FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN K3

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Suku :
Diagnosa :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
No rekam medik :

2. Identitas Penanggung jawab

Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :

3. Triage
Kesadaran : Allert Verbal Pain Unrespon
Kategori Triase : P1 P2 P3
MerahKuning Hijau Hitam
Klasifikasi Kasus : Trauma Non Trauma
Diagnosa Medis :
4. Keluhan utama

5. Riwayat Penyakit Sekarang

6. Riwayat Penyakit Dahulu

7. Riwayat Psikososial

PRIMARY SURVEY
A. Airway
1.
2.
3.
4.

B. Breathing
1.
2.
3.
4.

C. Circulation
1.
2.
3.
 4.
5.

D. Disability
1.
2.
3.
4.

E. Exposure
1.
2.
3.
4.

F. GCS
E:
M:
V:
Total :

SECONDARY SURVEY
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
a. Kesadaran :
b. Tanda tanda vital
1) TD :
2) RR :
3) Nadi :
4) Suhu :

2. Keadaan khusus
a. KEPALA
 Bentuk kepala :
Rambut :
Warna rambut :
Kebersihan :
Masalah :

b. MATA
Letak :
Konjungtiva :
Sklera :
Oedema :
Jarak pandang :
Masalah :

c. HIDUNG
Bentuk :
Secret :
Penciuman :
Kebersihan :
Masalah :

d. TELINGA
Letak :
Pendengaran :
Kebersihan :
Masalah :

e. MULUT DAN BIBIR

Mukosa :
Bibir :
Caries :
 Lidah :
Masalah :

f. LEHER
Refleks telan :
Tiroid :
Masalah :

g. DADA
1) Paru-paru :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

2) Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

h. ABDOMEN
Bentuk :
Palpasi :
Auskultasi :
Perkusi :
Masalah :

i. GENITAL
Jenis kelamin :
Kateter :
Masalah :
 j. KULIT
Warna :
Turgor :
Kebersihan :
Masalah :

k. EKSTREMITAS
Atas :
Bawah :
Masalah :

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1
2
3
4
5
6
7
8

C. TERAPI
1.
2.
3.
4.