AKADEMI KEPERAWATAN

DELI HUSADA DELITUA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SISTEM NEUROLOGI

A.    RIWAYAT
1.      Data Biografi dan Demografi
a.      Keluhan utama
No Keluhan Area sistem saraf yang mengalami gangguan
1). Elevasi kesadaran (insomnia, Reticular activating system(mesensephalon,
agitasi, mania, delirium) diensephalon), hemisphere kiri dan kanan
Penurunan kesadaran (somnolen,
letargi, semikoma, koma)
2). Disorientasi Hemisphere cerebral dan fungsi regional yang
spesifik
3). Tidak mengindahkan penampilan, Lobus frontal dan jaras yang menghubungkan area
dan kebiasaan cerebrum
4). Proses pikir tidak sesuai dengan Intelektual dasar (lobus frontal) terhubung daengan
tingkat pendidikan area lain
5). Gangguan memori atau ingatan Lobus temporal dengan seluruh area kortek
6). Afek dangkal: histeris, Seluruh otak dan bifrontal (biasanya kedua
schizophrenia, hemisphere)
7). Halusinasi penglihatan Kortek oksipital
8). Halusinasi bau Gyrus postcentral
9). Dysathria ( gangguan artikulasi, Kerusakan otot lidah, palatum, bibir karena
irama bicara) penurunan impuls saraf dan penurunan koordinasi
Batang otak, cerebellum, atau akibat ektra neural:
saraf kranial V, VII IX, X XII
10). Dysphonia(ketidakmampuan CN X
menghasilkan suara dari laring)
11). Aphasia (ketidakmampuan dalam - Lobus temporal kiri dan lobus parietal
menulis dan memahami tulisan - Area broca (bagian inferior lobus frontal)
dan bicara - Lobus temporal kiri dan lobus parietal dan
        Aphasia receptive Area broca (bagian inferior lobus frontal)
        Aphasia ekspresif
        Aphasia global

12). Perubahan ekspresi wajah CN VII (fasial)

(ketidak simetrisan mengangkat
alis, ketidaksimetrisan tersenyum)
13). Perubahan ukuran pupil, CN III, IV, VI
penurunan daya akomodasi,
nistagmus, diplopia
14). Tonus meningkat, kekuatan otot Motor Precentral gyrus (pyramidal) dan system
 menurun akibat atropi dan tidak cerebral, ganglia basal, CN XI, spinal cord, saraf
digunakan, peningkatan reflek motorik atas,
15). Flaccid (tonus menurun), tonus Lower motor neuron
hilang karena ukuran otot
menurun,reflek menurun atau
hilang, fasciculation
16). Tidak ada klonus, kehilangan Cerebellum
koordinasi dan keseimbangan
17). Kehilangan lapang penglihatan CN II, Lobus oksipital
18) Kehilangan penciuman, CN I
halusinasi penciuman
19). Tuli konduktif, Meniere’s CN VIII, bagian cochlear, lobus temporal,
syndrome (tinitus, tuli, vertigo,
nistagmus)
20). Penurunan pendengaran Disfungsi pembuluh darah batang otak atau tumor
21). Otorhea Fraktur basis cranii,
22). Penurunan pengecapan CN VII, CN IX
Lesi batang otak
23). Polineuropati Saraf perifer (dermatomes, spinal cord, jaras)
24). Inkontinensia fekal Saraf otonom (S3-5)
25). Inkontinensia urin Sistem saraf otonom :
Flaccid bladder Saraf spinal T9 – L2, S2-4
Spastic bladder Saraf spinal T11-L2
26). Mengompol Kortek serebral

b.      Riwayat Munculnya Penyakit

Ditanyakan kapan munculnya, jenis-jenis keluhan, serta perkembangan dari keluhan.
Perawat harus jeli pada pengkajian neurologis pada masalah yang berhubungan dengan alkohol,
penyalahgunaan obat, gangguan metabolik, metastase tumor.

2.      Riwayat Kesehatan Masa lalu

Kaji tentang penyakit sebelumnya, perawatan di rumah sakit, penyakit infeksi dan
penyakit pada masa anak-anak dan imunisasi (penyakit: rubela, rubeola, citomegalovirus, herpes
simpleks, influenza dan meningitis; Imunisasi : polio, tetanus, cacar air), riwayat pengobatan,
masa perinatal, tumbuh kembang, riwayat kesehatan keluarga, riwayat psikososial dan gaya
hidup. Perawat hendaknya juga menanyakan tentang gangguan neurologis yang terjadi masa lalu.
Misal: perubahan kesadaran, penglihatan, wicara, fungsi motorik dan sensorik, sakit kepala,
kejang, pusing, vertigo, limbung (gloyoran), postur badan. Penyakit yang berhubungan dengan
gangguan sistem neurologis juga harus dikaji. Seperti : diabetes mellitus, pernicious anemia,
kanker, infeksi dan hipertensi. Penyakit hati kronis, dan penyakit ginjal menyebabkan gangguan
metabolik yang berakibat pada penurunan fungsi mental. Juga keterangan tentang perawatan di
rumah sakit, injury, pembedahan, atau masalah yang berhubungan dengan sistem neurologis,
seperti trauma kepala, kejang, stroke, rusaknya jaringan otak karena injury. Ditanyakan juga
apakah klien pernah dilakuka pemeriksaan tes diagnostik neurologik
3.      Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat Kesehatan Keluarga : Perawat perlu menanyakan tentang penyakit-penyakit
keturunan : epilepsi, penyakit huntington desease, amiotrophic lateral sklerosis, muskular
distrophy, hipertensi, stroke, retardasi mental, dan gangguan psikiartik.

4.      Riwayat psikososial dan gaya hidup:

Pemahaman terhadap psikososial personal, latar belakang pendidikan, penampilan
(perubahan personalitas). Akurasi pengkajian diperlukan untuk melihat perubahan rutinitas
keseharian klien (pola tidur, latihan/olah raga rutin, hobi dan rekreasi, stressor, dan kegiatan
sexual. Perlu juga diperoleh data mengenai : apakah klien terpapar oleh zat komia beracun (misal
: pestisida) atau klien tinggal /bekerja di ruang yang tidak berventilasi.

5.      Pemeriksaan Fisik

a. Tanda-tanda Vital
Klien dengan injury pada daerah cervical menunjukkan trias perobahan tanda – tanda vital :
hipotensi, bradycardi dan hypotermi yang dihubungkan dengan hilangnya fungsi system saraf
simpatis.
Peningkatan tekanan intra cranial  akan mengakibatkan tubuh mengusahakan suplay oksigen dan
glukosa yang adekuat ke otak dengan cara meningkatkan aliran darah. Cushing’s respon akan
meningkatkan tekanan darah sistolik, tekanan nadi yang melebar dan bradycardi, perobahan
frekwensi dan irama nafas.
b. Mental Status     
     Pengkajian status mental adalah :
      1) Language
a) Sensory/receptive aphasia
Hilangnya kemampuan klien untuk memahami tulisan dan perkataan. Aphasia ini terdiri atas
auditoric ( acoustic ) dan
visual.
b )Motor/expressive aphasia
Hilangnya kemampuan mengexpresikan :kata – kata, kata/kalimat dalam tulisan, symbol –
symbol

 Untuk mengkaji deficits language ini, hal yang dapat dilakukan dilakukan perawat adalah :
a.)  Tunjukkan benda – benda atau objek – objek yang umum kemudian minta klien untuk
menyebutkan nama benda tersebut.
b).  Minta klien untuk membaca beberapa kata lalu  cocokkan dan minta klien untuk menulis kata –
kata sesuai dengan gambar yang diberikan.
c).  Minta klien untuk merespon perkataan yang sederhana dan menuliskan perintah – perintah.
Contoh : “point to your toes” or “ raise your left arm”

                2). Orientasi

 Orientasi ini meliputi kemampuan klien untuk mengetahui : waktu, tempat dan orang dengan
membrikan pertanyan – pertanyaan yang bijaksana. Hal – hal yang dapat ditanyakan oleh
 perawat kepada klien adalah : kota atau tempat tinggal  , jam , tanggal, nama-nama hari dalam 1
minggu, lamanya sakit, nama, nama anggota keluarga.
Contoh pertanyaan :
 “Where are you now ?” , “What day is it today ?”
                  3) Memory
                     Ada 3 memory yang dapat dikaji :
a) Immediate recall
- Minta klien untuk mengulangi menyebutkan 3 seri angka ( mis : 7-4-3 ) dengan perlahan
- Minta klien untuk mengulangi menyebutkan seri angka yang lebih banyak lagi sampai klien tidak
mampu mengulangi seri yang benar ( mis : 7-4-3-5, 7-4-3-5-6, 7-4-3-5-6-2 , dst )
- Mulai lagi dengan 3 angka tapi pada saat klien akan mengulangi lagi minta klien untuk
membelakangi perawat. Rata – rata seseorang dapat mengulangi kembali 3 – 8 digit seri angka
dan 4 – 6 digit seri angka secara tebalik.
b) Recent memory
- Minta klien untuk meyebutkan kejadian-kejadian yang dialami pada hari itu
 - Minta klien untuk mengulangi informasi yang baru disampaikan, misalnya: nama Perawat.
  - Berikan klien 3 benda yang dapat disebutkan lagi, mis : warna , benda, alamat ) atau 3 seri angka
dan kemudia minta klien untuk mengulanginya, dan pada saat interview selanjutnya minta lagi
klien untuk menyebutkan ke 3 hal tadi.
c) Remote memory
Perawat dapat menayakan pengalamannya sekitar 5 tahun yang lalu, misalnya : ulang tahun
pribadi atau ulang tahun pernikahan.

                     4) Penampilan intelektual

a)      Perawat harus menguji kemampuan klien untuk berkonsentrasi dengan cara meminta pasien
untuk meyebutkan huruf atau angka yang dimulai dari akhir ke awal atau menghitung mundur
( mis : 10-9-8-7-6-dst).
b)      Perawat harus menguji kempuan kalkulasi klien dengan cara minta klien untuk menyebutkan
seri angka yang selalu dikurang 7 atau 3 ( mis : 100 – 93-86 -81 -74-dst)
Rata – rata orang dewasa dapat menyebutkannya dalam 90 detik secara lengkap dengan 3 atau
sedikit kesalahan.
  5) Level Of Consciousness ( LOC)
Pengkajian ini disebut dengan Glasgow Coma Scale ( GCS ) yang terdiri dari 3 komponen,
yaitu :
spon membuka mata Score

Spontaneous                                                      4
To verbal command                                          3
To pain                                                              2
No response                                                      1

b) Respon motorik
To verbal command                                           6
To painful stimuli :
Localizes pain                                                    5
Flexes and withdraw                             4
 Decorticate posture                                           3
Decerebrate posture                                         2
No response                                                       1
  c) Respon verbal
Orientasi                                                             5
Confused conversation                                     4
Inapproriate words                                            3
Incomprehensible sounds                                 2
None                                                                    1
 Penjumlahan total GCS = 15 menunjukkan klien sadar penuh atau orientasi, total 7 atau kurang
menunjukkan klien comatose.

            6) Mood dan Affect

    Kaji apakah klien mengalami euphoric atau depresi, apakah sikap klien sesuai dengan situasi
yang ada.

            7) Judgment dan insight

 Kaji alasan – alasan dari klien, berfikir abstrak dan pemecahan masalah.  Apakah pertanyaan
masuk akal dan berhubungan dengan pertanyaan.
Contoh pertanyaan : “apa yang akan anda lakukan bila kunci rumah anda hilang?”

     c. Pengkajian Kepala , leher dan back

Inspeksi : Ukuran, bentuk dan kesimetrisan kepala.Ecchymosis di sekitar mata atau di belakang
telinga. Fraktur pada tulang tengkorak sering mengakibatkan “raccoon eyes” dengan adanya
ecchymosis pada periorbital dan kadang – kadang CSF akan mengalir keluar melalui hidung.
Fraktur pada Middle fossa basiler sering mengakibatkan ecchymosis di atas processus
mastoideus di belakang telinga disebut dengan “ Battle ’s sign dan mengalirnya darah atau CSF
dari kedua telinga.
Palpasi : Apakah ada benjolan atau massa pada tulang tengkorak.Daerah leher apakah ada massa
atau area tenderness. Minta klien menundukka kepalanya sampai menyentuh dagunya kemudian
amati apakah terdapat nuchal rigidity yang merupakan salah satu tanda Meningitis.
Perkusi : Perkusi yang gentle pada prosessus spinous dan dapat menemukan nyeri dan
tenderness.
Auskultasi : Auskultasi pada pembuluh darah besar di leher atau pembuluh darah yang lain
untuk mengetahui adanya bunyi bruit atau suara bunyi suara abnormal lain.

d. Saraf Kranial
1). N. I ( Nervus Olfactory ) berfungsi sebagai saraf sensory untuk penghiduan . Perawat dapat
mengkaji dengan cara : minta klien untuk menghidu sesuatu yang aromatic dan tidak bersifat
iritatif ( Kopi, alcohol, pasta gigi ) dengan menutup mata. Bila klien tidak mampu menyebutkan
aroma yang dihidu disebut dengan Anosmia.
2)  N. II ( Nervus Optik/vision ) berfungsi sebagai saraf sensory. Perawat mengkaji dengan cara :
speksi : katarak, inflamasi atau keabnormalitasan yang lain
est ketajaman penglihatan dengan Snellen,s chart
est lapang pandang
memeriksa fundus mata dengan alat Opthalmoscope
 3) N. III ( Nervus Oculomotor )
Hal yang dikaji ukuran kedua pupil dan pergerakan pupil. Konstriksi pupil dapat dikaji perawat
dengan penlight. Normalnya bila diberi rangsangan maka akan terjadi kontriksi.
4) N. IV ( Nervus Trochlear )
Untuk pergerakan mata ke arah inferior dan medial. Pengkajian saraf ini dilakukan bersamaan
dengan pengkajian saraf VI
5).N. V ( Nervus Trigeminal )
Memiliki divisi motorik dan sensorik. Untuk pemeriksaan fungsi motorik denganmenggerakkan
kedua dagu ke sisi atau tersenyum, normal semua gerakan dapat dilakukan . Sedangkan untuk
pemeriksaan fungsi sensorik dilakukan dengan cara menyentuhkan kapas lembut yang steril ke
kornea atau sentuhan agak keras ke kelopak mata, normal reaksi mata akan berkedip
6).N. VI ( Nervus Abducens )
Mengontrol pergerakan bola mata ke arah lateral . Bersama N. III, dan N. IV dapat dikaji 6 posisi
cardinal dari penglihatan.
7). N. VII ( Nervus Facial )
Memiliki divisi sensorik dan motorik, divisi motorik untuk mengontrol ekspresi wajah. Perawat
dapat mengkaji dengan cara minta klien untuk  mengerutkan dahi, tersenyum , mengembungkan
pipi, menaikkan alis mata, memejamkan mata dengan rapat dan rasakan adanya tahanan pada
saat membuka mata .
8). N. VIII ( Nervus Vestibulocochlear/Acoustic ).
Merupakan saraf sensory yang terdiri dari 2 divisi yaitu : cochlear dan vestibular.
Cochlear untuk pendengaran. Test pendengaran dapat dilakukan dengan cara minta pasien untuk
mendengar bisikan lalu minta untuk melaporkan apa yang didengarkan atau dengarkan bunyi
garpu tala. Tes bone dan air conduction dilakukan dengan garpu tala. Audiometry dapat
digunakan untuk pengkajian yang tepat. Vestibular untuk membantu mempertahankan
keseimbangan melalui koordinasi otot-otot mata , leher dan extremitas. Tes keseimbangan dapat
dilakukan dengan cara Romberg test , calori test ( oculovestibular reflex ) dan
electronystagmography.
Kemungkinan keabnormalan yang ditemukan dapat disebabkan oleh Meniere,s syndrome dan
neuroma acoustic.
9).N. IX ( Nervus Glossopharyngeal ) dan N. X ( Nervus Vagus ).
Merupakan saraf sensorik dan motorik. Karena kedua saraf ini masuk ke pharynx maka
pengkajian kedua saraf ini  bersamaan.
Perawat dapat mengkaji N. IX dengan cara :
Minta klien untuk membuka mulut lebar-lebar sambil menyebutkan “ah”, observasi posisi dan
pergerakan dari uvula dan palatum, apakah berada di garis tengah ?
Kaji reflex gag dengan cara sentuh bagian pharynx dengan spatel lidah , maka akan didapatkan
respon gag ( respon muntah ).
Kaji respon menelan dengan memberikan klien sedikit minum.
Kaji 1/3 bagian belakang lidah terhadap rasa. Disgungsi dari N. IX akan mengakibatkan
hilangnya rasa pengecapan dan sensasi nyeri pada Glossopharyngeal.  
Perawat dapat mengkaji N. X dengan cara :
Minta klien untuk batuk dan berbicara. Kerusakan pada saraf ini akan mengakibatkan
ketidakefektifan dan kelemahan batuk serta suara parau. Untuk membedakan area yang lemah
minta klien untuk mengeluarkan suara : “kuh-kuh” ( Soft palate ), “mi-mi” ( bibir ), “la – la”
( lidah ). Kemungkinan penyebab dari keabnormalan yang ditemukan disebabkan : trauma
batang otak, trauma leher, tumor batang otak dan stroke.
10). N. XI ( Nervus spinal accessory )
Merupakan saraf motorik yang mempersarafi otot sternocleidomastoideus dan bagian atas dari
otot trapezius.
Perawat dapat mengkaji dengan cara :
a). Minta klien menaikkan bahu dengan dan tanpa tahanan
b). Minta klien untuk memutarkan kepala ke kedua sisi secara bergantian.
c). Dorong dagu ke belakang ke arah garis lurus
d). Dorong kepala ke depan dan lawan dengan tahanan
11). N. XII ( Nervus Hypoglossal ).
Merupakan saraf motorik yang mempersarafi lidah.
Perawat dapat mengkaji dengan cara :
Minta klien untuk membuka mulut lebar-lebar dan lidah dikeluarkan dan dengan cepat lidah
digerakkan ke kiri – kanan, keluar – ke dalam, amati adanya deviasi. Minta klien untuk
mendorong lidahnya ke daerah pipi dan apakah ada tekanan di daerah luar. Kemungkinan
keabnormalan yang ditemukan dapat  disebabkan kerusakan pembuluh darah besar di daerah
leher.
  

e. Sistem Motorik
1). Ukuran otot
Inspeksi kesimetrisan otot bilateral, intercostals dan abdominal.
2).  Kekuatan otot
Pengkajian kekuatan otot pada semua extremitas, hasil yang didapatkan :
-. 5/5  : kekuatan penuh
-. 4/5  : dapat bergerak secara bebas dan maksimal serta dapat melawan grafitasi dan lemah bila
diberi tahan
- 3/5   : otot dapat bergerak  secara bebas dan hanya dapat melawan gravitasi
-. 2/5  : Otot dapat begerak dengan bebas dengan bantuan dalam melawan efek gravitasi.
 - 1/5  : Otot tidak dapat berpindah tetapi kontraksi otot dapat dipalpasi
- 0/5    : Tidak ada kontreaksi dan pergerakan otot

                                    3). Tonus otot

Tonus otot dikaji ketika extremitas bergerak pada ROM pasif. Pada hipotonik atau penurunan
tonus otot, tonus otot lemah dan lembek. Peningkatan tonus otot terjadi jika resisten untuk
bergerak dan spasme. Kaji juga flexi abnormal dan extensi abnormal.

4). Koordinasi otot.

Test perubahan pergerakan yang cepat, gerakan dari satu titik – ke titik lain secara berulang-
ulang ( point to point maneuver ), keseimbangan posisi tubuh dan kepala.
Untuk menguji perubahan pergerakan yang cepat , minta klien untuk menyentuh setiap jari-jari
ke ibu jari dengan cepat.
In point to point testing dengan cara test menunjuk hidung jari
Keseimbangan posisi tubuh ditest dengan cara minta klien merobah posisi dengan cepat dari
duduk ke berdiri.
Posisi kepala ditest dengan meminta klien menggerakkan kepala mengikuti gerakan pemeriksa

5).Postur tubuh dan kestabilan.

Kaji dengan cara minta klien untuk berdiri tegak , berjalan, dan berjalan lurus dalam satu garis.

6).Perpindahan
Kaji apakah terjadi fasciculation ( gerakan involunter  yang terjadi secara berulang-ulang pada
saat relaksasi ) untuk mengetahui adanya ganguan pada lower motor neuron ( LMN )
Test Apraxia dilakukan dengan cara meminta klien untuk melakukan gerakan sederhana seperti
mengikat tali sepatu atau menyisir rambut.
7). Uji motorik pada klien yang tidak sadar
Uji ini dilakukan dengan cara memberikan rangsang nyeri yang terintergrasi pada pengukuran
GCS.

        f. Fungsi Sensorik

Pengkajian sensorik ini dengan memberikan rangsang nyeri, sentuhan, getaran, posisi dan
kemampuan membedakan sensasi. Kaji juga pendengaran, penglihatan, penghiduan dan
pengecapan.
Test ini terdiri dari
1).  Sensasi Superficial
Dengan cara merangsang kulit pada daerah yang simetris kedua sisi tubuh dengan rasa nyeri
benda tajam dan tumpu
2). Sentuhan dan nyeri
Minta klien untuk menutup mata dan minta menyebutkan rangsangan yang diberikan.dan
menyebutkan rangsangan itu dilakukan didaerah tubuh yang mana. Apabila rangsang tajam
tumpul tidak sensitive maka dilakukan test padaubuh bagian belakang  dengan cara memberi
rangsangan suhu yang berbeda.
3). Pengujian yang lain
Dengan cara sentuhan kapas dan sinar penghangat.

g. Sensasi Mekanik
Terdiri dari :
1.)Vibrasi
Test ini dilakukan dengan cara getarkan ujung garpu tala pada tulang yang paling distal ( jari
kaki ), tanyakan pada klien daerah mana yang tidak merasakan vibrasi. Jika vibrasi tidak
dirasakan pindahkan getaran pada pergelangan tangan atau siku atau pada tumit.
2)  Propioception
Test ini dilakukan dengan cara minta klien untuk mempertahankan posisi tubuh dengan jinjit dan
menggunakan salah satu kaki dan menggunakan ibu jari kaki dan jari telunjuk kaki maka secara
normal jari – jari lain akan mengalami flexi dan minta klien untuk menahan tubuhnya

h. Diskriminasi
Test ini untuk membedakan sensasi yang superficial dan sensasi yang dalam.
1) Astereognosis bertujuan untuk mengetahui bentuk dan konfigurasi objek dengan cara
merasakan.Caranya minta klien untuk menggenggam benda yang kecil secara bergantian dan
minta klien untuk klien untuk menyebutkannya
 2).Agraphestesia bertujuan untuk mengenal bentuk dan konfigurasi tulisan. Tuliskan satu huruf di
telapak tangan klien dan minta klien untuk menyebutkan tulisan tersebut
3) Extinction phenomena bertujuan untuk mengetahui simultan stilulus dengan cara : cubit kulit
klien pada tempat yang sama di kedua sisi tubuh lalu tanyakan pada klien apakah yang dicubit
pada salah satu sisi tubuh atau pada keduanya.
  4)Two point stimulation bertujuan untuk mengetahui apakah klien dapat mengetahui jarak stimulus
yang diberikan bersamaan pada 2 bagian tubuh. Sensasi abnormal :
- dysesthesias : tidak dapat melokalisasi sensasi hangat, dingin, gatal, garukan, cubitan
- parasthesia : terjadinya distorsi sensasi, mis; rangasang hangat dirasakan terbakar atau nyeri
yang sangat hebat.
- anesthesia : tidak dapat merasakan sentuhan
- hypoesthesia : penurunan sensasi sentuhan
- hyperesthesia : sensasi rangsangan yang berlebihan
- hypagesia : penurunan sensasi nyeri
- hyperalgesia : peningkatan rangsang nyeri
- Agraphestesia : ketidakmampuan untuk mengidentifikasi symbol yang dituliskan di tangan
dengan mata tertutup.
- Analgesia : tidak mampu merasakan nyeri
- Astereognosis : tidak mampu merasakan perbedaan dalam 3 dimensi                                

  i. Fungsi Motorik.                
Pengkajian ini mempunyai tujuan untuk menilai Proprioceptors dan fungsi Cerebellum.
Proprioceptor adalah ujung saraf sensorik  yang berada di otot, tendon, jaringan penghubung,
telinga bagian dalam yang memberikan tentang informasi pergerakan dan posisi tubuh. Stimulus
dari Proprioceptor berjalan melalui posterior columna spinal cord. Klien yang mengalami
 kerusakan harus memperhatikan/melihat pergerakan tangan dan kaki untuk memastikan
posisinya. Kerusakan/gangguan pada Cerebellum mengakibatkan munculnya gejala Ataxia
yaitu : ketidakmampuan mempertahankan posisi, kurangnya koordinasi otot, tremor, gangguan
keseimbangan.
Pengkajian ini meliputi :
1)      Test pergerakan dan keseimbangan, yaitu :
a)  Gaya berjalan
Minta klien untuk berjalan dalam ruangan. Secara normal pada saat berjalan posisi tangan ke
depan akan berlawanan, berjalan tanpa bantuan dan mampu mempertahankan keseimbangan.
b)   Romberg test
Minta klien untuk berdiri tegak dengan kedua tangan di sisi tubuh, anjurkan pasien membuka
mata dan kemudian menutup mata.
Romberg’s sign : klien tidak mampu mempertahankan cara berdiri karena pasien membuat jarak
pada kaki untuk mempertahankan posisi tubuh.
Klien yang tidak dapat mempertahankan posisi pada saat menutup mata berarti mengalami ataxia
sensory.
Klien yang tidak mampu mempertahankan posisi pada saat membuka dan menutup mata berarti
mengalami ataxia cerebellum.

c)   Berdiri dengan salah satu kaki dengan mata tertutup.

Secara normal seseorang dapat mempertahankan posisi ini selama 5 detik

d)   Heel – toe walking

Minta klien untuk berjalan pada garis lurus.
Secara normal seseorang dapat berjalan dengan heel – to walking pada garis lurus tersebut.
e)   Toe or heal walking
Minta klien untuk berjalan beberapa langkah dengan jinjit atau dengan tumpuan kaki.
Secara normal seseorang dapat melakukan beberapa langkah dengan jinjit atau tumpuan kaki.
  2)  Test pada extremitas atas, yaitu :
a)   Finger – to nose test
Minta klien untuk menaikkan tangan  lurus setinggi bahu, tangan kiri diluruskan dengan posisi
telapak tangan menghadap kea arah wajah  kemudian dengan cepat tangan kanan menunjuk
hidung dengan salah satu jari kanan kemudian menyentuh jari kiri secara bergantian.
Secara normal dapat mengulangi sentuhan dengan rhythmical.
b)   Perubahan posisi tangan supinasi dan pronasi pada lutut.
Minta klien untuk menepuk kedua lututnya dengan telapak tangan dan kemudian dengan
punggung tangannya.
Secara normal seseorang dapat menepuk dengan cepat dengan posisi supinasi dan pronasi
c)   Finger to nose and to the nurse finger.
Minta klien untuk menyentuh hidungnya dan kemudian menyentuh jari perawat, jarak antara
klien dan perawat 45 cm ( 18 inc ).
Secara normal dapat dilakukan dengan cepat.
d)   Fingers to fingers
Minta klien untuk membuat jarak kedua tangan setinggi bahu kemudian dekatkan kedua tangan
sehingga posisi tangan berada di tengah dan posisi lurus, perlahan – lahan anjurkan membuka
lalu menutup mata, kemudian anjurkan membuka dan menutup mata dengan cepat.
e)   Finger to thumb (pada tangan yang sama )
Minta klien untuk menyentuhkan dengan cepat setiap jarinya ke ibu jari .
Secara normal dapat dilakukan dengan cepat.
3)  Test pergerakan pada extremitas bawah.
Pada saat pengkajian ini posisi klien berbaring ( posisi supine ).
Pengkajian yang dilakukan yaitu :
a)   Heel down opposite shin
Minta klien untuk meletakkan salah satu telapak kaki di lutut kaki yang berlawanan dan turunkan
telapak kaki tersebut , ulangi pada kaki sebelah. Untuk test ini klien juga dapat dalam posisi
duduk.
b)    Toe or Ball of foot to the nurse finger
Minta klien untuk menyentuh jari perawat dengan jari – jari  

6.      Aktivitas Reflek

a.      Reflek normal

No. REFLEX TEKNIK PENGKAJIAN RESPON YG

DIHARAPKAN
Reflek Tendon

1) Reflek Bisep suatu pukulan pada diatas ibu jari Fleksi siku
pemeriksa yang ditempatkan di
atas urat daging bisep
2) Reflek Styloid pada tulang radius ditepuk Fleksi siku, jari dan
Brachioradialis disaat lengan bawah dalam tangan dengan lengan
keadaan semifleksi dan bawah supinasi
semipronasi
3) Reflek Trisep Pukulan pada tendon tricep tepat Ekstensi siku
diatas olecranon
4). Reflek Patella (lutut Pukulan tepat di atas urat daging Kaki membuka
menghentak) patella.
5). Reflek Achilles Pukulan tepat di atas urat daging plantar kaki fleksi
(mata kaki archilles.
menghentak)
Reflek Superfisial
1). Reflek Corneal Sentuhan Cahaya di simpangan kelopak mata menutup
corneoscleral
2). Reflek Palatal dan Sentuhan Cahaya yang lembut di langit-langit mulut
pharyngeal palatum dan pharynx mengangkat/meninggi
3). Reflek Abdominal Memukul kulit pada bagian atas, Kontraksi dinding
pertengahan dan bawag abdomen abdomen kearah
menuju ke arah umbilicus stimulur
4). Reflek Kremasterik kulit yang di pukul dari bagian kantong scrotum dan
pertengahan lalu ke atas, testis mengangkat
 5). Reflek Anus Pukul daerah perineal Spinter anus eksternal
berkontraksi
6). Reflek plantar Pukul tapak kaki Fleksi ujung kaki
(normal)
7). Reflek plantar Pukul tapak kaki Dorfleksi ujung kaki
(abnormal; tanda dan seperti
babinski’s ) menghembus ujung
kaki lain

b.      Reflek tidak normal

1)      Reflek Babinski’s
Reflek ini sebagai indikasi penyakit SSP, yang mempengaruhi kostikospinal. Bila bagian lateral
telapak di kaki digores maka terjadi kontraksi jari kaki dan menarik bersama-sama. Jari-jari kaki
menyebar dan menjauh.
2)      Reflek dagu
Kontraksi dagu dan menutupnya mulut sebagai akibat ketukan pada dagu ke arah bawah. Reflek
ini sering terjadi pada penyakit sclerosis pada columna lateral atau tulang belakang. Sering
disebut juga dengan reflek mandibular.
3)      Reflek Palm-Chin (Palmomental reflek)
Dihasilkan oleh vigoroud, iritasi yang cepat pada permukaan tangan di ibu jari sehingga
menyebabkan otot-otot dagu terdorong ke atas dengan sisi yang sama.
4)      Klonus
Gerakan berulang-ulang; ditimbulkan dengan reflek regangan dan termasuk lesi dari traktus
kortikospinal.
5)      Reflek moncong/mulut monyong
Suatu pukulan di tengah pada bagian atas bawah mulut yang mengakibatkan pengerutan bibir
6)      Reflek memegang
Pukulang pada samping wajah yg mengakibatkan mulut membuka dan kepala membelok pada
arah yang distimulus.
7)      Reflek menghisap
Sentuhan pada bibir dengan benda tumpul menghasilkan regakan pada lidah, bibir dan dagu
8)      Reflek Glabella
Pukulan pada dahi diantara alis mata menghasilkan gerakan menutup pada kelopak mata
9)      Reflek Menggenggam
Menempatkan objek pada telapak tangan menyebabkan jari mengeriting disekitar objek.
10)  Reflek mengunyah
Menempatkan mata lidah/ujung lidah diantara gigi menyebabkan dagu tertutup rapat.
c.       Penilaian Aktivitas Reflek
Respon reflek sering dikelaskan dengan nilai antara 0 s/d 4 +
  4 + : hiperaktif dengan klonus terus menerus
  3 + : hiperaktif
  2 + : normal
  1 + : hipoaktif
  0 : tidak ada reflek
7.      Sistem Saraf Autonom
Manifestasi klinik dari gangguan sistem saraf otonom dapat terjadi pada beberapa sistem
tubuh (akibat gangguan neurologis dan non neurologik).Gangguan neurologik dapat
memperlhatkan manifestasi klinik meliputi : gangguan pola nafas, gangguan regulasi suhu tubuh
(hipotermia dan hipertermia), nadi tidak normal, respon pilomotor perubahan pupil, kulit dan
vasomotor, serta gangguan digestif.. Kaji juga tentang adanya poliuria dan motilitas abnormal
pada saluran cerna, pengkajian abdomen dapat ditemukan adanya distensi bowel atau
bladder.Perhatikan juga adanya perubahan rasa haus, energi, libido, berat badan dan rasa lapar.
Kaji kulit, membran mukosa, rambut dan kuku pada perubahan tropis. Perubahan ini dapat
terjadi pada penyakit yang disebabkan oleh kehilangan inervasi (suplai saraf otonom). Perubahan
tropis ini ditandai oleh : perubahn daerah yang berkeringat, suhu meningkat (seperti sianosis,
wajah memerah, eritema), kuku bisa menjadi mudah patah, tipis, bengkok dan mudah rusak, kulit
bisa menjadi ulserasi, tipis, atrophy, pigmentasi, berminyak, berkalus, bersisik, tebal, mengkilap
dan kering. Rambut yang berminyak, mudah patah, atau kering dan pertumbuhan rambut yang
abnormal. Kerusakan kulit pada daerah yang tertekan.
8.      Pengkajian fungsional
Pengkajian fungsional dilaksanakan bersamaan pengkajian neurologi dikaitan dengan
kemampuan klien melakukan aktivitas sehari-hari. Keterbatasan klien dan bagaimana klien
mengatasinya harus dicatat. Ditanyakan juga pada keluarga dan klien tentang perubahan-
 perubahan yang telah dibuat untuk membantu kekurangan-kekurangan yang terjadi pada klien.
Pendokumentasian tidak hanya pada ketidakmampuan klien tapi juga caa mengatasinya.
9.      Aplikasi klinik
Pengkajian pokok untuk diagnostik dan triase klien dengan kemungkinan penurunan
neurologis meliputi riwayat, pemeriksaan fisik yang singkat, dan pemeriksaan neurologik.
Pemeriksaan neurologik popok meliputi tingkat kesadaran dengan menggunakan GCS, respon
pupil, keabnormalan sensorik dan motorik pada ekstremitas, fungsi batang otak melalui
pengkajian reflek batuk, reflek muntah, reflek kornea. Perawat bertanggung jawab terhadap
monitor perkembangan klien dan melaporkan perubahan yang tidak diharapkan.

10.  Prosedur Diagnostik

a.      Tes diagnostik struktur noninvasive
1) X-Ray kepala dan spinal

Human Skull X-Ray

Sumber : http--www_fotosearch_com

X-Ray kepala dapat menunjukkan ukuran dan bentuk tulang tengkorak, pemisahan sutura pada
bayi, fraktur atau defek pada tulang tengkorak, erosi dan pengapuran.. X-ray spinal dapat
menunjukkan fraktur, dislokasi, kompresi, erosi, penyempitan kanal spinal cord, malformasi
kongenital, neoplasma dan proses degeneratif.

2)      Computed Tomography Scanning

 Sumber : www.lc-radiology.com
Computed Tomography Scanning, yang juga disebut CT scan, CAT scan atau “Computerized
Axial Tomography” adalah alat yang digunakan dalam pemeriksaan diagnostic yang dapat
memberikan gambaran struktur tubuh bagian dalam dengan menggunakan x-ray.
Tujuan :
Indikasi umum penggunaan CT scan :
         Pemeriksaan sinus
CT scan dapat menunjukkan detail sinusitis, fraktur tulang dan adanya tumor pada tulang.
         Pemeriksaan otak
CT scan dapat mendeteksi hematoma, tumor, stroke, aneurisma, dan jaringan otak yang
mengalami proses degeneratif atau infeksi. Pengenalan terhadap CT scan, terutama spiral CT,
dapat menolong mengurangi kebutuhan untuk melakukan prosedur invasif seperti Cerebral
Angiography.