LAPORAN PENDAHULUAN

DENGUE HAEMORHAGIC FEVER ( DHF )

A.       Pengertian

Demam dengue/DHF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue

haemoragic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus
dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi
yang disertai lekopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diastesis
haemoragic (Suhendro, dkk, 2007 : 1709).

Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah infeksi akut yang disebabkan

oleh arbovirus (arthropodbom virus) dan ditularkan melalui gigitan nyamuk
Aedes (Aedes albopictus dan Aedes aegypti) (ngastiyah, 2005 : 368)

Demam berdarah dengue adalah penyakit demam akut yang disebabkan

oleh 4 tipe serotipe virus dengue dan ditandai dengan 4 gejala klinis utama
yaitu demam yang tinggi, manisfestasi perdarahan, hepatomegali dan
tanda-tanda kegagalan sirkulasi sampai timbulnya rejatan (sindrom rejatan
dengue) sebagai akibat dari kebocoran plasma yang dapat menyebabkan
kematian (Abdul Rohim, dkk, 2002 : 45).

Dengue Haemoragic Fever (DHF) adalah penyakit demam akut yang

disertai dengan adanya manifestasi perdarahan, yang bertendensi
mengakibatkan renjatan yang dapat menyebabkan kematian (Arief
Mansjoer & Suprohaita; 2000; 419).

B.     Etiologi

1.    Virus dengue

Deman dengue dan demamm berdarah dengue disebabkan oleh

virus dengue, yang termasuk dalam genus flavivirus, keluarga
flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 mm
terdiri dari asam aribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4
x 106. Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-
4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue dan demam
berdarah dengue. Keempat serotipe ditemukan di Indonesia dengan
DEN-3 merupakan serotip terbanyak (Suhendro, 2007 : 1709).

Virus Dengue merupakan keluarga flaviviridae dengan empat

serotip (DEN 1, 2, 3, 4). Terdiri dari genom RNA stranded yang
dikelilingi oleh nukleokapsid. Virus Dengue memerlukan asam nukleat
 untuk bereplikasi, sehingga mengganggu sintesis protein sel pejamu.
Kapasitas virus untuk mengakibatkan penyakit pada pejamu disebut
virulensi. Virulensi virus berperan melalui kemampuan virus untuk :

a.     Menginfeksi lebih banyak sel,

b.    Membentuk virus progenik,

c.     Menyebabkan reaksi inflamasi hebat,

d.    Menghindari respon imun mekanisme efektor

2.    Vektor

Virus dengue serotipe 1, 2, 3, dan 4 yang ditularkan melalui vektor

yaitu nyamuk aedes aegypti, nyamuk aedes albopictus, aedes
polynesiensis dan beberapa spesies lain merupakan vektor yang
kurang berperan berperan.infeksi dengan salah satu serotipe akan
menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe bersangkutan
tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe jenis yang lainnya
(Arief Mansjoer &Suprohaita; 2000; 420).

Nyamuk Aedes Aegypti maupun Aedes Albopictus merupakan

vektor penularan virus dengue dari penderita kepada orang lainnya
melalui gigitannya nyamuk Aedes Aegyeti merupakan vektor penting
di daerah perkotaan (Viban) sedangkan di daerah pedesaan (rural)
kedua nyamuk tersebut berperan dalam penularan. Nyamuk Aedes
berkembang biak pada genangan Air bersih yang terdapat bejana –
bejana yang terdapat di dalam rumah (Aedes Aegypti) maupun yang
terdapat di luar rumah di lubang – lubang pohon di dalam potongan
bambu, dilipatan daun dan genangan air bersih alami lainnya ( Aedes
Albopictus). Nyamuk betina lebih menyukai menghisap darah
korbannya pada siang hari terutama pada waktu pagi hari dan senja
hari. (Soedarto, 1990 ; 37).

3.    Host

Jika seseorang mendapat infeksi dengue untuk pertama kalinya

maka ia akan mendapatkan imunisasi yang spesifik tetapi tidak
sempurna, sehingga ia masih mungkin untuk terinfeksi virus dengue
yang sama tipenya maupun virus dengue tipe lainnya. Dengue
Haemoragic Fever (DHF) akan terjadi jika seseorang yang pernah
mendapatkan infeksi virus dengue tipe tertentu mendapatkan infeksi
ulangan untuk kedua kalinya atau lebih dengan pula terjadi pada bayi
 yang mendapat infeksi virus dengue huntuk pertama kalinya jika ia
telah mendapat imunitas terhadap dengue dari ibunya melalui
plasenta. (Soedarto, 1990 ; 38).

C.     Klasifikasi DHF

WHO, 1986 mengklasifikasikan DHF menurut derajat penyakitnya menjadi

4 golongan, yaitu :
1.      Derajat I
Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan. Panas 2-7
hari, Uji tourniquet positif, trombositipenia, dan hemokonsentrasi.
2.      Derajat II
Sama dengan derajat I, ditambah dengan gejala-gejala perdarahan spontan
seperti petekie, ekimosis, hematemesis, melena, perdarahan gusi.
3.      Derajat III
Ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan
cepat ( >120x/mnt ) tekanan nadi sempit (  120 mmHg ), tekanan darah
menurun, ( 120/80  120/100  120/110  90/70  80/70  80/0  0/0 )
4.      Derajat IV
Nadi tidak teaba, tekanan darah tidak teatur ( denyut jantung  140x/mnt )
anggota gerak teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak biru.

Secara Minis
1.      Kasus DBD
-      Demam akut 2-7 hari, bersifat bifasik.
-      Manifestasi perdarahan yang biasanya berupa
·         uji tourniquet positif
·         petekia, ekimosis, atau purpura
·         Perdarahan mukosa, saluran cerna, dan tempat bekas suntikan
·         Hematemesis atau melena
-      Trombositopenia < 100.00/pl
-      Kebocoran plasma yang ditandai dengan
-      Peningkatan nilai hematrokrit >_ 20 % dari nilai baku sesuai umur dan jenis
kelamin.
-      Penurunan nilai hematokrit >_ 20 % setelah pemberian cairan yang adekuat
Nilai Ht normal diasumsikan sesuai nilai setelah pemberian cairan.
-      Efusi pleura, asites, hipoproteinemi

2.      DSS ( Dengue Syok Sindrom )

Definisi kasus DBD ditambah gangguan sirkulasi yang ditandai dengan :
-      Nadi cepat, lemah, tekanan nadi < 20 mmHg, perfusi perifer menurun
-      Hipotensi, kulit dingin-lembab, dan anak tampak gelisah.

D.    Tanda Dan Gejala

1.      Demam : demam tinggi timbul mendadak, terus menerus, berlangsung dua
sampai tujuh hari turun secara cepat menuju suhu normal atau lebih
rendah. Bersamaan dengan berlangsung demam, gejala – gejala klinik yang
tidak spesifik misalnya anoreksia. Nyeri punggung , nyeri tulang dan
persediaan, nyeri kepala dan rasa lemah dapat menyetainya.
2.      Perdarahan : perdarahan disini terjadi akibat berkurangnya trombosit
(trombositopeni) serta gangguan fungsi dari trombosit sendiri akibat
metamorfosis trombosit. Perdarahan dapat terjadi di semua organ yang
berupa:
·         Uji torniquet positif
·         Ptekie, purpura, echymosis dan perdarahan konjungtiva
·         Epistaksis dan perdarahan gusi
·         Hematemesis, melena
·         Hematuri
3.      Hepatomegali :
·         Biasanya dijumpai pada awal penyakit
·         Pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit
·         Nyeri tekan pada daerah ulu hati
·         Tanpa diikuti dengan ikterus
·         Pembesaran ini diduga berkaitan dengan strain serotipe virus dengue
4.      Syok : Yang dikenal dengan DSS , disebabkan oleh karena : Perdarahan
dan kebocoran plasma didaerah intravaskuler melalui kapiler yang rusak.
Sedangkan tanda-tanda syok adalah:
·         Kulit dingin, lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki
·         Gelisah dan Sianosis disekitar mulut
·         Nadi cepat, lemah , kecil sampai tidak teraba
·         Tekanan darah menurun (tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau
kurang dari 80 mmHg)
·         Tekanan nadi menurun (sampai 20mmHg atau kurang)
5.      Trombositopeni: Jumlah trombosit dibawah 150.000 /mm3 yang biasanya
terjadi pada hari ke tiga sampai ke tujuh.
6.      Hemokonsentrasi : Meningkatnya nilai hematokrit merupakan indikator
kemungkinan terjadinya syok.
7.      Gejala-gejala lain :
·         Anoreksi , mual muntah, sakit perut, diare atau konstipasi serta kejang.
·         Penurunan kesadaran

E.     Pemeriksaan Dan Dignosis

1)      Uji Torniquet

Tes tourniquet (Rumpel-Lende)/ tes kerapuhan kapiler merupakan metode
diagnostik klinis untuk menentukan kecenderungan perdarahan pada
pasien. Penilaian kerapuhan dinding kapiler digunakan untuk
mengidentifikasi trombositopinia. Metode ini merupakan syarat diagnosis
DBD menurut WHO. Langkah tes torniquet :
a.       Pra Analitik
·      Persiapan pasien : tidak memerlukan persiapan khusus
·      Prinsip : Membuat kapiler anoksia dengan membendung daerah vena.
Dengan terjadinya anoksia dan penambahan tekanan internal akan terlihat
kemampuan kapiler bertahan. Jika ketahanan kapiler turun akan timbul
petechie dikulit
·      Alat bahan : tensimeter, stetoskop, timer, spidol
b.      Analitik
·      Pasang manset tensimeter pada lengan atas. Tentukan tekanan sistolik (TS)
dan tekanan diastolik (TD)
·      Buat lingkaran pada volar lengan bawah dengan radius 3cm,
·      Pasang lagi tensimeter dan buatlah tekanan sebesar ½ x (TS+TD),
pertahankan tekanan ini selama 5 menit.
·      Longgarkan manset lalu perhatikan ada tidaknya petechie dalam lingkaran
yang dibuat
c.       Post Analitik
·      < 10 : normal/negatif
·      10-20 : dubia (ragu-ragu)
·      >20 : abnormal (positif)

2)      Labolatorium
-          Hb dan PCV meningkat (  20% )
-          Leukopeni ( mungkin normal atau lekositosis )
-          Serologi ( Uji H ): respon antibody sekunder
-          Pada renjatan yang berat, periksa : Hb, PCV berulang kali ( setiap jam atau
4-6 jam apabila sudah menunjukkan tanda perbaikan ), Faal hemostasis,
FDP, EKG, Foto dada, BUN, creatinin serum.
-          Hemokonsentrasi yaitu terjadi peningkatan nilai hematokrit > 20 %.
Meningginya hematokrit sangat berhubungan dengan beratnya renjatan.
Hemokonsentrasi selalu mendahului perubahan tekanan darah dan nadi,
 oleh kerena itu pemeriksan hematokrit secara berkala dapat menentukan
sat yang tepat penghentian pemberian cairan atau darah.
-          Trombositopenia, akan terjadi penurunan trombosit sampai dibawah
100.000 mm3
-          Sediaan hapusan darah tepi, terdapat fragmentosit, yang menandakan
terjadinya hemolisis
-          Sumsum tulang, terdapatnya hipoplasi sistem eritropoetik disertai
hiperplasi sistem RE dan terdapatnya makrofag dengan fagositosis dari
bermacam jenis sel
-          Elektrolit, : hiponatremi (135 mEq/l). terjadi hiponatremi karena adanya
kebocoran plasma,anoreksia, keluarnya keringat, muntah dan intake yang
kurang
-          Hiperkalemi , asidosis metabolic
-          Tekanan onkotik koloid menurun, protein plasma menurun, Serum
transaminasi meningkat.

F.     Penatalaksanaan

1)      Indikasi rawat tinggal

-          Panas 1-2 hari disertai dehidrasi ( karena panas, muntah, masukan
kurang ) atau kejang-kejang.
-          Panas 3-5 hari disertai nyeri perut, pembesaran hati, uji tourniquet positif /
negatif, kesan sakit keras ( tidak mau bermain ), Hb dan PCV meningkat.
-          Panas disertai perdarahan
-          Panas disertai renjatan.

2)      Fase Demam

Hiperpireksia dapat diberikan kompres es dikepala, ketiak, inguinal. Bila
cairan oral tidak dapat diberikan karena tidak mau minum, muntah atau
nyeri perut yang berlebihan, maka cairan intravena rumatan perlu
diberikan. Antipiretik kadang-kadang diperlukan, namun antipiretik tidak
dapat mengurangi lama demam pada DBD.
3)      Penggantian Volume Plasma
Dasar patogenesis DBD adalah perembesan plasma, yang terjadi pada fase
penurunan suhu (fase a-febris, fase krisis, fase syok) maka dasar
pengobatannya adalah penggantian volume plasma yang hilang.
Penggantian volume cairan harus adekuat, seminimal mungkin mencukupi
kebocoran plasma. Secara umum volume yang dibutuhkan adalah jumlah
cairan rumatan ditambah 5-8%.
Cairan intravena diperlukan, apabila (1) Anak terus menerus muntah, tidak
mau minum, demam tinggi sehingga tidak rnungkin diberikan minum per
oral, ditakutkan terjadinya dehidrasi sehingga mempercepat terjadinya
syok. (2) Nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala.
Jumlah cairan yang diberikan tergantung dari derajat dehidrasi dan
kehilangan elektrolit, dianjurkan cairan glukosa 5% di dalam larutan NaCl
0,45%. Bila terdapat asidosis, diberikan natrium bikarbonat 7,46% 1-2
ml/kgBB intravena bolus perlahan-lahan. Apabila terdapat hemokonsentrasi
20% atau lebih maka komposisi jenis cairan yang diberikan harus sama
dengan plasma. Volume dankomposisi cairan yang diperlukan sesuai cairan
untuk dehidrasi pada diare ringan sampai sedang, yaitu cairan rumatan +
defisit 6% (5 sampai 8%), seperti tertera pada tabel dibawah ini :

Kebutuhan cairan pada dehidrasi sedang (defisit cairan 5 – 8 %)

Berat Badan waktu masuk Jumlah cairan ml/kg berat
RS ( kg ) badan per hari
<7 220
7 - 11 165
12-18 132
>18 88

Kebutuhan cairan Rumatan

Berat Badan ( kg ) Jumlah cairan ml
10 100 per kg BB
10 - 20 1000 + 50 x kg (diatas 10 kg)
>20 1500 + 20 x kg (diatas 20 kg)
 Jenis Cairan (rekomendasi WHO)
a.       Kristaloid
·         Larutan ringer laktat (RL)
·         Larutan ringer asetat (RA)
·         Larutan garam faali (GF)
·         Dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat (D5/RL)
·         Dekstrosa 5% dalam larutan ringer asetat (D5/RA)
·         Dekstrosa 5% dalam 1/2 larutan garam faali (D5/1/2LGF)
·         (Catatan:Untuk resusitasi syok dipergunakan larutan RL atau RA tidak
boleh larutan yang mengandung dekstran)
b.      Koloid
·         Dkstran 40
·         Plasma
·         Albumin

4)      Syok Sindrom Dengue

a.       Penggantian volume segera
·         Pengobatan awal cairan intravena larutan ringer laktat > 20 ml/kg BB.
Tetesan diberikan secepat mungkin maksimal 30 menit. Pada anak dengan
berat badan lebih, diberi cairan sesuai berat BB ideal danumur 10 mm/kg
BB/jam.
·         Bila tidak ada perbaikan pemberian cairan kristoloid ditambah cairan
koloid. Apabila syok belum dapat teratasi setelah 60 menit beri cairan
kristaloid dengan tetesan 10 ml/kg BB/jam.
·         Bila tidak ada perbaikan stop pemberian kristaloid danberi cairan koloid
(dekstran 40 atau plasma) 10 ml/kg BB/jam. Pada umumnya pemberian
koloid tidak melebihi 30 ml/kg BB. Maksimal pemberian koloid 1500
ml/hari, sebaiknya tidak diberikan pada saat perdarahan.
·         Setelah pemberian cairan resusitasi kristaloid dan koloid syok masih
menetap sedangkan kadar hematokrit turun, diduga sudah terjadi
perdarahan; maka dianjurkan pemberian transfusi darah segar.
·         Apabila kadar hematokrit tetap > tinggi, maka berikan darah dalam
volume kecil (10 ml/kg BB/jam) dapat diulang sampai 30 ml/kgBB/ 24 jam.
·         Setelah keadaan klinis membaik, tetesan infus dikurangi bertahap sesuai
keadaan klinis dankadar hematokrit.
Pemeriksaan Hematokrit untuk Memantau Penggantian Volume Plasma
Pemberian cairan harus tetap diberikan walaupun tanda vital telah
membaik dankadar hematokrit turun. Tetesan cairan segera diturunkan
menjadi 10 ml/kg BB/jam dankemudian disesuaikan tergantung dari
kehilangan plasma yang terjadi selama 24-48 jam.

b.    Koreksi Gangguan Metabolik dan Elektrolit

Hiponatremia danasidosis metabolik sering menyertai pasien DBD/SSD,
maka analisis gas darah dankadar elektrolit harus selalu diperiksa pada
DBD berat.

    KONSEP TEORI ASUHAN KEPERAWATAN

A.       Pengkajian

1.      Identitas

·      Umur: DHF merupakan penyakit tropik yang sering menyebabkan

kematian pada anak dan remaja.
·      Jenis kelamin: secara keseluruhan tidak terdapat perbedaan pada penderita
DHF. Tetapi kematian lebih sering ditemukan pada anak perempuan
daripada anak laki-laki.
·      Tempat tinggal: penyakit ini semula hanya ditemukan di beberapa kota
besar saja, kemudian menyebar kehampir seluruh kota besar di Indonesia,
bahkan sampai di pedesaan dengan jumlah penduduk yang padat dan dalam
waktu relatif singkat. biasanya nyamuk pembawa vector banyak ditemukan
pada daerah yang banyak genangan air atau didaerah yang lembab.

2.      Keluhan Utama

 Biasanya pasien datang dengan keluhan demam tinggi mendadak dan
terus menerus selama 2-7 hari, terdapat petechie pada seluruh kulit,
perdarahan gusi, neyri epigastrium, epistaksis, nyeri pada sendi-
sendi, sakit kepala, lemah, nyeri ulu hati, mual dan nafsu makan
menurun

3.      Riwayat penyakit sekarang

Riwayat kesehatan menunjukkan adanya sakit kepala, nyeri otot,

pegal seluruh tubuh, sakit pada waktu menelan, lemah, panas, mual,
dan nafsu makan menurun.

4.      Riwayat penyakit terdahulu

Ada kemungkinan anak yang telah terinfeksi penyakit DHf bisa

terulang terjangkit DHF lagi, tetapi penyakit ini tak ada hubungan
dengan penyakit yang perna diderita dahulu

5.      Riwayat penyakit keluarga

Riwayat adanya penyakit DHF pada anggota keluarga yang lain

sangat menentukan, Penyakit DHF dibawah oleh nyamuk jadi bila
terdapat anggota keluarga yang menderita penyakit ini dalam satu
rumah besar kemungkinan tertular karena penyakit ini ditularkan
lewat gigitan nyamuk.

6.      Riwayat Kesehatan Lingkungan

7.      Daerah atau tempat yang sering dijadikan tempat tinggal nyamuk
ini adalah lingkungan yang kurang pencahayaan dan sinar matahari,
banyak genangan air, vas bunga yang jarang diganti airnya, kaleng
bekas tempat penampungan air, botol dan ban bekas. Tempat –tempat
seperti ini biasanya banyak dibuat sarang nyamuk Janis ini. Perlu
ditanyakan pula apakah didaerah itu ada riwayat wabah DHF karena
inipun juga dapat terulang kapan-kapan

8.      Riwayat Tumbuh Kembang

9.      Pengkajian Per Sistem

a.      Sistem Pernapasan

 Sesak, perdarahan melalui hidung, pernapasan dangkal, epistaksis,
pergerakan dada simetris, perkusi sonor, pada auskultasi terdengar ronchi,
krakles.
b.     Sistem Persyarafan
Pada grade III pasien gelisah dan terjadi penurunan kesadaran serta pada
grade IV dapat trjadi DSS
c.      Sistem Cardiovaskuler
Pada grde I dapat terjadi hemokonsentrasi, uji tourniquet positif,
trombositipeni, pada grade III dapat terjadi kegagalan sirkulasi, nadi cepat,
lemah, hipotensi, cyanosis sekitar mulut, hidung dan jari-jari, pada grade IV
nadi tidak teraba dan tekanan darah tak dapat diukur.
d.     Sistem Pencernaan
Selaput mukosa kering, kesulitan menelan, nyeri tekan pada epigastrik,
pembesarn limpa, pembesaran hati, abdomen teregang, penurunan nafsu
makan, mual, muntah, nyeri saat menelan, dapat hematemesis, melena.
e.      Sistem perkemihan
Produksi urine menurun, kadang kurang dari 30 cc/jam, akan
mengungkapkan nyeri sat kencing, kencing berwarna merah.
f.       Sistem Integumen.
Terjadi peningkatan suhu tubuh, kulit kering, pada grade I terdapat positif
pada uji tourniquet, terjadi pethike, pada grade III dapat terjadi perdarahan
spontan pada ku
B.     Diagnosa Dan Intervensi
Diagnosa
N Tujuan dan Kriteria
Keperawatan Intervensi
o Hasil
1 Defisit Volume NOC: NIC : Fluid management
Cairan v  Fluid balance ·         Timbang popok/pembalut
Definisi : Penurunan v  Hydration jika diperlukan
cairan intravaskuler, v  Nutritional Status ·:         Pertahankan catatan
interstisial, dan/atau Food and Fluid intake dan output yang
intrasellular. Ini Intake akurat
mengarah ke Kriteria Hasil : ·         Monitor status hidrasi
dehidrasi, kehilangan v  Mempertahankan ( kelembaban membran
cairan dengan urine output sesuai mukosa, nadi adekuat,
pengeluaran sodium dengan usia dan BB, tekanan darah ortostatik ),
BJ urine normal, HT jika diperlukan
Batasan Karakteristik : normal
·         Monitor hasil lAb yang
-    Kelemahan v  Tekanan darah, nadi, sesuai dengan retensi
-    Haus suhu tubuh dalam cairan (BUN , Hmt ,
-    Penurunan turgor batas normal osmolalitas urin )
kulit/lidah v  Tidak ada tanda tanda ·         Monitor vital sign
-    Membran dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit ·        
baik, Monitor masukan
mukosa/kulit kering
membran mukosa makanan / cairan dan
-    Peningkatan denyut
nadi, penurunan lembab, tidak ada hitung intake kalori harian
tekanan darah, rasa haus yang·         Kolaborasi pemberian
berlebihan cairan IV
penurunan
volume/tekanan nadi ·         Monitor status nutrisi
-    Pengisian vena ·         Berikan cairan
menurun ·         Berikan diuretik sesuai
-    Perubahan status interuksi
mental ·         Berikan cairan IV pada
-    Konsentrasi urine suhu ruangan
meningkat ·         Dorong masukan oral
-    Temperatur tubuh ·         Berikan penggantian
meningkat nesogatrik sesuai output
-    Hematokrit meninggi ·         Dorong keluarga untuk
-    Kehilangan berat membantu pasien makan
badan seketika ·         Tawarkan snack ( jus
(kecuali pada third buah, buah segar )
spacing) ·         Kolaborasi dokter jika
Faktor-faktor yang tanda cairan berlebih
berhubungan: muncul meburuk
-    Kehilangan volume
·         Atur kemungkinan
cairan secara aktif
tranfusi
-    Kegagalan mekanisme
pengaturan
·         Persiapan untuk tranfusi
2 Kelebihan Volume NOC : NIC : Fluid management
Cairan v  Electrolit and acid ·         Timbang popok/pembalut
Definisi : Retensi base balance jika diperlukan
cairan isotomik v  Fluid balance ·         Pertahankan catatan
meningkat v  Hydration intake dan output yang
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil: akurat
        Berat badan v  Terbebas dari edema, ·         Pasang urin kateter jika
meningkat pada waktu efusi, anaskara diperlukan
yang singkat v  Bunyi nafas bersih, ·         Monitor hasil lAb yang
        Asupan berlebihan tidak ada sesuai dengan retensi
dibanding output dyspneu/ortopneu cairan (BUN , Hmt ,
        Tekanan darah v  Terbebas dari distensi osmolalitas urin )
berubah, tekanan vena jugularis, reflek
·         Monitor status
arteri pulmonalis hepatojugular (+)
hemodinamik termasuk
berubah, peningkatanv  Memelihara tekanan
CVP, MAP, PAP, dan PCWP
CVP vena sentral, tekanan
        Distensi vena kapiler paru, output
·         Monitor vital sign
jugularis jantung dan vital sign·         Monitor indikasi retensi /
        Perubahan pada pola dalam batas normal kelebihan cairan (cracles,
nafas, dyspnoe/sesak v  Terbebas dari CVP , edema, distensi vena
nafas, orthopnoe, kelelahan, kecemasan leher, asites)
suara nafas abnormal atau kebingungan ·         Kaji lokasi dan luas edema
(Rales atau crakles), v  Menjelaskanindikator ·         Monitor masukan
kongestikemacetan kelebihan cairan makanan / cairan dan
paru, pleural effusion hitung intake kalori harian
        Hb dan hematokrit ·         Monitor status nutrisi
menurun, perubahan ·         Berikan diuretik sesuai
elektrolit, khususnya interuksi
perubahan berat jenis ·         Batasi masukan cairan
        Suara jantung SIII pada keadaan hiponatrermi
        Reflek hepatojugular dilusi dengan serum Na <
positif 130 mEq/l
        Oliguria, azotemia ·         Kolaborasi dokter jika
        Perubahan status tanda cairan berlebih
mental, kegelisahan, muncul memburuk
kecemasan
Fluid Monitoring
Faktor-faktor yang ·         Tentukan riwayat jumlah
berhubungan : dan tipe intake cairan dan
        Mekanisme eliminaSi
pengaturan melemah ·         Tentukan kemungkinan
        Asupan cairan
faktor resiko dari ketidak
berlebihan seimbangan cairan
        Asupan natrium (Hipertermia, terapi
berlebihan diuretik, kelainan renal,
gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
·         Monitor berat badan
 ·         Monitor serum dan
elektrolit urine
·         Monitor serum dan
osmilalitas urine
·         Monitor BP, HR, dan RR
·         Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan
irama jantung
·         Monitor parameter
hemodinamik infasif
·         Catat secara akutar intake
dan output
·         Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
·         Monitor tanda dan gejala
dari odema
·         Beri obat yang dapat
meningkatkan output urin

3 Nyeri NOC : NIC : Pain Management

Definisi : v  Pain Level, §  Lakukan pengkajian nyeri
Sensori yang tidak v  Pain control, secara komprehensif
menyenangkan dan v  Comfort level termasuk lokasi,
pengalaman emosional Kriteria Hasil : karakteristik, durasi,
yang muncul secara v  Mampu mengontrol frekuensi, kualitas dan
aktual atau potensial nyeri (tahu penyebab faktor presipitasi
kerusakan jaringan nyeri, mampu§  Observasi reaksi nonverbal
atau menggambarkan menggunakan tehnik dari ketidaknyamanan
adanya kerusakan nonfarmakologi §  Gunakan teknik komunikasi
(Asosiasi Studi Nyeri untuk mengurangi terapeutik untuk
Internasional): nyeri, mencari mengetahui pengalaman
serangan mendadak bantuan) nyeri pasien
atau pelan v  Melaporkan bahwa §  Kaji kultur yang
intensitasnya dari nyeri berkurang mempengaruhi respon
ringan sampai berat dengan nyeri
yang dapat diantisipasi menggunakan §  Evaluasi pengalaman nyeri
dengan akhir yang manajemen nyeri masa lampau
dapat diprediksi dan v  Mampu §
mengenali   Evaluasi bersama pasien dan
dengan durasi kurang nyeri (skala, tim kesehatan lain tentang
dari 6 bulan. intensitas, frekuensi ketidakefektifan kontrol
dan tanda nyeri) nyeri masa lampau
Batasan karakteristik v :  Menyatakan §  Bantu pasien dan keluarga
rasa
        Laporan secara verbal nyaman setelah nyeri untuk mencari dan
atau non verbal berkurang menemukan dukungan
        Fakta dari observasi v  Tanda vital dalam §  Kontrol lingkungan yang
        Posisi antalgic untuk rentang normal dapat mempengaruhi nyeri
menghindari nyeri seperti suhu ruangan,
        Gerakan melindungi pencahayaan dan
        Tingkah laku berhati- kebisingan
hati §  Kurangi faktor presipitasi
        Muka topeng nyeri
        Gangguan tidur (mata §  Pilih dan lakukan
sayu, tampak capek, penanganan nyeri
sulit atau gerakan (farmakologi, non
kacau, menyeringai) farmakologi dan inter
        Terfokus pada diri
personal)
sendiri §  Kaji tipe dan sumber nyeri
        Fokus menyempit
untuk menentukan
(penurunan persepsi intervensi
waktu, kerusakan §  Ajarkan tentang teknik non
proses berpikir, farmakologi
penurunan interaksi §  Berikan analgetik untuk
dengan orang dan mengurangi nyeri
lingkungan) §  Evaluasi keefektifan kontrol
        Tingkah laku nyeri
distraksi, contoh : §  Tingkatkan istirahat
jalan-jalan, menemui §  Kolaborasikan dengan
orang lain dan/atau dokter jika ada keluhan
aktivitas, aktivitas dan tindakan nyeri tidak
berulang-ulang) berhasil
        Respon autonom §  Monitor penerimaan tentang
(seperti diaphoresis, manajemen nyeri
perubahan tekanan Analgesic
darah, perubahan Administration
nafas, nadi dan dilatasi §  Tentukan lokasi,
pupil) karakteristik, kualitas, dan
        Perubahan autonomic derajat nyeri sebelum
dalam tonus otot pemberian obat
(mungkin dalam §  Cek instruksi dokter tentang
rentang dari lemah ke jenis obat, dosis, dan
kaku) frekuensi
        Tingkah laku §  Cek riwayat alergi
ekspresif (contoh : §  Pilih analgesik yang
gelisah, merintih, diperlukan atau kombinasi
menangis, waspada, dari analgesik ketika
iritabel, nafas pemberian lebih dari satu
panjang/berkeluh §  Tentukan pilihan analgesik
kesah) tergantung tipe dan
        Perubahan dalam beratnya nyeri
nafsu makan dan §  Tentukan analgesik pilihan,
minum rute pemberian, dan dosis
optimal
Faktor yang §  Pilih rute pemberian secara
berhubungan : IV, IM untuk pengobatan
Agen injuri (biologi, nyeri secara teratur
kimia, fisik, psikologis) §  Monitor vital sign sebelum
 dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
§  Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
§  Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)

4 Hipertermia NOC : NIC :Fever treatment

Definisi : suhu tubuh Thermoregulation §  Monitor suhu sesering
naik diatas rentang Kriteria Hasil : mungkin
normal Suhu tubuh dalam §  Monitor IWL
rentang normal §  Monitor warna dan suhu
Batasan Karakteristik: Nadi dan RR dalam kulit
·         kenaikan suhu tubuh rentang normal §  Monitor tekanan darah,
diatas rentang normal Tidak ada perubahan nadi dan RR
·         serangan atau warna kulit dan tidak §  Monitor penurunan tingkat
konvulsi (kejang) ada pusing kesadaran
·         kulit kemerahan §  Monitor WBC, Hb, dan Hct
·         pertambahan RR §  Monitor intake dan output
·         takikardi §  Berikan anti piretik
§  Berikan pengobatan untuk
·         saat disentuh tangan mengatasi penyebab
terasa hangat
demam
§  Selimuti pasien
Faktor faktor yang
§  Lakukan tapid sponge
berhubungan :
§  Kolaborasipemberian cairan
        penyakit/ trauma
intravena
        peningkatan
§  Kompres pasien pada lipat
metabolisme paha dan aksila
        aktivitas yang
§  Tingkatkan sirkulasi udara
berlebih §  Berikan pengobatan untuk
        pengaruh
mencegah terjadinya
medikasi/anastesi menggigil
       
ketidakmampuan/penu Temperature regulation
runan kemampuan §  Monitor suhu minimal tiap 2
untuk berkeringat jam
        terpapar dilingkungan
§  Rencanakan monitoring
panas suhu secara kontinyu
        dehidrasi
§  Monitor TD, nadi, dan RR
        pakaian yang tidak
§  Monitor warna dan suhu
tepat kulit
§  Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
§  Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
§  Selimuti pasien untuk
 mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
§  Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
§  Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan
§  Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan
emergency yang
diperlukan
§  Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
§  Berikan anti piretik jika
perlu

Vital sign Monitoring

§  Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
§  Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
§  Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
§  Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
§  Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
§  Monitor kualitas dari nadi
§  Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
§  Monitor suara paru
§  Monitor pola pernapasan
abnormal
§  Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
§  Monitor sianosis perifer
§  Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
§  Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
5 Ketidakseimbangan NOC : NIC :
nutrisi kurang dari v  Nutritional Status : Nutrition Management
kebutuhan tubuh food and Fluid Intake§  Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi
v  Nutritional Status : §  Kolaborasi dengan ahli gizi
tidak cukup untuk nutrient Intake untuk menentukan jumlah
keperluan v  Weight control kalori dan nutrisi yang
metabolisme tubuh. Kriteria Hasil : dibutuhkan pasien.
v  Adanya peningkatan §  Anjurkan pasien untuk
Batasan karakteristik : berat badan sesuai meningkatkan intake Fe
-    Berat badan 20 % dengan tujuan §  Anjurkan pasien untuk
atau lebih di bawah v  Berat badan ideal meningkatkan protein dan
ideal sesuai dengan tinggi vitamin C
-    Dilaporkan adanya badan §  Berikan substansi gula
intake makanan yang v  §  Yakinkan diet yang dimakan
kurang dari RDA Mampumengidentifik mengandung tinggi serat
(Recomended Daily asi kebutuhan nutrisi untuk mencegah konstipasi
Allowance) v  Tidak ada tanda tanda§  Berikan makanan yang
-    Membran mukosa dan malnutrisi terpilih ( sudah
konjungtiva pucat v  Menunjukkan dikonsultasikan dengan
-    Kelemahan otot yang peningkatan fungsi ahli gizi)
digunakan untuk pengecapan dari §  Ajarkan pasien bagaimana
menelan/mengunyah menelan membuat catatan makanan
-    Luka, inflamasi pada v  Tidak terjadi harian.
rongga mulut penurunan berat §  Monitor jumlah nutrisi dan
-    Mudah merasa badan yang berarti kandungan kalori
kenyang, sesaat §   Berikan informasi tentang
setelah mengunyah kebutuhan nutrisi
makanan §  Kaji kemampuan pasien
-    Dilaporkan atau fakta untuk mendapatkan nutrisi
adanya kekurangan yang dibutuhkan
makanan
-    Dilaporkan adanya Nutrition Monitoring
perubahan sensasi §   BB pasien dalam batas
rasa normal
-    Perasaan §  Monitor adanya penurunan
ketidakmampuan berat badan
untuk mengunyah §  Monitor tipe dan jumlah
makanan aktivitas yang biasa
-    Miskonsepsi dilakukan
-    Kehilangan BB dengan §  Monitor interaksi anak atau
makanan cukup orangtua selama makan
-    Keengganan untuk §  Monitor lingkungan selama
makan makan
-    Kram pada abdomen §   Jadwalkan pengobatan dan
-    Tonus otot jelek tindakan tidak selama jam
-    Nyeri abdominal makan
dengan atau tanpa §   Monitor kulit kering dan

patologi perubahan pigmentasi

 -    Kurang berminat §  Monitor turgor kulit
terhadap makanan §  Monitor kekeringan, rambut
-    Pembuluh darah kusam, dan mudah patah
kapiler mulai rapuh §  Monitor mual dan muntah
-    Diare dan atau §  Monitor kadar albumin, total
steatorrhea protein, Hb, dan kadar Ht
-    Kehilangan rambut §  Monitor makanan kesukaan
yang cukup banyak §  Monitor pertumbuhan dan
(rontok) perkembangan
-    Suara usus hiperaktif §  Monitor pucat, kemerahan,
-    Kurangnya informasi, dan kekeringan jaringan
misinformasi konjungtiva
§  Monitor kalori dan intake
Faktor-faktor yang nuntrisi
berhubungan : §  Catat adanya edema,
Ketidakmampuan hiperemik, hipertonik
pemasukan atau papila lidah dan cavitas
mencerna makanan oral.
atau mengabsorpsi §  Catat jika lidah berwarna
zat-zat gizi magenta, scarlet
berhubungan dengan
faktor biologis,
psikologis atau
ekonomi.
6 Resiko infeksi NOC : NIC :
Definisi : Peningkatanv  Immune Status Infection Control
resiko masuknya v  Knowledge : Infection (Kontrol infeksi)
organisme patogen control ·         Bersihkan lingkungan
v  Risk control setelah dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil : ·         Pertahankan teknik isolasi
        Prosedur Infasif v  Klien bebas dari tanda·         Batasi pengunjung bila
        Ketidakcukupan dan gejala infeksi perlu
pengetahuan untuk v  Mendeskripsikan ·         Instruksikan pada
menghindari paparan proses penularan pengunjung untuk mencuci
patogen penyakit, factor yang tangan saat berkunjung
        Trauma mempengaruhi dan setelah berkunjung
        Kerusakan jaringan penularan serta meninggalkan pasien
dan peningkatan penatalaksanaannya,
·         Gunakan sabun
paparan lingkungan v  Menunjukkan
antimikrobia untuk cuci
        Ruptur membran kemampuan untuk
tangan
amnion mencegah timbulnya
infeksi ·         Cuci tangan setiap
        Agen farmasi
sebelum dan sesudah
(imunosupresan) v  Jumlah leukosit dalam
tindakan kperawtan
        Malnutrisi
batas normal
v  Menunjukkan perilaku ·          Gunakan baju, sarung
        Peningkatan paparan
hidup sehat tangan sebagai alat
lingkungan patogen pelindung
        Imonusupresi
·         Pertahankan lingkungan
        Ketidakadekuatan
aseptik selama
imum buatan
        Tidak adekuat pemasangan alat
pertahanan sekunder ·         Ganti letak IV perifer dan
(penurunan Hb, line central dan dressing
Leukopenia, sesuai dengan petunjuk
penekanan respon umum
inflamasi) ·         Gunakan kateter
        Tidak adekuat intermiten untuk
pertahanan tubuh menurunkan infeksi
primer (kulit tidak kandung kencing
utuh, trauma jaringan, ·         Tingktkan intake nutrisi
penurunan kerja silia, ·         Berikan terapi antibiotik
cairan tubuh statis,
bila perlu
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
Infection Protection
        Penyakit kronik
(proteksi terhadap
infeksi)
·         Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
·         Monitor hitung granulosit,
WBC
·         Monitor kerentanan
terhadap infeksi
·         Batasi pengunjung
·         Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
·         Partahankan teknik
aspesis pada pasien yang
beresiko
·         Pertahankan teknik isolasi
k/p
·         Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
·         Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas,
drainase
·         Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
·         Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
·         Dorong masukan cairan
·         Dorong istirahat
·         Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep
·         Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
 infeksi
·         Ajarkan cara menghindari
infeksi
·         Laporkan kecurigaan
infeksi
·         Laporkan kultur positif

7 Kurang NOC : NIC : Teaching : disease

pengetahuan v  Kowlwdge : disease Process
Definisi : process 1.      Berikan penilaian tentang
Tidak adanya atau v  Kowledge : health tingkat pengetahuan
kurangnya informasi Behavior pasien tentang proses
kognitif sehubungan Kriteria Hasil : penyakit yang spesifik
dengan topic spesifik. v  Pasien dan keluarga 2.      Jelaskan patofisiologi dari
menyatakan penyakit dan bagaimana
Batasan karakteristik : pemahaman tentang hal ini berhubungan
memverbalisasikan penyakit, kondisi, dengan anatomi dan
adanya masalah, prognosis dan fisiologi, dengan cara yang
ketidakakuratan program pengobatan tepat.
mengikuti instruksi, v  Pasien dan keluarga 3.      Gambarkan tanda dan
perilaku tidak sesuai. mampu gejala yang biasa muncul
melaksanakan pada penyakit, dengan cara
Faktor yang prosedur yang yang tepat
berhubungan : dijelaskan secara 4.      Gambarkan proses
keterbatasan kognitif, benar penyakit, dengan cara yang
interpretasi terhadap v  Pasien dan keluarga tepat
informasi yang salah, mampu menjelaskan 5.      Identifikasi kemungkinan
kurangnya keinginan kembali apa yang penyebab, dengna cara
untuk mencari dijelaskan yang tepat
informasi, tidak perawat/tim 6.      Sediakan informasi pada
mengetahui sumber- kesehatan lainnya. pasien tentang kondisi,
sumber informasi. dengan cara yang tepat
7.      Hindari jaminan yang
kosong
8.      Sediakan bagi keluarga
atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
9.      Diskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah komplikasi di
masa yang akan datang
dan atau proses
pengontrolan penyakit
10.  Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
11.  Dukung pasien untuk
 mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
12.  Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
13.  Rujuk pasien pada grup
atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang
tepat
14.  Instruksikan pasien
mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat