Jl. Bonorogo No.

03, Pamekasan, Kode Pos 69323

Telp : (0324)3510248 / Hp : 0823 0183 4080
Email : kusumahospital03@gmail.com
Web : www.kusumahospital.co.id

FORM PERMINTAAN OBAT

Nama Pasien/Ruangan : …………………………………………… Tanggal : ……………………………………………

No. Rekam Medis : …………………………………………… BB / TB : ……………………………………………
Tgl. Lahir/Umur : …………………………………………… Riwayat Alergi : ……………………………………………

Aturan Aturan
No Nama Obat / Alkes Jumlah Ket No Nama Obat / Alkes Jumlah Ket
Pakai Pakai
P
et
u
g
a
s
F
a
r
m
a
si
Petugas Ruangan DPJP

…………………………………………….. ………………………………………………… ……………………………….