Anda di halaman 1dari 1

FORM.

CHEK LIST SUPERVISI SURVEILANS PPI KEPALA RUANG

Tanggal :

No Uraian Ada Tidak Keterangan


1 Nama pasien
2 Umur
3 Nomor Rekam Medis
4 Nama Ruangan
5 Asal Unit
6 Diagnosa masuk RS
7 Tanggal pengisian
8 Pemakaian alat
9 Operasi atau tidak
10 Infeksi yang terjadi
11 Tanggal Infeksi
12 Hasil kultur
Petugas Supervisi

Kepala Ruang Flamboyan C

Trie Sugiarti,S ST

Anda mungkin juga menyukai