :

 a. Jalan kaki d. Naik mobil

b. Naik sepeda e. Naik andong

c. Naik sepeda motor f. Angkutan umum

L. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?
a. Ada b. Tidak ada

2. Bila ada, jenis penyakitnya ;

a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )

b. TBC f. Rheumatik

c. Asma g. Kulit

d. Typhoid h. Hipertensi

e. Diare i. Lain-lain, sebutkan...............

3. Bila ada, bagaimana mengatasinya ?

a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan

b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun

c. Berobat ke Dokter Umum g. Diobati sendiri

d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan

4. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?

a. Ada b. Tidak ada

5. Jika ada bagaimana mengatasinya ?

a. Berobat ke Puskesmas e. Berobat ke perawat/bidan

b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun

c. Berobat ke Dokter Umum g.Diobati sendiri

d. Berobat ke Dokter Spesialis h. Dibiarkan

6. Bila ada, jenis penyakitnya :

a. ISPA e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )

b. TBC f. Rheumatik
 c. Asma g. Kulit

d. Typhoid h. Hipertensi

e. Diare i. Lain-lain, sebutkan...............

7. Adakah resiko tinggi dalam keluarga:

a. Ada b. Tidak

8. Bila ada sebutkan jenisnya:

a. Maternal d.Lansia

b. Bayi e. Penyakit Kronis

c. Balita f. Tindak lanjut pengobatan dan drop out

9. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?

a. Ya b. Tidak

10. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?

a. Baik b. Tidak baik

11. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan/informasi

kesehatan ?
a. Tidak c. Ya, secara kelompok

b. Ya, secara individu

12. Adakah anggota ada yang menjadi kader kesehatan

a. Ada b. Tidak

13. Jika ada, jenis kegiatan kader ?

a. Kader Posyandu bayi balita c. Kader KB

b. Kader Posyandu lansia d. Lain – lain, sebutkan...............

14. Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ?

a. Ya b. Tidak

15. Jika tidak alasannya:

a. Tidak ada waktu c. Malas

b. Posyandu tidak aktif d.Lain-lain,sebutkan.....................

16. Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan ?

a. Sudah b. Belum

17. Jika sudah, jenis pelatihan ?

 a. deteksi ibu hamil beresiko
b. Sistem 5 meja dalam posyandu
c. Imunisasi
d. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita
e. senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
h. Lain –lain, sebutkan ……………………………………….
18. Adakah anggota keluarga ytang menjadi dukun beranak ?
a. Ada b. Tidak

19. Jika ada apakah sudah mendapatkan pelatihan

a.Sudah b. Belum

20. Jika sudah, jenis pelatihannya

a. Pertolongan persalinan 3 B c. Perawatan bayi

b. Deteksi ibu hamil resti d. Lain-lain, sebutkan..............

21. Jika ada apakah memiliki dukun kit ?

a. Ya b. Tidak

22. Jika ya, bagaimana kondisinya ?

a. Lengkap b. Tidak lengkap

23. Apakah setiap menolong persalinan didampingi oleh bidan ?

a. Ya c. Kadang - kadang

b. Tidak
24. Jika tidak alasannya ?
a. Bidan tidak mengetahui d. Bidan Sibuk

b. Bidan tidak ada e. Lain-lain, Sebutkan.............

c. Bidan tidak mau

25. Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang dilakukan ?
a. Ditangani sendiri d. Dirujuk ke Rumah sakit

b. Minta bantuan dukun lain e. Lain-lain,sebutkan..............

c. Minta bantuan bidan

26. Adakah anggota keluarga yang m,eninggal pada satu tahun terakhir ?
a. Ada b. Tidak

27. Jika ada, siapa ?

 a. Ayah d. Balita

b. Ibu e. Balita

c. Neonatus f. Anak

28. Apakah penyebab kematian tersebut ?

a. Penyakit kronis d. Perdarahan Post Partum

b. Perdarahan ante partum e. Kelainan Kongenital

c. Perdarahan intra partum f. Lain-lain, sebutkan..............

M. MASALAH MATERNAL/KESEHATAN IBU DAN KB

 KESEHATAN IBU HAMIL

1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil?
a. Ya b. Tidak
2. Hamil yang keberapa saat ini........................
3. Apakah ibu pernah mengalami keguguran :
4. Jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran....................
5. Hamil yang sekarang, berapa umurnya?
a. 0 – 3 bulan c. > 6 bulan – 9 bulan

b. > 3 bulan – 6 bulan d. > 9 bulan

6. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan

a.Ya b. Tidak

7. Jika ya, dimana ?

a. Bidan d. Rumah sakit
b. Dukun e. Dokter
c. Puskesmas

8. Jika tidak, alasannya ?

a. Tidak tahu d. Tidak punya waktu
b. Tidak punya biaya e. Lain-lain, sebutkan...............
c. Menganggap tidak penting
9. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulan
pertama :
a. 1 X c. Tidak pernah
b. 2 X
10. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu d. Lain – lain................
11. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan:
 a. a. 1 X c. Tidak pernah
b. 2 X
12. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu d. Lain – lain..........................
13. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan
a. 1 X c. Tidak pernah
b. 2 X
14. Jika tidak alasannya ?
a. .Tidak tahu c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu d. Lain – lain.....................
15. Status Imunasi TT ibu hamil ?
a. Lengkap c. Tidak mendapatkan imunisasi TT
b. Belum lengkap
16. Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya :
a. Belum cukup usia kehamilan d. Takut efek samping
b. Tidak diberi e. Lain-lain, sebutkan................
c. Tidak tahu manfaatnya
17. Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (Sulfat ferosus) ?
a. Ya b. Tidak
18. Bila Ya, berapa jumlahnya ................
19. Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi:
a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut efek samping Tidak diberi

20. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ?

a. Ya b. Tidak

21. Jika tidak, alasannya ?

a. Tidak tahu c. Budaya

b. Tidak ada biaya d. Lain – lain

22. Apakah ibu hamil beresiko tinggi?

a. Ya b. Tidak

23. Jika ya, jenisnya …..

a. anemia
b. Memiliki penyakit kronis ( penyakit jantung, asma, hipertensi, DM)
c. Usia < 20 th dan > 35 th
d. Riwayat obstetrik buruk
e. Lain-lain, sebutkan………………………..
24. Apakah ibu memiliki KMS ?
 a. Ya b. Tidak
25. Jika tidak alasannya .......
a. Tidak pernah periksa c. Tidak diberi
b. Merasa tidak perlu d.Lain-lain, sebutkan................
26. Apakah ibu hamil melakukan senam hamil ?
a. Ya b. Tidak

27. Jika tidak alasannya ?

a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut akibat senam hamil
b. Tidak sempat
28. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal ?
a. Ya b. Tidak

29. Jika “tidak” alasannya ?

a. Tidak tahu manfaatnya c. Tidak sempat

b. Tidak tahu caranya d. Lain-lain sebutkan................

 IBU NIFAS
1. Adakah ibu nifas ?
a. Ada b. Tidak
2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh ............
 a. Dukun b. Tenaga kesehatan lain
3. Nifas hari ...................
a. 2 – 24 b. 24 jam c. 6 hari –
jam pertama - 6 hari 6 minggu
4. Pengeluaran per vagina berwarna ?
a. Merah b. Kekuningan c.Putih
5. Kontraksi uterus ?
a. Keras b. Lembek
6. Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ASI sudah keluar ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika Tidak apa yang dilakukan ?
a. Dibiarkan c. Dipompa
b. Diurut d. Ketenaga kesehatan
9. Apakah ada keluhan saat menmyusui ?
a. Ya
b. Tidak

10. Jika ya, jenis keluhan

a. ASI tidak lancar e. Putting tidak menonjol
b. Bengkak f. Bayi bingung putting
c. Nyeri g. Bayi tidak mau
d. Putting lecet menetek/menyusu
11. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ?
a. Ya b. Tidak
12. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu manfaat c. Merasa tidak perlu
b. Tidak sempat d. Lain – lain, sebutkan ………
13. Apakah ibu tahu tantang ASI Eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
14. Jika ya, apakah ibu memberikan ASI Eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
15. Jika tidak alasannya ?
a. Dilarang suami d. Kelaina papilla mamae
b. Budaya e. Sibuk bekerja
c. ASI tidak lancar
16. Apakah Ibu mendapatkan vitamin A ?
a. Ya b. Tidak
17. Alasan ibu tidak mengkonsumsi vitamin A ?
a. Tidak tahu manfaatnya c. Tidak diberi petugas
b. Merasa tidak perlu kesehatan
d. Lain – lain, sebutkan
18. Apakah ada ibu nifas resiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan
 a. Febris purpuralis f. Eklamsi
b. Mastitis g. Perdarahan
c. Engorgement h. Infeksi
d. Trombophlebitis i. Lain – lain, sebutkan........
e. Preeklamsi

 IBU MENETEKI (BUTEKI)

1. Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ?
a. Ada b. Tidak
2. Jika ya, apakah ibu meneteki ?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, berapa kali sehari ?
a. Terjadual
b. Tidak terjadual/sewaktu waktu
4. Bila ya, berapa usia anak yang disusui ?
a. 0 – 6 bulan
b. 6 – 12 bulan
c. 1 – 2 tahun
d. Lebih dari 2 tahun
5. Jika tidak alasannya ?
a. Dilarang suami d. Kelainan putting
b. Budaya e. Sibuk bekerja
c. ASI tidak lancar f. Menderita sakit
6. Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ?
a. Ya
b. Tidak

 KELUARGA BERENCANA ( KB )
1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS
a. Ya b. Tidak
Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan :.............................................................

2. Apakah menjadi akseptor KB ?

a. Ya b. Tidak
Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai..............................................................

a. Kondom e. IUD
b. Suntik f. Kontap
c. Norplant
d. Pil

3. Jika tidak , apakah alasannya ?

a. Hamil c. Ingin punya anak

b. Dilarang suami d. Takut efek samping
 e. Alasan penyakit
4. Bila Ya, di mana memperoleh pelayanan KB ?

a. Puskesmas b. Posyandu c. c. Praktik bidan

5. Apakah PUS drop out KB ?

a. Ya b. Tidak
6. Bila Ya, apa alasannya ?

a. Tidak cocok d. Ingin punya anak

b. Dilarang agama e. Takut akibatnya
c. Dilarang suami
7. Apakah ada keluhan ?
a. Ya
b. Tidak
8. Jika ya, keluhannya adalah ?
a. Pusing f. Lain – lain, sebutkan..
b. Haid terganggu
c. Mual
d. Obesitas
e. Keputihan
9. Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan
a. Berhenti c. Tetap menggunakan alat
b. Ganti alat kontrasepsi d. kontrasepsi yang sama
b. Peran suami terhadap alat kontrasepsi
a. Mendukung b. Tidak mendukung

 N.BAYI DAN BALITA

1. Adakah kematian bayi/balita pada satu tahun terakhir ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ada, meninggal pada usia berapa ?
a. 0 – 7 hari c. 1 – 12 bulan
b. 8 – 28 hari d. 1 – 5 tahun
3. Penyebab kematian
a. Penyakit d. Kelainan konginetal
b. Infeksi e. Lain – lain, sebutkan …
c. Kecelakaan
4. Adakah ada Neonatus dalam keluarga
a. Ya b. Tidak
5. Jika ya, berapa umurnya..........................
6. Umur kehamilan
a. <9 b. 9 bln
bln c. > 9 bln
7. Berat badan lahir
a. < b. 2500 – 3800 gram
2500 gram c. 3800 gram
13. Penolong persalinan
 a. b.
Tenaga kesehatan Non tenaga kesehatan
14. Adakah penyulit persalinan
Ya b. Tidak
15. Jika ya, penyulit pada
a. Ibu b. Janin
16. Jika pada ibu sebutkan jenisnya…………….
a. Kehabisan tenaga c. Lain – lain, sebutkan …
b. Panggul sempit
17. Jika pada janin sebutkan jenisnya ………………..
a. c.
Bayi besar Lilitan tali pusat
b. d.
Letak sungsang Lain – lain sebutkan…
18. Riwayat kelahiran
a. b.
Spontan Dengan tindakan
19. Jika dengan tindakan jenis tindakan ……
a. c.
SC Forchep
b. d.
VE Lain –lain sebutkan...
20. Imunisasi yang didapatkan ………………
a. c.
HB I Polio I
b.
BCG
21. Apakah dilakukan perawatan tali pusat
a.Ya
b. Tidak
22. Jika ya, bagaimana caranya ……
a. Sesuai anjuran tenaga kesehatan
b. Tidak sesuai anjuran tenaga kesehatan
23. Jika tidak, alasannya ............
a. Takut b. Tidak tahu caranya
24. Adakah resiko tinggi neonatus
a. b.
Ya Tidak
25. Jika ya, sebutkan .............
a. d.
BGM BBLR
b. e.
Neonatus dengan poenyakit Lain –lain sebutkan....
c.
Tetanus neonatorum
O. BAYI ( 1 BULAN – 12 BULAN)

1. Apakah dalam keluarga ada bayi

a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke Posyandu
a. b.
Ya Tidak

3. Jika tidak, alasannya

a. Ke Puskesmas d. Ke perawat
b. Ke Rumah Sakit e. Ke dukun
c. Ke Dokter f. Tidak dilakukan
4. Apakah bayi mempunyai KMS ?
a. Ya
b. Tidak

5. Jika tidak alasannya ?

a. Hilang d. Lain – lain, sebutkan
b. Merasa tidak perlu ……………
c. Tidak diberi petugas
6. Apakah ibu dapat membaca KMS
a. Ya b. Tidak
7. Status gizi
a. Baik c. Kurang
b. Cukup
8. Apakah bayi mendapat vitamin A
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, diberikan pada usia
a. b.
< 6 bulan 6 bulan
10. Jika tidak alasannya
a. Tidak diberi c. Tidak tahu manfaat
b. Belum cukup umur
11. Jika bayi berusia 1 – 2 bulan , imunisasi apa yang sudah didapat
a. c. e.
BCG HB I Polio II
b. d. f.
DPT I Polio I HBII

12. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah yang sudah didapat :

a. BCG d. HB I g. DPT II
b. Polio I e. Polio II h. Polio III
c. DPT I f. HB II
13. Bila bayi berusia 4 – 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG g. DPT II
b. Polio I h. Polio III
c. DPT I i. DPT II
d. HB I j. Polio IV
e. Polio II k. HB III
f. HB II
14. Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II
f. DPT III
g. HB II
h. Polio IV
i. DPT II
j. HB III
k. Polio III
l. Campak
15. Pertumbuhan dan perkembangan bayi (dilihat dengan DDST)

a. Normal b. Tidak normal

16. Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini

a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan .........
a. ISPA d. Kulit
b. Diare e. lain-lain, sebutkan ...........
c. Morbili
17. Jika ya, penanganan yang dilakukan ?
a. Dibiarkan c. Ke dukun
b. Diobati sendiri d. Ke sarana pelayanan kesehatan
18. Adakah bayi resiko tinggi?
a. Ya b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan ...................
a. BGM d. lain-lain
b. Bayi dengan penyakit sebutkan ......................
c. Cacat bawaan

P. BALITA ( 1 – 5 TAHUN )
1. Apakah dalam keluarga terdapat balita ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa................Umur ................
3. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
 a. Tiap bulan c. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
4. Jika tidak, alasannya ....................
a. Ke dukun d.Tidak sempat
b.Tidak tahu manfaat e. Merasa tidak perlu
c. Tidak ada biaya f. Lain-lain, sebutkan .................
5. Apakah balita mempunyai KMS?
a. Ya b. Tidak
6. Jika tidak, alasannya ....................
a. Hilang c. Merasa tidak perlu
b. Tidak diberi petugas kesehatan d. Lain-lain sebutkan ................
7. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan pendamping
ASI ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika tidak, alasannya .........................
a. Tidak mau c. Ibu tidak tahu
b. Tidak mampu d. Budaya /kebiasaan
9. Imunisasi ?
a. Lengkap b. Tidak lengkap
10. Jika tidak, alasannya ..........................
a. Tidak tahu manfaat c. Tidak mampu
b. Takut akibatnya/efek samping
11. Apakah balita mendapat vitamin A ?
a. Ya b. Tidak
12. Jika tidak, alasannya ..................
a. Tidak tahu manfaat d. Merasa tidak perlu
b. Tidak sempat e. Tidak ada pelayanan dari
c. Tidak mampu tenaga kesehatan
13. Apakah ada balita yang sakit saat ini ?
a. Ya b. Tidak
14. Jika ya, jenis penyakitnya ?
a. ISPA d. DHF
b. Diare e. Lain-lain sebutkan ...
c. Campak
15. Jika ya, tindakan ?
a. Dibiarkan c. Ke dukun
b. Diobati sendiri d. Sarana pelayanan kesehatan
16. Apakah ada balita resiko tinggi ?
a. Ya
b. Tidak

17. Jika ya, sebutkan ..........................

a. BGM c. Cacat Bawaan
b. Bayi dengan penyakit d. Lain-lain, sebutkan ....

Q. USIA SEKOLAH
1. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, berapa.................... Umur...........................
3. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia
a. Baik b. Cukup c. Kurang
4. Pola makan
a. Teratur b. Tidak teratur
5. Apakah ada kebiasaan makan yang salah ?
a. Ya b. Tidak
6. Jika ya, sebutkan jenisnya menurut
a. Kuantitas b. Proporsi c. Komposisi
7. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster
a. Ya b. Tidak
8. Jika ya, berapa kali
a. Satu kali b. Dua kali
9. Apakah ada anak sakit saat ini ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, jenisnya
a. ISPA b. Diare
 c. Morbili e. Lain – lain, sebutkan…
d. Kulit
11. Jika ya penanganannya
a. Dibiarkan e. Ke Puskesmas
b. Diobati sendiri f. Ke Rumah Sakit
c. Ke dukun g. Ke dokter
d. Ke bidan

R. REMAJA
1. Apakah dalam keluarga ada remaja
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya berapa........................ Umur.............................................
3. Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
4. Adakah keluhan saat menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah aktif dalam organisasi
a. Ya b. Tidak

6. Jika tidak alasannya

a. Malu d. Tidak ada wadahnya
b. Tidak ada waktu e. Lain – lain sebutkan …
c. Tidak perlu
7. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual
a. Ya b. Tidak
10. Apakah ada penyimpangan perilaku ?
a. Ya b. Tidak
11. Jika ya, jenis :
a. Minuman keras d. Penyalahgunaan alat
b. Narkoba kontrasepsi
c. Ketergantungan obat
12. Apakah ada remaja yang sedang sakit ?
a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, tindakan yang dilakukan
a. Berobat ke sarana pelayanan c. Dibiarkan
kesehatan d. Berobat ke dukun
b. Diobati sendiri
S. PRE MENOPAUSE
1. Apakah ada ibu yang sudah menopause /tidak menstruasi lagi
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, mulai usianya berapa ………………
3. Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, jenis keluhan
a. Nyeri sendi e. Kering daerah vagina
b. Muka kemerahan f. Nyeri tuba
c. Emosi labil/mudah g. Pandangan kabur
tersinggung h. Lain –lain sebutkan ...............
d. Kekakuan otot
5. Bila ada keluhan apa yang dilakukan
a. Dibiarkan c. Ke pelayanan kesehatan
b. Diobati sendiri d. Ke dukun
6. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya
a. Merasa tidak berguna c. Merasa malu/harga diri rendah
b. Curiga terhadap suami d. Tidak dianggap masalah
7. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause
a. Menolak hubungan seksual
b. Melaksanakan hubungan
seksual
8. Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama ?
a. Ya b. Tidak

T. ORANG LANJUT USIA / LANSIA

1. Apakah ada lansia di keluarga ini
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, usia berapa
a. 65 – 70 tahun b. 70 tahun
3. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, apa jenis penyakitnya
a. DM g. PPOM
b. Rheumatik h. TB Paru
c. Hipertensi i. Penyakit Liver
d. Osteoporosis j. Asma
e. Stroke k. Penyakit kulit
f. Penyakit jantung l. Lain–lain,sebutkan…
5. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan :
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
b. berobat ke dukun
c. diobati sendiri, sebutkan…………
d. tidak diobati
6. Apakah ada kelompok lansia ?
a. Ya b. Tidak
7. Jika ya, apa kegiatannya ?
a. Pengajian d. Wira usaha
b. Arisan e. lain – lain, sebutkan ……
c. Olah raga
8. Jika tidak, alasannya:
a. Alasan geografis c. Lain – lain, sebutkan …
b. Tidak tahu manfaatnya
9. Apakah ada Posyandu Lansia
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ?
a. Ya b. Tidak
11. Jika tidak alasannya
a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
c. Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatan
d. lain – lain sebutkan ………
12. Apakah ada kader Posyandu Lansia
a. Ya
b. Tidak
13. Jika ya, apakah kader aktif ?
a. Ya b. Tidak
14. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?
Ya Tidak
15. Bila ya, kemana ?
a. Posyandu d. Rumah sakit
b. Bidan/perawat e. Dokter
c. Puskesmas f. Dukun
16. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
a.
Mandiri
b.
Dengan bantuan minimal
c.
Dengan bantuan penuh

17. Perilaku hidup yang tidak sehat

pada Lansia
Merokok
Minum-minuman keras
Konsumsi mkanan tertentu
Tidak mandi
18. Apakah ada resiko tinggi Lansia ?
Ya
Tidak
19. Jika ya, sebutkan
Lansia dengan penyakit
Lansia umur > 70 tahun
20. Perilaku hidup yang tidak sehat
pada Lansia
Merokok
Minum-minuman keras
Konsumsi mkanan tertentu
Tidak mandi
21. Apakah ada resiko tinggi Lansia ?
Ya
Tidak
22. Jika ya, sebutkan
Lansia dengan penyakit
Lansia umur > 70 tahun