BAB II

LAPORAN KASUS

Anamnesis
Identifikasi Nama : Ny. S
Umur : 53 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Tempino
Tanggal berobat : Jumat, 19 Desember 2019
Keluhan utama Penglihatan kabur pada mata kanan sejak ± 4 bulam lalu
Anamnesa Khusus ± 4 bulan yang lalu pasien mengeluh ketajaman
penglihatannya berkurang pada mata kanannya. Awalnya
pasien mengaku penglihatan mata kanannya kabur seperti
berasap. Perlahan-lahan, semakin lama dirasakan semakin
kabur. Penglihatan kabur dirasakan baik pada malam hari
maupun siang hari, dirasakan terus menerus sepanjang
hari, saat melihat jauh. Silau jika melihat cahaya terang
(+), mata merah (-), nyeri (-), mata berair (-), rasa
mengganjal (-), gatal (-), melihat ganda (-), melihat pelangi
disekitar cahaya (-), penglihatan seperti berada di dalam
terowongan (-).
Pasien mengeluh penglihatannya semakin kabur hingga
mengganggu aktivitas. Pasien belum pernah mengobati
matanya. Oleh karena itu, pasien memutuskan untuk
berobat ke poli mata RS H. Abdul Manap.
Riwayat penyakit a. Pasien riwayat operasi (-)
dahulu b. Riwayat penyakit Hipertensi (-)
c. Riwayat penyakit DM (+)
d. Riwayat penggunaan kacamata (+)
e. Trauma pada mata (-)

3
 f. Riwayat penyakit mata lain (-)
g. Riwayat konsumsi obat-obatan dalam jangka waktu
lama (-)
h. Alergi (-)
Anamnesa keluarga Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti pasien
Riwayat gizi IMT = BB/(TB)2 = 60/158 = 24,03 = normal
Sosial ekonomi Menengah

Penyakit sistemik
 Tractus respiratorius Tidak ada keluhan
 Tractus digestivus Tidak ada keluhan
 Kardiovaskuler Tidak ada keluhan

 Endokrin Tidak ada keluhan

 Neurologi Tidak ada keluhan

 Kulit Tidak ada keluhan

Tidak ada keluhan
 THT
Tidak ada keluhan
 Gigi dan mulut
Tidak ada keluhan
 Lain-lain

Pemeriksaan visus dan refraksi

OD OS
Visus : 6/60 Visus : 6/9

II. Muscle Balance

Kedudukan bola mata
Orthoforia Orthoforia

Pergerakan bola mata

4
 Duksi : Baik Duksi : Baik
Versi :Baik Versi : Baik

Pemeriksaan Eksternal
OD OS

Lensa keruh sebagian Lensa Jernih

Palpebra
Superior Hiperemis (-), edema Hiperemis (-), edema (-)
(-), laserasi (-) laserasi (-)

Inferior Hiperemis (-), edema Hiperemis (-), edema (-),

(-), laserasi (-) laserasi (-)
Silia
Trikiasis - -
Madarosis - -
Aparatus Lakrimalis
Lakrimasi - -
Konjungtiva

5
Conjungtiva tarsus Hiperemis (-), Hiperemis (-), anemis(-),
superior anemis(-), Papil (-), Papil (-), folikel (-), lytiasis
folikel (-), lytiasis (-) (-)

Conjungtiva tarsus Hiperemis (-), Hiperemis (-), anemis(-),

inferior anemis(-), Papil (-), Papil (-), folikel (-), lytiasis
folikel (-), lytiasis (-) (-)
Kornea
Jernih + +
Darah - -
Edema - -
Ulkus - -
Perforasi - -
Makula - -
Leukoria - -
Kripta iris - -
Laserasi - -
Bekas jahitan - -
Jaringan fibrovaskuler - -
Infiltrat
COA
Dalam - +
Dangkal + -
Iris
Warna Coklat Coklat
Kripta Reguler Reguler
Sinekia - -
Pupil
Bentuk Bulat , central Bulat, central
Diameter 3mm 3mm
RCL + +
RCTL + +

6
 Lensa
Keruh sebagian(+), shadow tes (+), Jernih
Pemeriksaan Slit Lamp
(Tidak Dilakukan)
Funduskopi
(Tidak Dilakukan)
VISUAL FIELD
Konfrontasi : tidak dapat dinilai Konfrontasi : sama dengan pemeriksa

Pemeriksaan Umum
Tinggi badan 158 Cm
Berat badan 60 Kg
Tekanan darah 140/80 mmHg
Nadi 82 kali/menit
Suhu 36,50C
Pernapasan 20 kali/menit
Kerdiovaskuler BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Traktus gastrointestinal Bising usus (+)
Paru-paru Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Neurologi Tidak dilakukan pemeriksaan

Diagnosis : Katarak Senilis Imatur OD

Diffrential Diagnosa :
- Katarak Komplikata
- Katarak Diabetes
- Retinitis Pigmentosa
Anjuran pemeriksaan :
- USG mata
- Funduskopi
- Slit Lamp
- Tonometri
- Biometri

7
 Pengobatan :
- Edukasi tentang penyakit katarak, komplikasi
* Jika terdapat penyebab seperti DM, maka obati dan kontrol DM
* Gunakan kaca mata hitam, refraksi dapat berubah maka rutin kontrol
* Jika pasien dengan kekeruhan lensa perifer, pencahayaan terang dapat
membatu penglihatan, sebaliknya jika di central butuh cahaya redup
* Penggunaan midriatic dapat membantu meningkatkan penglihatan jika bagian
lensa central yang terkena
* Antikatarak lainnya seperti sorbitol lowering agent, aspirin, antioksodan,
vitamin C dan E dapat hambat proses kekeruhan lensa
- Tatalaksana OD : Rencana operasi katarak OD (Phacoemulsification/SICS +
IOL)
Prognosis :
Q Quoad vitam : Bonam
Quoad functionam : Bonam
Quoad sanationam : Bonam