1

PANDUAN

PELAYANAN EARLY WARNING SYSTEM

TAHUN 2019
 2

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
atas Rahmat-Nya sehingga Panduan Pelayanan Early Warning System ini
dapat diselesaikan sesuai dengan kebutuhan rumah sakit.

Panduan ini disusun sebagai acuan dalam pelaksanaan pelayanan

early warning systemdi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai.

Panduan ini akan dievaluasi kembali dan dilakukan perbaikan bila

ditemukan hal-hal yang tidak sesuai lagi dengan kondisi di rumah sakit.
Dan kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan kepada Tim
Penyusun atas segala upayanya menyelesaikan Panduan ini.

Sinjai,19 Maret 2019

Direktur,

Dr. H. Amaluddin, Sp.PD

Nip.19630618 198910 1 002

Tim Penyusun :

1. Dr. Emmy Kartahara Malik, MARS

2. Drg. Andi Fatmawaty yusuf
3. Dr. Nur Rachmat Adi Sawe, Sp.GK., M.Kes
4. Nurzakiah, S.Kep
5. Sri Indrahayu, A.Md.Gz
6. Mulki Rezky Mustika, A.Md.Keb
 3

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL …………………………………………………………………. i

KATA PENGANTAR …………………………………………………………..…… ii
DAFTAR ISI ………………………………………………………………………... iii
BAB I PENDAHULUAN ………………………………………………….….. 4
A. Latar Belakang ………………….…………………………….….. 4
B. Pengertian…………………………………………………………… 5
BAB II RUANG LINGKUP…………..…………………………………………. 7
BAB III KEBIJAKAN…………………………………………………………….. 9
BAB IV TATA LAKSANA………………….……………………………………. 10
BAB V DOKUMENTASI ……………………………………………………… 17
 1

PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

KANTOR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Alamat :Jl. JenderalSudirman No. 47,KabupatenSinjai,PropinsiSulawesiSelatan
Kode pos 92611 Telp (0482) 21132, Fax (0482) 21133, E-Mail :rsudsinjai@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SINJAI
NOMOR 230 TAHUN 2019

TENTANG

PEMBERLAKUAN PANDUAN PELAYANAN EARLY WARNING SYSTEM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SINJAI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SINJAI,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
asuhan pasien di Rumah Sakit yang berorientasi
kepada kesalamatan pasien, diperlukan suatu
standar yang dapat digunakan sebagai acuan dalam
pelayanan Early Warning System;

b. bahwa agar pelayanan dan asuhan pasien di Rumah

Sakit dapat terlaksana dengan baik, perlu
ditetapkan regulasi sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan dan asuhan pasien di
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf a dan huruf b, maka perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Sinjai tentang
Pemberlakuan Panduan Pelayanan Early Warning
System Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Sinjai;

Mengingat : 1. Undang-Undang 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
 2

Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5063);

2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18

Tahun 1980 Tentang Transfusi Darah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1980 Nomor 27,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3165);

4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 28

Tahun 2004 Tentang Keamanan, Mutu Dan Gizi
Pangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 107, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4424);

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 1419/Menkes/Per/X/2005 tentang
Penyelenggaraan Praktik Kedokteran;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 308);

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah
Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 1023);
 3

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH KABUPATEN SINJAI TENTANG
PEMBELAKUAN PANDUAN PELAYANAN EARLY
WARNING SYSTEM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SINJAI.
KESATU : Menetapkan Panduan Pelayanan Early WarningSystem
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
ini.
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan pelayanan early warning
system dilaksanakan oleh Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Sinjai dibantu oleh Kepala
Bidang Pelayanan dan Keperawatan.
KETIGA : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Sinjai ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan dan akan ditinjau ulang paling lama 2
tahun.
KEEMPAT : Dengan berlakunya Panduan Pelayanan Early Warning
System Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai
ini, maka panduan sebelumnya dinyatakan tidak
berlaku lagi.
Ditetapkan di Sinjai
pada tanggal 20 Maret 2019

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SINJAI

Dr. H. Amaluddin, Sp.PD

Nip. 19630618 198910 1 002

LAMPIRAN
 4

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH KABUPATEN SINJAI
NOMOR 230 TAHUN 2019
TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN
PELAYANAN EARLY WARNING SYSTEM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN SINJAI

PANDUAN PELAYANAN EARLY WARNING SYSTEM

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Staf yang tidak bekerja di daerah pelayanan kritis/intensif mungkin
tidak mempunyai pengetahuan dan pelatihan yang cukup untuk
melakukan asesmen serta mengetahui pasien yang akan masuk dalam
kondisi kritis. Pasien yang di ruang perawatan banyak yang mengalami
keadaan kritis selama dirawat. Sering kali pasien memperlihatkan tanda
bahaya dini (misalnya tanda-tanda vital yang memburuk dan perubahan
status neorologisnya) sebelum mengalami penurunan kondisi klinis yang
meluas sehingga mengalami kejadian yang tidak diharapkan.
Ada kriteria fisiologis yang dapat membantu staf mengenali sedini
mungkin pasien yang kondisinya memburuk. Sebagian besar pasien
yang mengalami gagal jantung atau gagal paru sebelumnya
memperhatikan tanda tanda fisiologisnya di luar kisaran normal yang
merupakan indikasi keadaan pasien memburuk. Hal ini dapat diketahui
dengan early warning system (EWS).
Penerapanearly warning system (EWS) membuat staf mampu
mengindentifikasi keadaan pasien memburuk sedini dininya dan apabila
perlu mencari bantuan staf yang kompeten. Dengan demikian, hasil
asuhan akan lebih baik.

B. Pengertian
 5

1. Early Warning Score System adalah sebuah system scoring fisiologis

yang umumnya digunakan di unit medical bedah sebelum pasien
mengalami kondisi kegawatan. Skoring EWS disertai dengan
algoritme tindakan berdasarkan hasil skoring dari pengkajian pasien
(Duncan & McMullan, 2012).
2. Early Warning System (EWS) adalah sistem peringatan dini yang
dapat diartikan sebagai rangkaiansistem komunikasi informasi yang
dimulai dari deteksi awal dan pengambilan keputusan selanjutnya.
Deteksi dini merupakan gambaran dan isyarat terjadinya gangguan
fungsi tubuh yang buruk atau ketidakstabilan fisik pasien sehingga
dapat menjadi kode dan atau mempersiapkan kejadian buruk dan
meminimalkan dampaknya, penilaian untuk mengukur peringatan
dini ini menggunakan Early Warning Score.
3. EarlyWarning Score (EWS) adalah sebuah pendekatan sistematis
yang menggunakan skoring untuk mengidentifikasi perubahab
kondisi seseorang sekaligus menentukan langkah selanjutnya yang
harus dikerjakan. Penilaian ini dilakukan pada orang dewasa(berusia
lebih dari 16 tahun), tidak untuk anak-anak dan ibu hamil. Sistem
ini dikembangkan oleh Royal College of Physicians, the Royal College
Of Nursing, the National Outreach Forum and NHS Training for
innovation, London tahun 2012.
4. NationalEarly Warning Score (NEWS) adalah sebuah pendekatan
sistematis yang menggunakan scoring untuk mengidentifikasi
perubahan kondisi seorang sekaligus menetukan langkah
selanjutnya yang harus dikerjakan. Penilaian ini dilakukan pada
oang dewasa (berusia lebih dari 16 tahun) tidak untuk anak-anak
dan ibu hamil . sistem ini dikembangkan oleh Royal college of
Physicians, the Royal College of Nursing, the national Outreach
Forum and NHS Training for Innovatio, London tahun 2012.
5. Systemscoring NEWS menggunakan pengkajian yang meggunakan 7
(tujuh) parameter fisiologis yaitu : tekanan darah sistolik, nadi, suhu,
saturasi oksigen, kebutuhan alat bantu O 2 dan status kesadaran
 6

untuk mendeteksi perburukan/ kegawatan kondisi pasien yang

tujuannya adalah mencegah hilangnya nyawa seseorang dan
mengurangi dampak yang lebih parah dari sebelumnya.
6. Pediatric Early Warning System (PEWS) adalah penggunaan skor
peringatan dini dan penerapan perubahan kompleks yang diperlukan
untuk pengenalan dini terhadap pasien anak di rumah sakit
7. System scoring PEWS menggunakan pengkajian yang menggunakan
10 (sepuluh) parameter fisiologis yaitu warna kulit, upaya respirasi,
penggunaan alat bantu O2, denyut jantung, waktupengisian capillary
refill, tekanan darah sistolik, tingkat kesadaran dan suhu kesadaran
untuk mendeteksi terjadinya perburukan/kegawatan kondisi pasien
yang tujuannya adalah mencegah hilangnya nyawa seseorang dan
mengurangi dampak yang lebih parah dari sebelumnya.
8. Modified Early Obstertic Warning Score (MEOWS) digunakan pada pasien
ibu hamil dengan usia kandungan 20 minggu sampai 6 minggu setelah
melahirkan.
9. MEOWS dapat digunakan untuk untuk mengasesmen penyakit akut,
mendeteksi penurunan klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat
waktu dan sesuai.
10. MEOWS tidak digunakan selama proses pembukaan sampai selesai
melahirkan.

BAB II
 7

RUANG LINGKUP

A. Sasaran
1. Direktur bertanggung jawab untuk memastikan bahwa mekanisme/protokol
yang dijelaskan dalam panduan ini dan dokumen yang terkait tersedia
untuk implementasi, monitoring dan revisi kebijakan ini secara keseluruhan
serta dapat diakses dan dimengerti oleh semua staf terkait.
2. Pelaksanaan panduan Early Warning System (EWS) dilakukan di
Unit/Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, ICU dan Perinatologi
3. Direktur bertanggung jawab untuk memastikan bahwa semua Kepala
Unit/Instalasi:
a. Mengimplementasikan panduan ini di dalam wilayah yang menjadi
tanggung jawab mereka;
b. Mengidentifikasi dan mengalokasikan sumber daya yang tepat untuk
terpenuhinya panduan ini;
c. Memastikan bahwa semua staf dibawah pengawasan mereka mengetahui
panduan ini dan mengikuti pelatihan untuk kebijakan ini.
4. Kepala Unit/Instalasi yang terlibat dalam ruang lingkup ini bertanggung
jawab untuk implementasi panduan ini di bagian yang mereka kelola dan
harus memastikan bahwa:
a. Semua staf lama dan baru mempunyai akses dan tahu mengenai
panduan ini serta kebijakan, SPO dan formulir lain yang terkait;
b. Adanya SPO tertulis yang mendukung dan patuh pada panduan ini dan
dipantau untuk kepatuhannya.
5. Semua staf yang terlibat dalam ruang lingkup panduan ini bertanggung
jawab untuk mengimplementasikan panduan ini dan harus memastikan
bahwa:
a. Mereka mengerti dan mematuhi panduan ini;
b. Akan menggunakan panduan ini dalam hubungannya dengan semua
kebijakan dan SPO lainnya;
c. Ketidak patuhan pada panduan ini dapat mengakibatkan tindakan
indisiplin;
d. Setiap anggota staf dapat mengisi laporan kejadian bila ditemukan
ketidak patuhan.
6. Syarat EWS
 8

EWS sistem menggunakan pendekatan sederhana berdasarkan dua

persyaratan utama yaitu:
a. Metode yang sistematis untuk mengukur parameter fisiologis sederhana
pada semua pasien untuk memungkinkan identifikasi awal pasien yang
mengalami penyakit akut atau kondisi perburukan.
b. Definisi yang jelas tentang ketepatan urgensi dan skala respon klinis
yang diperlukan, disesuaikan dengan beratnya penyakit.
7. Komponen EWS
a. Deteksi dini.
b. Ketepatan waktu respon.
c. Kompetensi.
8. Manfaat EWS
a. Standarisasi teknik deteksi perburukan kondisi pasien.
b. Standarisasi tingkat perburukan kondisi pasien.
c. Membantu pengambilan keputusan klinis dengan cepat dan tepat.
9. Instrumen EWS
a. NEWS (National Early Warning Score).
b. PEWS (Pediatric Early Warning Signs).
c. MEOS (Modified Early Obstetric Score).
10. Kapan EWS dilakukan?
EWS dilakukan terhadap semua pasien pada asesmen awal dengan kondisi
penyakit akut dan pemantauan secara berkala pada semua pasien yang
mempunyai risiko tinggi berkembang menjadi sakit kritis selama berada di
rumah sakit. Pasien-pasien tersebut adalah:
a. Pasien yang keadaan umumnya dinilai tidak nyaman (uneasy feeling).
b. Pasien yang datang ke instalasi gawat darurat.
c. Pasien yang baru dipindahkan dari ruang rawat intensif ke bangsal
rawat inap.
d. Pasien yang akan dipindahkan dari ruang rawat ke ruang rawat lainnya.
e. Pasien yang perkembangan penyakitnya tidak menunjukkan perbaikan.
f. Pemantauan rutin pada semua pasien, minimal 1 kali dalam satu shift
dinas perawat.
g. Pasien yang akan dipindahkan dari Rumah Sakit Umum Daerah Sinjai
ke rumah sakit lainnya.
B. Lingkup Area
 9

1. IGD
2. Instalasi rawat inap
3. ICU
4. Tim Code blue
 10

BAB III
KEBIJAKAN

1. Rumah Sakit Umum Daerah Sinjai menerapkan early warning system

(EWS).
2. EWS dapat dipakai sebagai kriteria untuk meningkatkan frekwensi
monitoring.
3. Rumah Sakit mengembangkan dan menerapkan proses yang sistematis
agar staf dapat mengenali dan merespons terhadap perburukan kondisi.
4. Perawat harus memeriksa TTV dengan benar, sesuai waktunya dan di
catat di dalam formulir yang tersedia.
5. Rumah Sakit mengembangkan dan menerapkan metode
pendokumentasian kriteria tanda awal perburukan kondisi pasien dan
kapan harus mencari bantuan lanjut.
6. Berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit perawat
harus melakukan tindakan tertentu sesuai kondisi pasien.
7. Rumah sakit harus menyampaikan kepada pasien dan keluarga
bagaiman mencari bantuan jika terjadi perburukan kondisi pasien.
8. Rumah sakit mengikutsertakan bebrapa staf untuk mendapatkan
pelatihan EWS.
9. Rumah sakit melakukan sosialisasi kepada staf klinis terhadap panduan
dan spo yang telah ditetapkan.
 11

BAB IV
TATA LAKSANA

Seluruh staf klinis Rumah sakit umum daerah sinjai dilatih

menggunakan early warning system(EWS). Sehingga dengan
kemampuannya untuk melaksanakan early warning system membuat staf
mampu mengidentifikasi keadaan pasien memburuk sedini dininya dan bila
perlu memerlukan mencari bantuan staf yang kompoten. Dengan demikian,
hasil asuhan akan lebih baik.
Early Warning System (EWS) dijalankan dengan tahapan sebagai berikut:
1. Cek kesadaran dan tanda tanda vital pasien.
2. Setiap parameter kemudian diberikan skor sesuai EWS.
3. Jumlahkan semua skor kemudian tentukan kategori EWS.
4. Lakukan tata laksana pasien sesuai Algoritme EWS.
Ada beberapa metode EWS yang digunakan, yaitu :
A. National Early Warning System
1. NEWS digunakan pada pasien dewasa(berusia 16 tahun atau lebih).
2. NEWS dapat digunakan untuk mengasesmen penyakit akut,
penurunan klinis dan menginisiasi respon klinis yang tepat waktu
dan sesuai.
3. NEWS tidak digunakan pada:
a) Pasien berusia kurang dari 16 tahun;
b) Pasien hamil;
c) Pasien dengan PPOK.
4. NEWS yang dapat diimplementasikan untuk assesmen pre hospital
pada kondisi akut oleh first responder seperti pelayanan ambulans,
pelayanan kesehatan primer puskesmas untuk mengoptimalkan
komunikasi kondisi pasien sebelum diterima rumah sakit tujuan.
5. National Early Warning Score (NEWS)
Seluruh hasil pemeriksaan kesadaran dan tanda tanda vital pasien
diberikan skor EWS sesuai dengan NEWS. Berikut tabel skor NEWS
yang dimaksud.
 12

Parameter 3 2 1 0 1 2 3
Frekwensi
Pernafasan <8 9- 11 12- 20 21- 24 ≥ 25
per menit
Saturasi
≤ 91 92-93 94-95 96
Oksigen
Penggunaan
alat bantu Ya Tidak
o2
Denyut
Jantung ≤ 40 41-50 51- 90 91 – 110 111 – 130 ≥ 131
per menit
Tekanan
101 –
Darah ≤ 70 71 - 80 81 – 100 160 – 199 200 – 220 >220
159
Sistolik
Tingkat Respon Respon Agitasi Onset baru
Tidak
Kesadaran terhada terhada Alert atau agitasi atau
respon
p Nyeri p suara Bingung bingung
35,1- 36,1- 38.1 –
Suhu ≤ 35 ≥ 39,1°C
36,0 38,0 39°C

6. Skor News dan respon klinis yang diberikan:

a) Nilai EWS 0 (nol) memonitoring TTV dan pantau kondisi pasien
minimal 1 kali, catat pada lembar observasi pasien dan ikuti
petunjuk respon klinis rendah atau hijau;
b) Skor EWS 1- 4 atau rendah (hijau) dilakukan langkah-langkah
yaitu laporkan hasil EWS pada dokter jaga verifikasi maksimal 1
jam, menetukan frekuensi monitoring perlu ditambah atau
eskalasi DPJP lalu pantau setiap 4 jam dan catat. Jika
kedepannya ditemukan skor dibawah 1 penangan keklinis skor
nol, tapi jika diatas 4 lanjutkan ketahap berikutnya;
c) Skor EWS 5-6 medium atau kuning, pertama laporkan hasil
kepada dokter jaga lakukan verifikasi 30 menit sebelumnya,
pantau setiap 1 jam sampai kondisi membaik dan catat, jika
kondisinya menunjukkan dibawah 5 maka tangani keklinis skor
rendah (hijau) kalau menunjukkan diatas 6 tingkatkan observasi
setiap 30 menit dan ikuti petunjuk skor tinggi atau merah;
d) Skor EWS diatas 7 (merah) tingkat tertinggi laporkan hasil ke
dokter lakukan verifikasi, pemeriksaan dan penanganan 15 menit
sejak aktivasi EWS, laporkan ke DPJP informasikan kondisi
pasien kepada keluarga. Jika memburuk maka dengan ijin DPJP
rawat ICU.
B. Pediatric Early Warning System ( PEWS)
 13

1. PEWS digunakan pada pasien anak/pediatric (berusia saat lahir – 16

tahun).
2. PEWS dapat digunakan untuk mengasesment penyakit akut,
mendeteksi penurunan klinis dan menginisiasi respon klinis yang
tepat waktu dan sesuai.
3. PEWS tidak digunakan pada:
a) Pasien dewasa lebih dari 16 tahun;
b) Pasien anak denganTOF (Tetralogi of Fallot), sindrom VACTERL.
4. PEWS juga dapat diimplementasikan untuk assessment prehospital
pada kondisi akut oleh first responder seperti pelayanan ambulans,
pelayana kesehatan primer, Puskesmas untuk mengoptilkan
komunikasi kondisi pasien sebelum diterima rumah sakit tujuan.
a) Tabel parameter Pediatrik Early Warning Score
PARAMETER 0 1 2 3
Tingkah laku Sesuai Tidak sesuai Gelisah Lesu/bingung
Diam atau respon nyeri
menurun
Jantung Warna Pucat atau Sangat pucat atau Sianosis atau
merah muda pengisian pengisian kapiler 4 pengisisn kapiler>
atau kapiler kapiler 3 detik detik atau Tachicardi 5 detik
refill 1-2 Tekanan darah diatas normal Atau Tachicardi
detik sistolik 10 Tekanan darah diatas 30 kali nilai
mmHg di atas sistolik 20 mmHg di normal atau
atau di bawah atas atau di bawah bradikardi
batas usia yang batas yang sesuai
sesuai untuk usianya
Pernafasan Dalam batas Frekwensi, Frekwensi napas > Frekwensi napas
normal tidak napas > 10 dan 20 dari batasan <5 di bawah nilai
ada retraksi batasan normal ,dengan retraksi normal dengan
dada menggunakan retraksi dan atau
otot-otot merintih/mendeng
tambahan kur

Nilai Normal sesuai Usia

Frekwensi
Frekwensi Tekanan Darah
Usia Napas
Nadi(x/menit) Sistolik (mmHg)
(x/menit)
0-3 bulan 100-180 50 60
4-12 bulan 100-180 60 50
1-4 tahun 90-160 70 40
5-12 tahun 80-140 80 30
>12 tahun 60-130 90 30

Parameter 3 2 1 0 1 2 3
Frekwensi ≤ 10 11-15 16-29 30-39 40-49 ≥50
Pernafasan
 14

per menit
Reaksi
Normal Ringan Sedang Parah
dinding dada
Penggunaan
alat bantu Nol ≤2L ≥2L
o2
Saturasi
≤ 85 86- 89 90- 93 ≥ 94
oksigen
Denyut
Jantung per ≤ 50 50- 69 70-110 110-129 130-149 ≥150
menit
Kapileri
≤2 ≥2
reffil
Tekanan
Darah ≤80 80-89 90- 119 120- 129 130- 139 ≥140
Sistolik
Tingkat
A V P/ U
Kesadaran
Suhu < 35° C 36. - 37°C ≥ 38.5°C

Keterangan :
0-2 : skor normal ( hijau) penilaian setiap 4 jam
3 : skor rendah (kuning) penilaian setiap 1- 2 jam
4 : skor menengah ( orange) penilaian setiap 1 jam
≥5 : skor tinggi ( merah) penilaian setiap 30 menit
b) Parameter tambahan PEWS
N PARAMETER TAMBAHAN
o
1 Saturasi oksigen Parameter tamnahan dapat
2 Kapillarireffil(waktu)
digunakan sebagai penilaian
3 Tekanan sistolik
4 Warna kulit tambahan dan tindak lanjut dari
5 Suhu tindak klinik yang disesuaikan pada
tiap individu anak
c) Nilai normal tanda- tanda vital
Respiratory
Usia Heart Rate
Rate
Bayi baru lahir (lahir – 1 100- 180 40-60
bulan)
Infant (1- 12 bulan) 100- 180 35- 40
Tooddler (13 bulan – 3 70- 110 25- 30
tahun)
Pre school (4- 6 tahun) 70- 110 21- 23
School Age (7- 12 tahun) 70- 110 19- 21
Doloescent ( 13-19 tahun) 55- 90 16- 18

d) Respon klinis terhadap Pediatric Early Warning System (PEWS)

Skor Monitoring Petugas Tindakan
 15

Frekuensi
1 4 jam Perawat jaga Semua perubahan
2 2 -4 jam harus dapat
meningkatkan
frekwensi monitor
untuk tindakan klinis
yang tepat
3 Min 1 jam Perawat jaga dan Perawat jaga
dokter jaga melakukan
monitoring ulang
4-5 30 menit Melapor ke dokter
jaga
6 Berlanjutan Perawat jaga, Melapor ke DPJP
dokter jaga DPJP
7+ Berlanjutan Panggilan darurat Menghubungi Tim
Emergency dengan
aktivasi Code Blue.

C. Modified Early Obstertic Warning Score (MEOWS)

1. MEOWS digunakan pada pasien ibu hamil dengan usia kandungan
20 minggu sampai 6 minggu setelah melahirkan.
2. MEOWS dapat digunakan untuk untuk mengasesmen penyakit akut,
mendeteksi penurunan klinis, dan menginisiasi respon klinis yang
tepat waktu dan sesuai.
3. MEOWS tidak digunakan selama proses pembukaan sampai selesai
melahirkan.
4. Seluruh hasil pemeriksaan pasien sesuai dengan parameter MEOWS
diberikan skor EWS. Berikut table skor MEOWS yang dimaksud.

Parameter 3 2 1 0 1 2 3 Nilai

Pernapasan ˂12 12-20 21-25 ˃ 25

92-
Saturasi O2 ≤ 92 ˃ 95
95
Penggunaan
alat bantu Ya Tidak
O2
36.1- 37.5-
Suhu ˂ 36 ˃ 37.7
37.2 37.7
Tekanan ˂ 90 90-140 141- 151- ˃ 160
darah 150 160
 16

sistolik
Denyut 50- 101- 111-
˂ 50 61-100 ˃ 120
jantung 60 110 120
Abnorma
Nyeri Normal
l
Pengeluaran Abnorma
Normal
/ Lochia l
Protein urin + ≥ ++
Tingkat V,P,atau
A
kesadaran U
Total
Keterangan :
1-4 : Rendah
5-6 : Sedang
>7 : Tinggi
5. Setelah itu jumlahkan semua skor kemudian tentukan kategori EWS.
Berikut adalah kategori MEOWS.
Skor Monitorin Petugas Tindakan
g
frekuensi
1-4 4 jam Perawat/ 1. Meningkatkanfrekuensi
Bidan jaga, monitoring jika ada
Dokter jaga perubahan kondisi pasien
2. Petugasperlu menghubungi
dokterjagaJika pasien
mengalami pre eklampsia
(sakit kepala, pandangan
kabur, nyeri perut) tingkatkan
pengawasan.
5-6 1 jam Bidan/ 1. Lapor kedokter jaga
perawatan.
Perawat
2. Menghubung dokter spesialis
jaga, kandungan dan segera
konsultasikan.
Dokter
3. Meningkatkan frekuensi
Sp.OG monitoring
Jika pasien mengalami pre
eklampsia (sakit kepala,
pandangan kabur, nyeri perut)
tingkatkan pengawasan.
7+ berlanjutan Panggilan 1. Menghubungi dokter Sp.OG
2. Menghubungi Tim
darurat
emergency/tim code Blue
3. Melanjutkan TTV secara
berkelanjutan
4. Mempertimbangan
 17

pemindahan ke ruang ICU

6. Lakukan tatalaksana pasien sesuai Algoritme EWS

BAB V
DOKUMENTASI
 18

1. SPO Pelaksanaan Early Warning System (EWS).

2. SPO pengisian lembar observasi EWS
3. Formulir Monitoring Pasien.
4. Sertifikat Pelatihan Early Warning System (EWS) Oleh Beberapa Staf Klinis.
5. Dokumentasi Sosialisasi Early Warning System (EWS).
6. Tersedia Pencatatan Hasil Early Warning System (EWS).

PELAKSANAAN EARLY WARNING SYSTEM

 19

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

B.04.39 C 1/7

RSUD SINJAI
TANGGAL TERBIT DITETAPKAN
20/03/2019 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
STANDAR DAERAH KABUPATEN SINJAI,
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. H. Amaluddin, Sp.PD

NIP. 19630618 198910 1 002
Pengertian Pelaksanaan system EWS adalah penatalaksanaan
system peringatan dini yang dapat diartikan sebagai
rangkaian system komunikasi informasi yang dimulai
dari deteksi awal dan pengambilan keputusan
selanjutnya. Deteksi dini merupakan gambaran dan
isyarat terjadinya gangguan fungsi tubuh yang buruk
atau ketidakstabilitas fisik pasien sehingga dapat menjadi
kode dan atau mempersiapkan kejadian buruk dan
meminimalkan dampaknya, penilaian untuk mengukur
peringatan dini ini menggunaka Early Warning Sistem,
suatu system scoring fisiologis ( TTV) yang digunakan di
unit sebelum pasien mengalami kegawatdaruratan.
Tujuan 1. Sebagai acuan penerapan langkah- langkah untuk
mendeteksi secara cepat keadaan pasien sebelum
mengalami kegawatdaruratan.
2. Standarisasi teknik deteksi perburukan kondisi
pasien
Kebijakan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Sinjai Nomor 230 Tahun 2019 Tentang
Pemberlakuan Panduan Pelayanan Early Warning System
(EWS) Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai.
1. Perawat/bidan mempersiapkan lembar observasi
EWS, tensimeter, stetoscope, jam tangan dan saturasi
O2
2. Perawat / bidan mengecek dan mencatat tanda-tanda
vital, intake dan output dan menilai tingkat kesadaran
Prosedur
pasien
3. Perawat/ bidan melakukan scoring dengan EWS pada
semua pasien dan pasien pindah dari ruangan lain
pada setiap parameter
 20

PELAKSANAAN EARLY WARNING SYSTEM

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
RSUD SINJAI B.04.39 C 2/7
TANGGAL TERBIT DITETAPKAN
20/03/2019 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
STANDAR DAERAH KABUPATEN SINJAI,
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. H. Amaluddin, Sp.PD

NIP. 19630618 198910 1 002
4. Perawat/bidan menjumlahkan skor kemudian
tentukan kategori EWS
5. Untuk kondisi pasien dewasa digunakan parameter
NEWS
a. Perawat/ bidan memberikan skor EWS pada
seluruh hasil pemeriksaan kesadaran dan tanda
Tanda vital sesuai dengan parameter NEWS
Parameter 3 2 1 0 1 2 3 b. Perawat/bi
Frekwensi dan
Pernafasan per menit <8 9- 11 12- 20 21- 24 ≥ 25

SaturasiOksigen ≤ 91 92-93 94-95 96

Penggunaanalat
Ya Tidak
bantu o2
Denyut Jantung per
≥
menit ≤ 40 41-50 51- 90 91 – 110 111 – 130
131

Tekanan Darah 101 – >22

Sistolik ≤ 70 71 - 80 81 – 100 160 – 199 200 – 220
159 0
Tingkat Kesadaran Respon
Respon Agitasi Onset baru
Tidak terhad
terhadap Alert atau agitasi atau
respon ap
suara Bingung bingung
Nyeri

35,1- 36,1- 38.1 –

Suhu ≤ 35 ≥ 39,1°C
36,0 38,0 39°C

menjumlahkan semua skor kemudian menetukan

kategori EWS
1 -4 : rendah
5- 6 : sedang
>7 : tinggi
c. Perawat/ bidan melakukan tata laksana sesuai
alogaritma NEWS
1) Nilai EWS 0 (nol) dianjurkan monitoring TTV
dan pantau kondisi pasien minimal 1 kali,
catat pada lembar observasi pasien dan ikuti
PELAKSANAAN EARLY WARNING SYSTEM
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
RSUD SINJAI B.04.39 C 3/7
 21

TANGGAL TERBIT DITETAPKAN

20/03/2019 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
STANDAR DAERAH KABUPATEN SINJAI,
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. H. Amaluddin, Sp.PD

NIP. 19630618 198910 1 002
petunjuk respon klinis rendah atau hijau.
2) Skor EWS 1- 4 atau rendah (hijau) dilakukan
langkah-langkah yaitu laporkan hasil EWS
pada dokter verifikasi maksimal 1 jam,
menetukan frekuensi monitoring perlu
ditambah atau eskalasi DPJP lalu pantau
setiap 4 jam dan catat. Jika kedepannya
ditemukan skor dibawah 1 penangan keklinis
skor nol, tapi jika diatas 4 lanjutkan ketehap
berikutnya
3) Skor EWS 5-6 medium atau kuning, pertama
laporkan hasil kepada dokter lakukan
verifikasi 30 menit sebelumnya, pantau setiap
1 jam sampai kondisi membaik dan catat, jika
kondisinya menunjukkan dibawah 5 maka
tangani keklinis skor rendah (hijau) kalau
menunjukkan diatas 6 tingkatkan observasi
setiap 30 menit dan ikuti ptunjuk skor tinggi
atau merah.
4) Skor EWS diatas 7 (merah) tingkat tertinggi
laporkan hasil ke dokter lakukan verifikasi,
pemeriksaan dan penanganan 15 menit sejak
aktivasi EWS, laporkan ke DPJP informasikan
kondisi pasien kepada keluarga. Jika
memburuk maka dengan ijin DPJP rawat ICU.
6. Untuk kondisi pasien anak/ pediatrik ( berusia saat
lahir – 16 tahun) digunakan parameter PEWS
a. Perawat/ bidan memberikan skor EWS pada
seluruh hasil pemeriksaan pasien sesuai dengan
parameter PEWS

PELAKSANAAN EARLY WARNING SYSTEM

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
RSUD SINJAI B.04.39 C 4/7
 22

TANGGAL TERBIT DITETAPKAN

20/03/2019 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
STANDAR DAERAH KABUPATEN SINJAI,
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. H. Amaluddin, Sp.PD

NIP. 19630618 198910 1 002
Parameter 3 2 1 0 1 2 3
Frekwensi
Pernafasan per ≤ 10 11-15 16-29 30-39 40-49 ≥50
menit
Reaksidinding dada Normal Ringan Sedang Parah
Penggunaanalat
Nol ≤2L ≥2L
bantu o2
Saturasioksigen ≤ 85 86- 89 90- 93 ≥ 94
Denyut Jantung per
≤ 50 50- 69 70-110 110-129 130-149 ≥150
menit
Kapilerireffil ≤2 ≥2
Tekanan Darah
≤80 80-89 90- 119 120- 129 130- 139 ≥140
Sistolik
Tingkat Kesadaran A V P/ U
Suhu < 35° C 36. - 37°C ≥ 38.5°C

b. Perawat/bidan menjumlahkan semua skor

kemudian menetukan kategori EWS
0-2 : skor normal ( hijau) penilaian setiap 4 jam
3 : skor rendah (kuning) penilaian setiap 1- 2
jam
4 : skor menengah (orange) penilaian setiap 1
jam
≥5 : skor tinggi ( merah) penilaian setiap 30
menit
c. Perawat/ bidan melakukan tata laksana sesuai
alogaritma PEWS
1) Nilai EWS 1 (satu) : perawat / bidan jaga
memonitor pasien setiap 4 jam, Semua
perubahan harus dapat meningkatkan
frekwensi monitor untuk tindakan klinis yang
tepat
2) Skor EWS 2 : perawat / bidan jaga memonitor
pasien setiap 2- 4 jam, Semua perubahan
harus dapat meningkatkan frekwensi monitor
untuk tindakan klinis yang tepat
PELAKSANAAN EARLY WARNING SYSTEM
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
RSUD SINJAI B.04.39 C 5/7
STANDAR TANGGAL TERBIT DITETAPKAN
PROSEDUR 20/03/2019 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
 23

DAERAH KABUPATEN SINJAI,

OPERASIONAL

dr. H. Amaluddin, Sp.PD

NIP. 19630618 198910 1 002
3) Skor EWS 3 : perawat / bidan jaga melakukan
monitoring setiap minimal 1 jam
4) Skor EWS 4-5 : perawat / bidan jaga
melakukan monitoring setiap 30 menit dan
melapor ke dokter jaga
5) Skor EWS 6 : perawat / bidan jaga melakukan
monitoring terus menerus dan melapor ke
DPJP
6) Skor EWS 7+, Perawat / bidan jaga
melakukan monitoring secara terus menerus
dan melakukan pangilan darurat dengan
aktivasi Code Blue
7. Untuk kondisi pasien ibu hamil dengan usia kandungan
20 minggu sampai 6 minggu setelah melahirkan dan tidak
digunakan selama proses pembukaan sampai selesai
melahirkan.
a. Bidan memberikan skor EWS pada seluruh hasil
Parameter 3 2 1 0 1 2 3 Nilai
Pernapasan ˂12 12-20 21-25 ˃ 25
92-
Saturasi O2 ≤ 92 ˃ 95
95
Penggunaan
alat bantu Ya Tidak
O2
36.1- 37.5-
Suhu ˂ 36 ˃ 37.7
37.2 37.7
Tekanan
141- 151-
darah ˂ 90 90-140 ˃ 160
150 160
sistolik
Denyut 50- 101- 111-
˂ 50 61-100 ˃ 120
jantung 60 110 120
Nyeri Normal Abnormal
Pengeluaran/
Normal Abnormal
Lochia
Protein urin + ≥ ++
Tingkat
A V,P,atau U
kesadaran
Total
pemeriksaan pasien sesuai parameter MEOWS

PELAKSANAAN EARLY WARNING SYSTEM

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
RSUD SINJAI B.04.39 C 6/7
STANDAR TANGGAL TERBIT DITETAPKAN
PROSEDUR 20/03/2019 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
OPERASIONAL DAERAH KABUPATEN SINJAI,
 24

dr. H. Amaluddin, Sp.PD

NIP. 19630618 198910 1 002
b. Bidan menjumlahkan semua skor dan menetukan
kategori EWS
1) 1-4 kategori rendah
2) 5-6 kategori sedang
3) > 7 kategori tinggi
c. Bidan melakukan tata laksana pesien sesuai
algoritme EWS
1) Skor EWS 1- 4 atau rendah
a) Bidan memonitoring pasien tiap 4 jam dan
meningkatkan monitoring jika ada
perubahan kondisi.
b) Jika perlu, hubungi dokter jaga
c) Jika pasien mengalami Pre eklampsia ( sakit
kepala, pandangan kabur dan nyeri perut
tingkatkan pengawasan
2) Skor EWS 5-6 atau sedang
a) Bidan memonitoring pasien tiap 1 jam dan
meningkatkan monitoring jika ada
perubahan kondisi.
b) Bidan / dokter jaga menghubungi dokter
spesialis kandungan
c) Jika pasien mengalami Pre eklampsia ( sakit
kepala, pandangan kabur dan nyeri perut
tingkatkan pengawasan
3) Skor EWS 7+ atau tinggi
a) Bidan memonitoring pasien berkelanjutan.
b) Bidan / dokter jaga menghubungi dokter
spesialis kandungan (dokter Sp.OG)
c) Bidan melakukan panggilan darurat dengan
aktivasi code blue
d) Mempertimbangkan untuk pemindahan ke
ruang ICU
PELAKSANAAN EARLY WARNING SYSTEM
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
RSUD SINJAI B.04.39 C 7/7
STANDAR TANGGAL TERBIT DITETAPKAN
PROSEDUR 20/03/2019 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
OPERASIONAL DAERAH KABUPATEN SINJAI,
 25

dr. H. Amaluddin, Sp.PD

NIP. 19630618 198910 1 002
Unit terkait 1. IGD
2. Instalasi rawat inap
3. ICU
4. Tim Code blue

PENGISIAN LEMBAR OBSERVASI EWS

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
RSUD SINJAI B.04.40 C 1/2
STANDAR TANGGAL TERBIT DITETAPKAN
PROSEDUR 20/03/2019 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
OPERASIONAL DAERAH KABUPATEN SINJAI,
 26

dr. H. Amaluddin Sp.PD.

NIP. 19630618 198910 1 002
Sebuah pendekatan sistematis yang menggunakan
Pengertian scoring untuk mengidentifikasi perubahan kondisi
seorang sekaligus menetukan langkah selanjutnya yang
harus dikerjakan menggunakan pengkajian yang
meggunakan beberapa parameter untuk mendeteksi
perburukan/ kegawatan kondisi pasien yang tujuannya
adalah mencegah hilangnya nyawa seseorang dan
mengurangi dampak yang lebih parah dari sebelumnya.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
pengisian lembar observasi EWS
Kebijakan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Sinjai Nomor 230 Tahun 2019 Tentang
Pemberlakuan Panduan Pelayanan Early Warning System
(EWS) Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai.
Prosedur 1. Perawat/bidan mempersiapkan lembar observasi
EWS, tensimeter, stetoscope, jam tangan dan saturasi
O2
2. Perawat / bidan memeriksa dan mencatat tanda-
tanda vital, intake dan output dan menilai status
kesadaran
3. Perawat/ bidan menuliskan identitas pasien pada
lembar observasi EWS
4. Perawat/ bidan mengisi tanggal dan jam pada format.
5. Perawat/bidan pemberi asuhan menulis hasil
pemeriksaan pada lembar observasi EWS.
a. Untuk hasil pemeriksaan Nadi( HR) hasil
dituliskan dengan grafik menggunakan tinta
merah setiap garis batas interval 10 x/menit
b. Untuk hasil pemeriksaan Suhu hasil dituliskan
dengan grafik menggunakan tinta biru, setiap
garis batas interval 0,5 ºC
PENGISIAN LEMBAR OBSERVASI EWS
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
RSUD SINJAI B.04.40 C 2/2
TANGGAL TERBIT DITETAPKAN
STANDAR 20/03/2019 DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
PROSEDUR DAERAH KABUPATEN SINJAI,
OPERASIONAL

dr. H. Amaluddin Sp.PD.

 27

NIP. 19630618 198910 1 002

c. Untuk hasil pemeriksaan pernafasan (RR)
dituliskan dengan grafik menggunakan tinta
hitam setiap garis batas interval 2x/menit
6. Perawat/ bidan mengisi hasil pemeriksaan status
kesadaran pasien, tekanan darah dan nilai SpO2
pasien.
7. Perawat/ bidan menulis hasil total score EWS.
8. Perawat/ bidan mengisi kolom intake dan output
pasien
9. Perawat/ bidan memberikan paraf pada akhir
pengisian lembar observasi EWS.
1. Instalasi Gawat Darurat/PONEK
Unit Terkait 2. Instalasi Rawat Inap
3. Intensive Care Unit
 28

Nama :
No. RM :
Umur :
Jenis Kelamin :
LEMBAR OBSERVASI
EARLY WARNING SCORE (EWS)
Tanggal
Parameter Score EWS
Jam
HR RR Suhu ≥25 3
250 21-24 2
240 60 42 Pernafasan 12-10 0
230 9 -11 1
220 41 ≤8 3
210 96 0
200 50 40 Saturasi 94-95 1
Oksigen
190 92-93 2
180 39 ≤91 3
170 Penggunaa
Ya 2
n alat bantu
160 40 38 O2
Tidak 0
150 ≥ 39,1 2
140 37 38,1 -39,0 1
130 Suhu
36,1 - 38,0 0
120 30 36 35,1 - 36,0 1
110 ≤ 35 3
100 35 ≥ 131 3
90 111- 130 2
80 20 34 Denyut 91- 110 1
Jantung
70 51- 90 0
60 33 41- 50 1
50 ≤ 40 3
40 10 32 ≥ 220 3
30 111- 219 0
Tekanan
20 31 Darah
101- 110 1
sistolik
10 91- 100 2
0 0 30 ≤90 3
A 0
Kesadaran Kesadaran
P, V, U 3
Keterangan :
Tekanan Darah
A (Alert) Sadar Penuh
SpO2

Total score EWS

Oral P (Pain) Berespon
NGT dengan ransangan nyeri
Intake
Parenteral
Total V ( Verbal) Berespon
Muntah dengan Kata-kata
NGT
Drain U ( Unresponsive) Tidak
Output
Urine berespon
Faeces (BAB)
Total
Paraf Petugas
Pencatatan Observasi Menggunakan National Early System (NEWS) untuk Usia > 16 thn
Keterangan: HR : Tinta Merah, Suhu: Tinta Biru, RR : Tinta hitam