FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I DATA
PENGAWAS
a. Nama/Tim : Syamsul Arifin
Pengawas
b. Jabatan : Masyarakat
c. Alamat/Domisili : RT/RW : 01/03 Dsn Guluk Guluk Tengah
Desa Guluk Guluk Kec. Guluk Guluk

II KEGIATAN
PENGAWASAN
a. Tahapan yang : Calon 10 Besar Anggota PPK
diawasi
b. Bentuk : a. Langsung b. Tidak Langsung (analisis,
Pengawasan investigasi)
 c. Pihak yang : 10 Besar Calon PPK/PPS/PPDP/KPPS
diawasi

d. : Hari : Rabu
Tanggal : 05
Bulan : Pebruari
Tahun : 2020
Waktu/Jam : (14.00 s/d 16.00)
Tempat/Lokasi : Kec. Guluk Guluk

III URAIAN HASIL PENGAWASAN :

Pengawasan dilakukan secara analisis, investigasi terhadap calon 10 Besar PPK
Kecamatan Guluk Guluk yang terdaftar di list pengumuman KPU Kabupaten
Sumenep Nomor : 108/PP.04.2-Pu/3529/KPU-Kab/II/2020

IV DUGAAN : a. Ada b. Tidak ada

PELANGGARAN

V INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN :

a. Tempat Kejadian : Guluk-Guluk
b. Waktu Kejadian : 14.00 WIB
c. Nama Pelaku : SRI WIDAYATI
d. Status Pelaku : Anggota Partai Politik
(Caleg Dapil 5 Pileg-Pilpres 2019)
VI URAIAN DUGAAN PELANGGARAN :
Pada Pukul 14.00 WIB Saudara SYAMSUL ARIFIN, Jenis Kelamin : Laki-Laki alamat RT/RW :
01/03 Dsn Guluk Guluk Tengah Desa Guluk Guluk Kec. Guluk Guluk Kab. Sumenep datang ke
kantor Panwascam Guluk-Guluk melaporkan salah satu calon Anggota PPK yang lulus seleksi
berdasarkan Pengumuman No. 108/PP.04.2-Pu/3529/KPU-Kab/II/2020 tentang hasil seleksi tes
tulis 10 (SEPULUH) BESAR CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
UNTUK PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI SUMENEP TAHUN 2020. Berdasarkan
keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Sumenep No.; 14/PP.04.2-kpt/3529/KPU-
Kab/I/2020 tentang penetapan hasil seleksi tes tulis calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan
untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Sumenep Tahun 2020.
Bahwa SRI WIDAYATI, Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Dsn. Lengkong Ds. Bragung Kec.
Guluk-guluk lulus seleksi Tes Tulis 10 (Sepuluh) Besar Calon Anggota Panitia Pemilihan
Kecamatan Guluk-guluk Untuk Pemilihan Bupati Dan Wakil Bupati Sumenep Tahun 2020
merupakan calon Anggota PPK Kec. Guluk Guluk yang masuk seleksi 10 Besar. Sedangkan yang
bersangkutan diduga salah satu Calon legislatif dari Partai PERINDO pada Pemilu 2019 di Dapil 5.

VII SAKSI-SAKSI
a. Saksi I : SYAMSUL ARIFIN
b. Saksi II : HIDAYATULLAH

VIII BUKTI PENDUKUNG

a. Daftar Calon Tetap (DCT) Anggota DPRD Kab. Sumenep Pemilu 2019

Sumenep, 05 Pebruari 2020

Pengawas,

DENI HIDAYAT