PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL

Ny”U” GIII PII A0 GESTASI 37 MINGGU 4 HARI

DI PKM MASSENGA

NO REGISTER : 260

TANGGAL/JAM MASUK PUSKESMAS : 03 Februari 2020, pukul 15.00 wita

PENGKAJIAN

A. DATA SUBYEKTIF

IDENTITAS

Nama : Ny “U” Nama : Tn “A”

Umur : 27 tahun Umur : 29 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Jln.kampung baru Alamat : Jln. Kampung baru
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

1. Alasan kunjungan saat ini

o Kunjungan ulang
2. Riwayat perkawinan
Kawin 1 kali, kawin pertama umur 20 tahun, dengan suami sekarang kurang lebih 7
tahun
3. Riwayat menstruasi
Menarce umur 15 tahun, siklus haid 28 hari, teratur. Lamanya 7 hari,
Sifat darah :encer, bau, amis,
dismenorhoe : ya,
Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut/ hari
HPHT : 16-05-2019
banyaknya : 2-3 kali ganti duk / hari
Lamanya : 7 hari.
4. Riwayat kehamilan ini :
a. Riwayat ANC
ANC sejak umur kehamilan 7 minggu, ANC di Pkm Massenga
Frekuensi :
Trimester I : 1 kali
Trimester II : 2 kali
Trimester III : 2 kali
b. Pergerakan fetus dirasakanpertama kali pada umur kehamilan 4 bulan
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir ± 32 kali. Janin bergerak kuat pada sisi kanan
perut ibu.
c. Keluhan yang dirasakan
Nyeri pada pinggang
d. Pola nutrisi
 Makan / minum
Frekuensi : 2 – 3 kali sehari / 7 – 8 gelassehari
Macam : nasi, lauk pauk, sayur, air putih dan selingan susu
Jumlah : 1 porsi dihabiskan / 1 gelas dihabiskan
e. Pola eliminasi
BAB / BAK
Frekuensi : 1-2 kali sehari / 4-6 kali sehari
Warna : kuning / kuning jernih
Bau : khas / khas
Konsistensi : lembek / cair
Jumlah : 500-1000 cc
Keluhan : sering BAK
f. Polaaktifitas
Kegiatan sehari-hari : mengerjakan pekerjaan sebagai ibu rumah tangga
Istirahatdantidur : siang 2 jam, malam 8 jam
Seksualitas
Frekuensi : 1 kali dua minggu
Keluhan : Tidak ada
g. Personal hygine
Kebiasaan mandi 2 kali / hari
Kebiasaaan membersihakan alat kelamin setiap kali madi, BAB & BAK
Kebiasaan mengganti pakaian dalam setiap kali mandi dan bila basah.
h. Imunisasi TT 1 tanggal : 11-08-2019 di PKM massenga
5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
GIII PII A0 AhII

ha Persalinan Nifas
mil Tahun Umur Jenis Penolon Komplik Jenis BB Lakta Komplika
lahir kehamil persalin g asi kelam lahir si si
an an ibu Ba in
yi
I. 20014 37 mgg Normal Bidan - - ♀ 3.010 2 -
tahun
2. 07-03- 37 mgg normal Bidan - - ♀ 2,985 2 -
2018 tahun

6. Riwayatkontrasepsi yang digunakan

Tidak memakai kontrasepsi apapun

7. Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita
- Jantung : tidakada
- DM : tidakada
- Hipertensi : tidakada
- Paru- paru : tidakada
- Ibu merasa nyeri pinggang
- Ibu tidak pernah dioperasi
b. Penyakit yang pernah atau sedang di derita keluarga : tidakada
c. Riwayat keturunan kembar : tidakada
 d. Perilaku kesehatan
- Konsumsi alcohol/ obat-obatan sejenisnya : tidak ada
- Obat-obatan/ jamu yang sering digunakan : ada ( tablet fe)
- Merokok, makan sirih : tidak pernah
- Makan /minuman pantangan : tidak pernah
8. Keadaan psikososial spiritual
a. Kehamilan ini direncanakan dan sangat diinginkan ibu dan keluarga
b. Pengetahuan ibu tentang kehamilan lumayan/cukup, begitu juga dengan keadaannya
sekarang
c. Keluarga bahagia dan memberikan support kepada ibu hamil

B. DATA OBYEKTIF

PEMERIKSAAN

1. Keadaan umum : baik kesadaran : composmentis

Keadaan emosional : baik
2. Tanda vital
TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/mnt
Suhu : 36,5 c Pernafasan : 22 x/mnt
3. Tinggi badan : 152 cm Berat badan : 51,4 kg
LILA : 23 cm Berat badan sebelum hamil :
43,2 kg
Kenaikan BB selama hamil : 8,2 kg
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Edema wajah : tidak ada
Cloasma gravidarum : tidak ada
Mata : sklera putih, konjungtiva merah muda
Mulut : bibir merah muda
Lidah : merah muda
Gigi : putih dan utuh
b. Leher
Kelenjar tyroid : normal
Pembesaran : tidak ada
c. Dada
Payudara : simetris kiri dan kanan
Puting susu menonjol : ya
Hyperpigmentasi areola : ya
Payudara terlihat bersih : ya
Tidak ada nyeri tekan : tidak ada
Massa : tidak ada
d. Eksremitas atas
Oedem : tidak ada
Kekakuan sendi : tidak ada
e. Abdomen
Bekas luka operasi :tidak ada
Pembesaran : tfu 29 cm
Striae livide : ada
 Tonus otot tampak kendor

Palpasi Leopold
 Leopold I : tfu 29 cm. Teraba lunak, bulat dan tidak
melenting (bokong).
 Leopold II : letak janin memanjang, lateral kiri teraba
tahanan kuat, lateral kanan teraba bagian kecil janin
(punggung kiri)
 Leopold III : Teraba bagian keras, bulat dan melenting
(kepala)
 Leopold IV : BDP
TFU : 29 cm
TBJ : 2790 gram
Auskultasi DJJ : (+) 140/menit terdengar pada bagian kiri
bawah perut ibu
Tidak ada nyeri tekan saat palpasi
f. Ekstemitas bawah
Oedem : tidak ada
Kekakuan sendi : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Varices : tidak ada
Refleks : ada
g. Genetalia luar : bersih
Varises :tidak ada
Bekas luka : tidak ada
Pengeluaran :tidak ada
h. Anus
Haemoroid :tidak ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah : Hb : 11,5 % golongan darah “B”
Protein urine : negatif
Glukosa : negatif

C. ANALISA INTERPETASI MASALAH AKTUAL DAN POTENSIAL

GIII PII A0, Gestasi 34 minggu 2 hari, punggung kiri, presentase kepala,
tunggal, hidup,intrauterin, BDP, keadaan ibu dan janin baik
D. PENATALAKSANAAN

Tanggal 04 Januari 2017, jam 09.00 wita

1. P :Memberitahu ibu umur kehamilannya, tafsiran berat janin (TBJ),tafsiran

persalinan (HTP), tanda-tanda vital (TTV) dan denyut jantung janin (DJJ)
E : - Ibu mengetahui umurkehamilannya yaitu 37 minggu 4 hari
- tafsiran berat janin(TBJ) 2790 gram,
- hari tafsiran persalinan (HTP) tanggal 23 februari 2020
 - tanda-tanda vital (TTV) TD : 120/80 mmHg suhu : 37,20C nadi L 80x/menit
RR : 22 x/menit dan denyut jantung janin (DJJ) 140x/menit

2. P : Memberitahu ibu tentang tanda bahaya kehamilan sesuai umur kehamilannya

yaitu 37 minggu 4 hari (trimester III)
E :Ibu mengetahui tanda-tanda bahaya kehamilan dan akan segera memeriksakan
Kehamilannya apabila ibu mengalami tanda bahaya kehamilan sesuai umur
Kehamilannya seperti ketuban pecahdini (KPD), nyeri perut hebat
Pada bagian bawah, nyeri kepala hebat, pengeluaran darah pervaginam dan varises

3. P : Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan

E :Ibu mengerti tanda-tanda persalinan seperti nyeri perut tembus belakang, keluar
cairan, darah dan lender dari jalan lahir dan akan segera menghubungi bidan apabila
merasakan tanda-tanda persalinan

4. P: menganjurkan ibu untuk mengurangi aktifitas sehari-hari., agar sakit pinggang

dapat Berkurang
E :Ibu mengerti dan akan melakukan instruksi dari bidan.

5. P: Meganjurkan ibu untuk mengganjal kakinya dengan bantal saat tidur atau
berbaring untuk Mengurangi bengkak pada kaki
E:Ibu mengerti dan akan melakukan instruksi dari bidan.

6. P : Memberitahuibumanfaatdariobat-obatan yang dikonsumsi yaitu tablet Fe

E :Ibu mengetahui manfaat tablet Fe yaitu untuk mencegah anemia defisiensi besi,
Mencegah terjadinya perdarahan pada saat persalinan, dapat meningkatkan asupan
Nutrisi bagi janin.

7. P : Menjelaskan tanda-tanda persalinan yaitu nyeri perut tembus kebelakang yang

semakin lama semakin meningkat yang disertai pelepasan lendir daan sedikit darah
dari jalan lahir. Dan segera ke pustu takatidung jika merasakan tanda-tanda
persalinan tersebut
E : Ibu mengerti tentang tanda-tanda persalinan dan akan melahirkan di pustu
Takatidung Dan segera akan ke puskesmas massenga jika merasakan tanda-tanda
persalinan tersebut