Tanggal Pembuatan Laporan : 14 Februari 2020

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Tn. I

Umur : 26 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Guru

Alamat : Pondok Pesantren Al-Husain

No RM : 381879

II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT

A. DIAGNOSIS MEDIS:

Bell’s Palsy Dextra

III. SEGI FISIOTERAPI

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. KELUHAN UTAMA:

Pasien mengeluhkan wajah sisi kanannya lemah dan terasa kebas, mata tidak
menutup sempurna, bocor saat berkumur dan tidak simetris / merot.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

 Pada tanggal 4 Februari 2020 pasien terbangun dari tidurnya dengan keadaan
wajah sisi kanannya lemah dan terasa kebas. Semalaman pasien tidur di lantai dengan
wajah sisi kanannya menempel di lantai.

3. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA:

HT (-), DM (-)

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL

a) Tekanan darah : 120/80 mmHg

b) Denyut Nadi : 80x/menit

c) Pernapasan : 19x/menit

d) Temperatur : 36,5 °C

e) Tinggi Badan : 170 cm

f) Berat Badan : 65 kg

2. INSPEKSI

Statis:

• Kesadaran umum pasien baik.

• wajah sedikit merot kekiri

Dinamis:

• Pasien kesulitan dalam menutup mata kanannya dengan sempurna,

mengangkat alis kanannya dan mecucu.
3. PALPASI

• Suhu tubuh teraba normal

4. PEMERIKSAAN FUNGSI DASAR

Pemeriksaan motorik:

a. Mengerutkan dahi : kesulitan

b. Menutup mata : kesulitan

c. Mecucu : kesulitan / tidak simetris

d. Tersenyum : kesulitan / tidak simetris

e. Mengangkat alis : kesulitan

5. MUSCLE TEST

MMT

Otot Nilai

M. Frontalis 1

M. Corugator Supercili 1

M. Obricularis Oculi 1

M. Obricularis Oris 1

M. Zygomaticum 1

6. KEMAMPUAN FUNGSIONAL DAN LINGKUNGAN AKTIVITAS

 Pasien nelum mampu mengangkat alis kanan,tersenyum simetris, menutup

mata kanan dengan sempurna dan mecucu.

7. PEMERIKSAAN KHUSUS

Skala UGO FISCH

Istirahat / Diam 20 x 70% = 14

Mengerutkan Dahi 10 x 30% = 3

Menutup mata 30 x 30% = 9

Tersenyum 30 x 30% = 9

Bersiul / Mecucu 10 x 30% = 3

TOTAL SKOR 38

Interpretasi penilaian presentase:

 0% : asimetris komplit, tidak ada gerakan volunteer

 30% : simetris poor (jelek, kesembuhan yang ada lebih dekat ke

simetris komplit dan pada simetris normal)

 70% : simetris fair ( cukup, kesembuhan parsial yang cenderung ke

normal)

 100% : simetris, normal komplit

C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

a. impairment

- Adanya kelemahan otot pada wajah sisi kiri

- Adanya penurunan fungsional pada wajah sisi kanan

- Adanya rasa kebas pada wajah sisi kanan

b. fungsional limitation

- Kesulitan pada saat berkumur dan minum

- Gangguan saat berekspresi

- Tidak mampu menutup mata dengan sempurna

c. Disability / participation restriction

Penurunan kepercayaan diri saat mengajar

D. PROGRAM/RENCANA FISIOTERAPI

1. Tujuan

a. Jangka Pendek

- Meningkatkan kekuatan otot wajah sisi kanan

- Meningkatkan kemampuan fungsional wajah sisi kanan

- Mengurangi rasa kebas pada wajah sisi kanan

b. Jangka Panjang

Meningkatkan kapasitas fisik dan kemampuan fungsional secara maksimal.

2. TEKNOLOGI INTERVENSI
a. Teknologi Fisioterapi:

- MWD

- ES

b. Edukasi:

- Pasien diminta menjauhi faktor yang akan memperburuk keadaan, misalnya

dengan terpapar langsung kipas angin, AC, dan kontak langsung dengan sesuatu yang

dingin.

- Pasien diminta untuk melatih gerakan-gerakan pada wajahnya seperti

mengangkat alis, mengerutkan dahi, menutup mata, beriul / mecucu dan mengembang

kempiskan cuping hidung, dan mengucapkan kata-kata seperti A,I,U,E,O dengan dosis

latihan 5-10 menit 4 kali sehari.

F. RENCANA EVALUASI

- Kekuatan otot wajah dengan MMT

- Kemampuan Fungsinal dengan Skala UGO FISCH

G. PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad sanam : bonam

Quo ad functionam : bonam

Quo ad cosmeticam : bonam

H. PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI :

1. MWD

Penatalaksanaan : pasien tidur terlentang diatas bed senyaman mungkin. Tempatkan

MWD pada wajah sisi kanan.

I : 50 mA

T : 12 menit

T : thermal therapy

2. ES

Penatalaksanaan : pasien tidur terlentang diatas bed senyaman mungkin. Letakkan

pad elektrode (+) pada cervical dan pad elektrode (-) pada setiap
motor point.

Duration : 200 ms

Intensitas : 700

Time : 12 menit

Type : muscle stimulation

G. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

MMT

Otot T1 T2 T3

M. Frontalis 1 1 1

M. Corugator 1 1 1
Supercili
 M. Obricularis 1 1 1
Oculi

M. obriculris Oris 1 1 1

M. Zygomaticum 1 1 1

Skala UGO FISCH

Posisi Wajah T1 T2 T3

Istirahat / Diam 20 x 70% = 14 20 x 70% = 14 20 x 70% = 14

Mengerutkan Dahi 10 x 30% = 3 10 x 30% = 3 10 x 30% = 3

Menutup mata 30 x 30% = 9 30 x 30% = 9 30 x 30% = 9

Tersenyum 30 x 30% = 9 30 x 30% = 9 30 x 30% = 9

Bersiul / Mecucu 10 x 30% = 3 10 x 30% = 3 10 x 30% = 3

TOTAL SKOR 38 38 38

H. HASIL TERAPI AKHIR

Pasien atas nama Tn. I yang berusia 26 tahun dengan diagnose Bell’s Palsy
Dextra setelah mendapatkan fisioterapi sebanyak 3 kali didapatkan hasil :

1. Penurunan rasa kebas pada wajah sisi kanan

2. Belum ada peningkatan yang signifikan pada kekuatan otot dan kemampuan
fungsional wajah sisi kanan.
 UNDERLYING PROCCESS / CLINICAL REASONING

Paparan udara dingin

Peradangan pada daerah

formen stilomastoideus

Penjepitan pada nervus facialis

Bell’s Palsy

Gangguan sensoris: Gangguan motoris:

Rasa kebas pada wajah sisi Kelemahan otot dan penurunan

kanan fungsional wajah sisi kiri

- MWD

- ES

- Exercise terapi wajah

- peningkatan kekuatan otot wajah kanan

- peningkatan kemampuan fungsional wajah kanan

- pengurangan rasa kebas pada wajah kanan

Peningkatan aktivitas fisik dan kemampuan

fungsional secara maksinal