Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSD Madani Palu

Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

TUTORIAL

DISUSUN OLEH :
Ni Kadek Budiartin
Umy Devitalia
Ayu Roviana
Wisnu Pradhana Merta

PEMBIMBING :
dr.Patmawati, M.Kes. Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD MADANI PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2020
 TUTORIAL

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Moh Safar
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum kawin
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan :-
Alamat : Kaleke
Tanggal masuk RS : 25 Januari 2020
Tanggal pemeriksaan : 17 Februari 2020

I. LAPORAN PSIKIATRI
A. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
Gaduh dan Gelisah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang pria berusia 19 tahun dibawa kerumah sakit Madani Palu dengan keluhan
gaduh , gelisah, menyendiri, mengamuk, bicara sendiri , sering bersiur-siur, sering
meludah dan mengalami kesulitan untuk tidur. Pasien juga pernah melempar rumah orang
lain sebelum dia dirawat diRS.
Dari anamnesis yang dilakukan dengan pasien , pasien mengatakan tidak melihat
bayangan ataupun mendengarkan bisikan-bisikan yang mengganggunya. Pasien juga
mengatakan dirinya pernah mengonsumsi obat –obat terlarang yaitu THD, pasien juga
pernah mengonsumsi alcohol yaitu cap tikus dan pasien merupakan seorang perokok.

3. Hendaya/disfungsi :
- Hendaya sosial (+)

2
 - Hendaya pekerjaan (+)
- Hendaya pengggunaan waktu senggang (+)

4. Faktor stressor psikososial

Tidak ada stressor psikososial
5. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a) Riwayat Medis
Kejang (-), trauma (-), infeksi (-).
b) Riwayat Alkohol dan riwayat zat lainnya
Pasien mengakui pernah mengonsumsi,THD dan alkohol.
c) Riwayat Psikiatri :
Pasien pernah dirawat dengan kasus psikiatri

6. Riwayat Kehidupan Pribadi

a) Riwayat Prenatal dan perinatal
Pasien lahir normal, cukup bulan, dirumah, dan dibantu oleh bidan.
b) Riwayat masa kanak awal (1-3 tahun)
Pasien tumbuh dengan baik, bersosialsasi dengan baik
c) Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja awal (4-11 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya, dimana pertumbuhan dan perkembangan
baik.Pasien mengaku dapat bergaul dengan teman-temannya. Pasien juga dapat
menulis, menghitung dan membaca dengan baik.
d) Riwayat Masa Remaja Akhir (12-18 tahun)
Pasien membantu orang tuanya dan sering bersosialisasi dengan temannya
dilingkungan sekitar.
e) Riwayat Masa Dewasa (>18)
Pasien tidak melanjutkan sekolah di jenjang SMA
f) Riwayat Kehidupan Keluarga
Hubungan dengan orang tua baik, dan orang-orang disekitanya.

3
 7. Riwayat kehidupan pribadi
pasien merupakan orang yang ceria dan mempunyai banyak teman dan mudah
bergaul di lingkungannya.

8. Riwayat kehidupan keluarga

pasien belum menikah. Pasien tinggal bersama ibunya. Pasien memiliki hubungan
yang kurang baik dengan keluarga.

9. Situasi Sekarang
pasien kalau diajak bicara kurang ekspresi tetapi kooperatif dalam menjawab pertanyaan
tetapi kadang tidak nyambung.

10. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

pasien merasa sudah mulai membaik selama dirawat di RS.

II. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik:
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg,
 Denyut Nadi : 80 x/menit, regular
 Pernapasan : 18 x/menit
 Suhu : 36,0°C.
 Kepala : Normocepal
 Mata : Anemis (-/-), ikterik (+/+),
 Leher : Pembesaran KGB (-/-)
 Dada : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Perut : Kesan datar, ikut gerakan nafas.
 Anggota Gerak : Akral hangat

Status Lokalis
 GCS : E4V3M5

4
 Status Neurologis
 Meningeal Sign : (-)
 Refleks Patologis : (-/-)
 Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Gerakan-gerakan abnormal : (-)

III. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
a. Penampilan : Tampak seorang pria berusai 19 tahun
menggunakan kaos warna hijau dengan celana kain pendek, rambut pendek,
perawatan diri baik, dan wajah tampak sesuai umur.
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang saat pemeriksaan dan dapat merespon
dengan baik
d. Pembicaraan : spontan, inonasi tidak stabil
e. Sikap terhadap pemeriksan : Kooperatif

2. Keadaan Afektif, Perasaan dan Empati:

1. Mood : eutimia
2. Afek : luas
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : tidak dapat dirabarasakan

3. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan
pendidikannya
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi :
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik

5
 - Orang : Baik
4. Daya ingat:
- Segera : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka panjang : Baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

4. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : tidak ada
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

5. Proses Berpikir
1. Arus pikiran:
a. Produktivitas : Miskin ide
b. Kontiniuitas : Relevan
c. Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikiran :
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan isi pikiran : ada
6. Pengendalian Impuls
Baik selama pemeriksaan

7. Daya Nilai
1. Norma sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realitas : Baik

6
 8. Tilikan (insight)
Derajat I : Pasien tidak sadar bahwa dirinya sakit

9. Taraf dapat dipercaya :

Dapat dipercaya.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Pasien masuk dengan keluhan gaduh, gelisah, susah tidur, menyendiri, dan tidak mau
bicara
 Keluhan pasien dialami sejak beberapa bulan yang lalu
 Pasien tidak mendengar adanya bisikan-bisikan
 Pasien juga mengaku tidak pernah melihat bayangan